ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“M” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG IRNA 3 B
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Tanggal 14 Maret s/d 17 Maret 2022

OLEH:

NAMA : FALQURRIATI AINUN

NPM : 021.02.1150

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN
DIANGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG
IRNA 3B DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA MATARAM”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Falqurriati Ainun
NPM: 021.02.1150

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Mulyadi Fadjar, S.Kep., MMR ) ( Ns. Suriati , S.Kep )

NIDN : NIDN:
BAB II
1. Pengkajian
a. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
b. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
c. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian
obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya
riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian
dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
.
2. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan
peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi
 sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran
koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends,
pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi
toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan
darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi
masif (tekanan darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis,
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik
dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau
berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten
dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
 Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai
muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung
sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh
karena neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda
yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak
pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
7) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang
paling mendasar dan parameter yang paling penting yang
membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons
terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk
disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk
 membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan
keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke
biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.
Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat
penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi
untuk pemantauan pemberian asuhan.
8) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
9) Status Menta
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke
tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
10) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik
jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami
brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan
perbedaan yang tidak begitu nyata.
11) Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi
yang memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah
hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus
temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif,
yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa
tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis
inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien
dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan
 oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan
bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan
yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

3. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-X11.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek
dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia
kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan
karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian
tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis,
pada
4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
5) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
6) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
8) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
 9) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
10) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

4. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi
ng berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

5. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d O2 otak menurun
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap
5. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan
sentral bicara
 Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
Perfusi jaringan Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)
cerebral tidak efektif Gangguan perfusi jaringan 1. Peningkatan tekanan darah
b.d O2 otak menurun dapat tercapai secara optimal 1. Pantau TTV tiap jam dan sistemik yang diikuti dengan
catat hasilnya penurunan tekanan
Kriteria hasil : darah diastolik merupakan tanda
 Mampu mempertahankan peningkatan TIK. Napas tidak
tingkat kesadaran teratur menunjukkan adanya
 Fungsi sensori dan motorik peningkatan TIK
1 membaik 2. Kaji respon motorik 2. Mampu mengetahui tingkat
terhadap perintah respon motorik pasien
sederhana 3. Mencegah/menurunkan
3. Pantau status neurologis atelektasis
secara teratur 4. Menurunkan statis vena
4. Dorong latihan kaki aktif/ 5. Menurunkan resiko terjadinya
pasif komplikasi
5. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
2 Ketidakseimba Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) :
ngan nutrisi: 1. Status gizi 1. Pengelolaan gangguan
kurang dari 2. Asupan makanan makanan
kebutuhan 3. Cairan dan zat gizi 2. Pengelulaan nutrisi
tubuh b.d Kritria evaluasi: 3. Bantuan menaikkan BB
ketidakmampu 1. Menjelaskan komponen Aktivitas keperawatan :
an untuk kedekatan diet 1. Tentukan motivasi klien 1. Motivasi klien agar kebiasaan
mengabsorpsi 2. Nilai laboratorium untuk mengubah kebiasaan makannya berubah
nutrien (mis,trnsferin,albumin,d makan
an eletrolit) 2. Ketahui makanan 2. Makanan kesukaan klien untuk
3. Melaporkan kesukaan klien mempermudah pemberian nutrisi
keadekuatan tingkat giji 3. Rujuk kedokter untuk 3. Merujuk kedokter untuk
4. Nilai laboratorium menentukan penyebab mengetahui perubahan klien serta
(mis:trasferin,albomen perubahan nutrisi untuk proses penyembuhan
dan eletrolit 4. Bantu makan sesuai 4. Membantu makan untuk
5. Toleransi terhadap gizi dengan kebutuhan klien mengetahui perubahan nutrisi serta
yang dianjurkan. untuk pengkajian
5. Ciptakan lingkungan 5. Menciptakan lingkungan untuk
yang menyenangkan untuk kenyamanan istirahat klien serta utk
 makan ketenangan dalam ruangan/kamar.

3 Hambatan mobilitas Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) :

fisik b.d penurunan Klien diminta menunjukkan
 Terapi aktivitas, ambulasi 1. Mengajarkan klien tentang dan
kekuatan otot tingkat mobilitas, ditandai
 Terapi aktivitas, mobilitas pantau penggunaan alat bantu
dengan indikator berikut
sendi. mobilitas klien lebih mudah.
(sebutkan nilainya 1 - 5 :
 Perubahan posisi 2. Membantu klien dalam proses
ketergantungan (tidak
perpindahan akan membantu klien
berpartisipasi) membutuhkan
Aktivitas Keperawatan :
latihan dengan cara tersebut.
bantuan orang lain atau alat
3. Pemberian penguatan positif
membutuhkan bantuan orang 1. Ajarkan klien tentang dan
selama aktivitas akan mem-bantu
lain, mandiri dengan pantau penggunaan alat
klien semangat dalam latihan.
pertolongan alat bantu atau
bantu mobilitas. 4. Mempercepat klien dalam
mandiri penuh).
2. Ajarkan dan bantu klien mobilisasi dan mengkendorkan
Kriteria Evaluasi :
dalam proses perpindahan. otot-otot
1. Menunjukkan penggunaan 3. Berikan penguatan positif 5. Mengetahui perkembngan
alat bantu secara benar selama beraktivitas. mobilisasi klien sesudah latihan
dengan pengawasan.
 2. Meminta bantuan untuk 4. Dukung teknik latihan ROM ROM
beraktivitas mobilisasi jika
diperlukan. 5. Kolaborasi dengan tim medis

3. Menyangga BAB tentang mobilitas klien

4. Menggunakan kursi roda

secara efektif.

4 Risiko kerusakan Tujuan (NOC) : 1) Anjurkan pasien untuk 1. Kulit bisa lembap dan
integritas kulit b.d factor Tissue Integrity : Skin and menggunakan pakaian mungkin merasa tidak dapat
risiko : lembap Mucous Membranes yang longgar beristirahat atau perlu untuk
Kriteria Hasil : 2) Hindari kerutan pada bergerak
 Integritas kulit yang tempat tidur 2. Menurunkan terjadinya risiko
baik bisa dipertahankan 3) Jaga kebersihan kulit infeksi pada bagian kulit
(sensasi, elastisitas, agar tetap bersih dan 3. Cara pertama untuk
temperatur, hidrasi, kering mencegah terjadinya infeksi
pigmentasi) 4) Mobilisasi pasien (ubah 4. Mencegah terjadinya
 Tidak ada luka/lesi pada posisi pasien) setiap dua komplikasi selanjutnya
kulit jam sekali 5. Mengetahui perkembangan
 Menunjukkan 5) Monitor kulit akan terhadap terjadinya infeksi
 pemahaman dalam adanya kemerahan kulit
proses perbaikan kulit 6) Oleskan lotion atau 6. Menurunkan pemajanan
dan mencegah terjadinya minyak/baby oil pada terhadap kuman infeksi pada
sedera berulang derah yang tertekan kulit
 Mampu melindungi 7) Kolaborasi pemberian 7. Menurunkan risiko terjadinya
kulit dan antibiotic sesuai indikasi infeksi
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
5 Gangguan Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) :
komunikasi verbal Komunikasi dapat berjalan 1. Lakukan komunikasi 1. Mencek komunikasi klien
b.d. kerusakan dengan baik dengan wajar, bahasa apakah benar-benar tidak bisa
neuromuscular, Kriteria hasil : jelas, sederhana dan bila melakukan komunikasi
kerusakan sentral a. Klien dapat perlu diulang 2. Mengetahui bagaimana
bicara mengekspresikan perasaan 2. Dengarkan dengan tekun kemampuan komunikasi klien
b. Memahami maksud dan jika pasien mulai tsb
pembicaraan orang lain berbicara
c. Pembicaraan pasien dapat 3. Berdiri di dalam lapang 3. Mengetahui derajat /tingkatan
dipahami pandang pasien pada kemampuan berkomunikasi
 saat bicara klien
4. Latih otot bicara secara 4. Menurunkan terjadinya
optimal komplikasi lanjutan
5. Libatkan keluarga dalam 5. Keluarga mengetahui &
melatih komunikasi mampu mendemonstrasikan
verbal pada pasien cara melatih komunikasi
verbal pada klien tanpa
bantuan perawat
6. Kolaborasi dengan ahli 6. Mengetahui perkembangan
terapi wicara komunikasi verbal klien
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2 Penerbit

Jakarta: EGC
Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan:pedoman
untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000. Jakarta penerbit
Buku Kedokteran EGC
Herdman, T.Heather (2011).NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2009-2011. Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta
Wilkinson, Judith.(2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Penerbit Buku
Kedokteran (EGC). Jakarta
Nama mahasiswa : Falqurriati Ainun
Tempat praktek : Irna 3 B
Tanggal : 14 Maret 2022

I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn.M
Suku : Sasak
Umur : 50 tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah
Jemis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Labuapi
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 12 Maret 2022
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 14 Maret 2022
Agama : Islam
Gol Darah : O+
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik (SNH)
Sumber Informasi : Pasien Dan Rekam Medis

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M
Suku : Sasak
Umur : 48 tahun
Pendidikan : SD
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumsh Tangga (IRT)
Alamat : Labuapi
Hub. Dgn klien : Istri

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
lemas tubuh sebelah kanan
2. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan lemas, mual, muntah, pusing dan pandangan kabur sejak 3 hari yang
lalu. Klien juga mengatakan tidak bisa bicara dan tidak bisa bejalan sejak 3 hari yang
 lalu. Keluarga langsung melarikan klien ke RS Kota Mataram pada tanggal 12/03/2022
pukul 12:20 Wita. Lalu kalien di pindahkan ke ruang IRNA 3 B pada pukul 17:00 Wita.
Saat dilakukan pengkajian, klien masih mengeluh lemas separuh badan bagian kanan,
TTV TD:178/93 mmHg, N: 99 x/m, RR: 19 x/m, Spo2: 97% , S : 36,3 C
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan punya riwayat penyakit stroke 2 tahun lalu dan hipertensi.
Kecelakaan :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
Pernah dirawat (√ ) ya () tidak, Penyakit Stroke Waktu 2019
Pernah dioperasi () ya (√ ) tidak, jenis ........................... Waktu ...............
Alergi : Makanan tidak ada, Obat-obatan : Tidak ada
Faktor lingkungan tidak ada
Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak terkaji
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat :
Penyakit menular : klien mengatakan keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit
menular
Penyakit turunan : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
5. Genogram

X X X

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien X : Meninggal

 : Perempuan : Tinggal serumah

: Garis perkawinan : Garis Keturunan

6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diangnosa mediks : SNH
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Lab, Radiologi, dan EKG
Tindakan yang sudah di berikan pemberian : Pemberian ciran Rl 24 tpm, inj citicolin 250
mg/8 jam (IV), clopidogrel 75mg/24 jam (Oral), atorvastatin 20mg/24 jam (Oral), Asam
Folat 1 Tab/24 jam (Oral), amlodipin 10mg/24 jam (Oral), candesarrton 16mg/24 jam
(Oral).
III. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kondisi tempat tinggal : kondisi tempat tinggal nyaman dan tentram
2. Jumlah kamar : 2 kamar tidur
3. Jumlah penghuni : 4 orang
4. Ventilasi rumah : ventilasi rumahnya tetap terbuka setiap hari
5. Kebersihan rumah : Rumahnya tetap dibersihkan dan di sapu setiap hari

IV. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan):
Klien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya dan selalu bertanya
tentang kondisinya.
2. Pola nutrisi/metabolic
Pola makan di rumah : (sebelum sakit dan saat sakit)
Intake makanan:
 Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan dengan nafsu
makan,makan 2-3 kali sehari dengan porsi sedang seperti biasanya.
 Saat sakit : pasien mampu menghabiskan makan setengah porsi yang di sediakan
rumah sakit.

Intake cairan:
 Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit klien minum air 6-8 gelas sehari.
 Saat sakit : klien mengatakan saat sakit klien minum air kurang lebihnya 4-5 gelas
sehari.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, konsistensi, warna, bau)
 Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2x sehari
 Saat sakit : klien mengatakan selama di rawat rumah sakit pernah BAB 1x

b. Buang air kecil (frekuensi, jumlah cairan keluar, warna, bau)

 Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit BAK 5-6x sehari
 Saat sakit : klien terpasang kateter, jumlah urine 1500 ml.

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
 Sebelum sakit : klien mengatakan biasa tidur 7-8 jam perhari
 Saat sakit : klien mengatakan bisa tidur nyeyak tapi kadang terbangun di malam
hari,tidur 5-6 jam perhari.

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Penglihatan : klien mengatakan tidak memiliki masalah pada penglihatannya
Pendegaran : klien mengatakan tidak ada masalah dengan pendengarannya.
Pengecap : klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pengecapannya
Sensasi : klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan sensasi.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya dan menganggapnya sebagai
ujian dari tuhan.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Tidak terkaji
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi: Keluarga klien dan klien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi
dengan tetangga, keluarga dan teman sebaya. Klien dapat berkomunikasi meskipun
tidak terlalu baik .
 Hubungan dengan orang lain : Keluarga klien dan Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan hubungan dengan orang lain, klien mengatakan selalu berusaha
menjalin hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Klien mengatakan sumber keuangan keluarga dari
hasilnya bekerja menjadi petani.

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Klien mengatakan lemas sehingga hanya bisa berbaring ditempat tidur.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
 Pandangan klien tentang agama : Klien mengatakan bahwa percaya bahwa penyakit
yang diderita sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha penciptanya
 Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan jika dirumah selalu melakukan kegiatan
ibadah di masjid dekat rumahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada dikarenakan klien selalu mengikuti kegiatan
kegamaan

V. Pemeriksaan fisik
SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : Simetris
2. Pola Nafas : Irreguler
Frekwensi Nafas : 20 x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (√ ) tidak
 Batuk : () ya (√) tidak Sputum ( ) ya ( √) tidak
Sianosis : Tidak ada
3. Gerakan Pernafasan : Simestris
4. Alat bantu nafas : Tidak ada
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal : normal
b. Abnormal : Lokasi :
SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
Iktus jantung tidak tampak

Pulsasi Jantung :
Pulsasi jantung tidak tampak

Palpasi :
Iktus :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri

Pulsasi Jantung :
TD:170/99 mmHg, N: 90 x/m, RR: 20 x/m, S : 36,3 CSpo2:97% .

Getaran / Thrill : Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri : Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
Bunyi Jantung I : Terdengar suara “lub” karena penutupan katub antrioventrikel(A-V).
Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
Bunyi Jantung II : Terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.
Bunyi Jantung III : Peregangan dinding vertikel yang tiba –tiba saat pengisian vertikel
Bunyi Jantung IV : Kontraksi atrium

Bising Jantung :
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi : 90 x/menit
(√ ) Reguler ( ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
(√ ) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah : 170/99 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Tambahan : Tidak ada
6. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
a. Pembesaran Jantung : Tidak Terdapat pembesaran pada jantung
b. Nyeri Dada : Tidak ada nyeri pada dada
c. Clubbing Finger : Tidak ada ditemukan clubbing finger
d. Capillary refile time (CRT) : >2 menit

SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran : Compos mestis
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks : Normal
3. Koordinasi Gerak : Ya, koordinasi geraknya baik.
4. Kejang : Tidak ada
5. Paralisis : tidak Facial drop : Tidak ada
6. Letargi : tidak Bahasa : Tidak ada
7. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : -
8. Fungsi nervus cranial (NC)
klien mengatakan penciuman baik-baik saja
NC II : Klien mengatakan penglihatan masih baik-baik saja.
NC III : Klien Nampak bisa menggerakkan mata bergerak dan berkedip, fokus pada
objek, serta mengontrol respon pupil terhadap cahaya.
NC IV : Klien Nampak bisa menggerakkan mata ke bawah dan ke atas
 NC V : Pada bagian sensorik masih berfungsi dengan baik seperti dari bagian lidah
bawah bibir dan dagu masih bisa menghantarkan informasi sensorik.
NC VI : Klien Nampak bisa menggerakkan bola mata kesamping kiri dan kanan.
NCVII : Klien mengatakan fungsi sensorik lidah masih normal,atau masih bisa
merasakan rasa asam,manis
NC VIII : Klien mengatakan masih bisa mendengarkan secara baik dan jelas
NC IX : Klien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan.
NC X : Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan bagian tubuhnya
NC XI : Klien mengatakan tidak memiliki ganggaun menelan, dan klien mengatakan
tidak memiliki gangguan pada area leher.
NC XII : Klien mengatakan bisa menggerakkan lidah.

SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 3/3, klien bisa melihat dari jarak 3 meter
c. Lapang pandang : Normal
d. Pupil : Isokor
e. Reflek Cahaya : Normal
f. Gerak Bola Mata : Normal
g. Medan Penglihatan : Normal
h. Sklera : Normal
i. Buta Warna : Klien dapat membedakan warna
j. Tekanan Intra Okuler : Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)

a. Bentuk : Normal
b. Simetris : (√ ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( √) tidak
d. Polip : Tidak
e. Epitaksis : Tidak
f. Sinusitis : Tidak
 g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya (√ )Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : Normal
c. Otorrhoea :Tidak
d. Gangguan pendengaran : Tidak
e. Tinitus : Tidak
f. Lesi tidak ada Massa : Tidak ada , Serumen : Tidak ada, Nyeri : tidak
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal

SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
√ Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Distensi  Nokturia
√ Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 1500 ml/hari Frekuensi 3-5 x/hari
Warna kuning Bau khas Urine

SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB 60 Kg, TB 165 cm
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : lembab
b. Lidah : -
c. Rongga Mulut : Berbau
d. Gigi : Tampak kotor
e. Tenggorokan :
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan ( ) lain-lain: tidak mengalami kesulita menelan

f. Gangguan mengunyah ( ) ya (√ ) tidak

g. Gangguan Menelan ( ) ya ( √) tidak
h. Anoreksia ( ) ya ( √) tidak
i. Makanan pantangan : Tidak ada
 j. Abdomen
( √) Kenyal ( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi, tidak ada nyeri tekan
( ) Bejolan, lokasi tidak ada
( ) Hernia tidak ada
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya ( √) tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya (√ ) tidak
m. Asites : ( ) ya (√ tidak
n. Lain-lain …………………..
3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : belum pernah BAB selama di ruang irna 3 B
(√ ) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan …................
( ) Lavemen

SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( ) bebas ( √) terbatas
Kemampuan kekuatan otot

Fraktur : ( √) Tidak ( ) ya, lokasi

Dislokasi : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi
Haemotom : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi

Kekuatan Otot : 3 5
3 5
Tulang Belakang
( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,

SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit : Akral :
() Ikterik ( √) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
( √) Pucat ( ) Dingin Kering
( ) Kemerahan ( )Dingin Basah
( ) Pigmentasi

Turgor : ( ) Elastik ( √) Tidak elastik

Gatal : ( √) tidak ( ) ya, Lokasi
Eritema : (√ ) tidak ( ) ya, Lokai
Luka : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi
 Stadium luka : -
Ukuran luka : -
Warna dasar luka : -
Tanda-tanda infeksi : klien tidak memiliki luka

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Perasaan haus yang berlebihan : tidak
2. Kedutan otot : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi
3. Kejang : (√ ) tidak ( ) ya, Riwayat pengobatan
4. Intake cairan : 1345 / 24 jam
5. Output cairan : 1500 cc/24 jam
6. Balance cairan : -
7. Muntah : Tidak
8. Diar : Tidak
9. Tekanan vena jugularis : Normal
10. Edema : Tidak ada
11. Lingkar Abdomen :-
12. Distensi Abdomen :-

SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : Tidak ada
3. Riwayat tranfusi darah : Tidak, pernah Jumlah : -
4. Riwayat infeksi kronis : Tidak ada
5. Riwayat pembedahan : Tidak pernah
6. Riwayat Imunisasi :-
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : -
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : Tidak ada
9. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
10. Lesi pada kulit dan mukosa : Tidak ada
11. Purpura / Perdarahan subkutan : Tidak ada
12. Dermatitis : Tidak ada
13. Ulticaria : Tidak ada

SISTEM REPRODUKSI
Perempuan :
Payudara
Bentuk ( ) simetris ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya ( ) tidak
Kelamin
Bentuk Kelamin : Tidak dilakukan pengkajian
Keputihan ( ) ada ( ) tidak Keterangan
Haemoroid :-
Siklus Haid :-
SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi ( ) ya (√ )tidak
 2. Pernah mendapat Imunisasi: Klien mengatakan tidak tau riwayat imunisasinya
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya
3. Riwayat DM : ( √) tidak ( ) ya
Polidipsi ( ) ya (√ ) tidak
Poliuria ( ) ya ( √) tidak
Polifagia ( ) ya ( √) tidak
4. Kesimetrisan leher : Simetris
5. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : Tidak ada
6. Tremor : ( ) ya (√ ) tidak
7. Pembesaran kelenjar tiroid : (√ ) tidak ( ) ya
8. Kelainan endokrin : Tidak ada
Program terapi:

Program Terapi Dosis Cara pemberian

Rl 24 tpm IV
Citicolin 3x 500 mg IV
Copidogrel 1x75 mg Oral
Asam Folat 1x1 Tab Oral
Amblodipin 1x10 mg Oral
Candesarton 1x16 mg Oral
Atorvastatin 1x20 mg Oral

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Darah Lengkap

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

WBC 11.23 3.80 -10.60
Neu% 77.9 50.0 – 70.0
Lym% 16.3 18.0 - 42.0
Mon% 4.5 2.0 - 11.0
Eos% 1.0 1.0 – 3.0
Bas% 0.3 0.0 -2.0
Neu# 8.75 2.30 -6.10
Lym# 1.83 0.80 – 4.80
Moa# 0.51 0.45 – 1.30
Eos# 0.11 0.00 – 0.40
Bas# 0.03 0.00 – 0.10
NLR 4.78 0.00 – 3.13
PLR 0.00 – 9999.99
RBC 5.88 4.00 -5.90
HGB 18.2 13.2 – 17.3
HCT 53.2 35.0 – 47.0
MCV 90.3 80.0 -100.0
MCH 30.9 26.0 – 34.0
MCHC 34.2 32.0 – 36.0
RDW-CV 12.4 11.5 – 14.5
RDW-SD 46.9 37.0 – 54.0
PLT 323 150-450
MPV 8.2 6.8 – 10.2
PDW 15.7 9.0 – 17.0
PCT 0.266 0.170 – 0.350
ALY% 0.5 0.0 - 2.0
LIC% 0.3 0.0 – 2.0
ALY# 0.06 0.00 – 0.20
LIC# 0.04 0.00 – 0.20
 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 DS : Hemoragic cereberal Gangguan

- Pasien mengatakan tangan dan perfusi
kaki kanan mengalami jaringan
kelemahan Menekan jaringan di perifer
- Pasien mengatakan otak
kebutuhannya dibantu oleh
keluarga
DO : Gangguan perfusi
- Pasien tampak terbaring di bad motorik
- Tangan dan kaki tampak tidak
bisa digerakkan
- Kekuatan skala otot Penurunan kekuatan
otot
3 5
3 5
TTV Gangguan Mobilitas
- TD = 170/99 mmHg Fisik
- Nadi = 90 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 20 x/menit

2 DS : Faktor pencetus Perfusi

- Klien mengatakan mengeluh
Jaringan tidak
tekanan darah selalu tinggi dan
mempunyai riwayat darah Aliran darah di dalam efektif
tinggi. pembukuh darah otak
- Klien mengatakan kepala terasa terganggu
pusing
DO :
- Pasien tampak lemas Penurunan suplai
- TD = 170/99 mmHg oksigen ke otak
- Nadi = 90 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 20 x/menit Perfusi Jaringan
Tidak Efektif

3 Ds: Klien mengatakan tidak bisa Proses penyakit Defisit

mandi sendiri karena masih lemah Perawatan diri
Do:
Tidak bisa
melakukan aktivitas
 - Klien tampak kotor
- Gigi tampak kotor
Tidak mampu merawat
- Mulut tampak bau diri
- Keadaan tidak rapi
Defisit Perawatan
TTV : diri
- TD = 170/99 mmHg
- Nadi = 90 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 20 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWTAN
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah ditandai
dengan pasien mengatakan tekanan darahnya selalu tinggi
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan
klien tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya dibagian kanan
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien mengatakan
lemas
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. TUJUAN INTERVENSI PARAF
DX
1. Setelah di lakukan Observasi
tindakan keperawatan  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
3x24 jam di harapkan fisik lainnya
gangguan mobilitas  Identifikasi toleransi fisik melakukan
fisik pasien teratasi ambulasi
dengan kriteria hasil :  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
1) Kaku sendi darah sebelum memulai ambulasi
menurun  Monitor kondisi umum selama
2) Gerakan melakukan ambulasi
terbatas Terapeutik
menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
3) Kelemahan bantu (mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
fisik menurun
jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)

2 Setelah di lakukan Observasi

tindakan keperawatan  Periksa sirkulasi perifer ( mis. Nadi
selama 3x24 jam di perifer, edema, pengisian kapiler,
harapkan maalah warna, suhu, ankle brachial index )
perfusi perifer tidak  Identifikasi faktor resiko gangguan
 efektif teratasi dengan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
kriteria hasil: orang tua, hipertensi dan kadar
a) Kelemahan otot kolesterol tinggi)
membaik  Monitor panas, kemerahan, nyeri,
b) Pengisian atau bengkak pada ekstremitas
kapiler Terapeutik
membaik  Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas pada keterbatasan
perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
Edukasi

 Anjurkan berhenti merokok

 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur

3. Setelah di lakukan Observasi

tindakan keperawatan  Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
selama 3x24 jam di kebersihan
harapkan deficit
 Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
perawatan diri klien
teratasi dengan criteria  Monitor kebersihan tubuh ( Mis. Rambut,
hasil : mulut, kulit, kuku)
a) Kemampuan mandi  Monitor integritas kulit
meningkat
b) Kemampuan Terapeutik
mempertahankan
perawatan diri  Sediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat
c) Kemampuan gigi, shampoo, pelembap kulit)
mempertahankan  Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
kebersihan diri  Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
d) Kemampuan  Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
mempertahankan  Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
kebersihan mulut Edukasi

 Jelaskan manfaat mandi dan tidak mandi

terhadap kesehatan
 Ajarkan kepada keluarga cara memandikan
pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
D Hari/tgl/jam Implementasi 1
X
1 Senin, 1. Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
14/03/2022
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
10:00 Wita melakukan ambulasi
3. Memonitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
4. Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
5. Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
6. Menfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
7. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
8. Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
9. Menganjurkan melakukan
ambulasi dini
10. Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus dilakukan
( seperti Rom aktif dan Rom
pasif )
Evaluasi paraf
S:
- Pasien mengatakan tubuhnya
masih terasa berat sebelah
- Pasien mengatakan belum bisa
menggerakkan badan bagian
kanan
O:
- Pasien tampak lemas dan
kesulitan untuk menggerakan
tubuhnya
- Kekuatan tonus otot
3 5
3 5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
3. Memonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
5. Memfasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
6. Menfasilitasi melakukan mobilisasi
fisik
7. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
 ambulasi
9. Menganjurkan melakukan ambulasi
dini
10. Mengajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan ( seperti Rom
aktif dan Rom pasif )

2 Senin, 1. Memeriksa sirkulasi perifer S:

2. Mengidentifikasi faktor resiko
14/03/2022 - Pasien mengatakan masih
gangguan sirkulasi
10:20 Wita 3. Memonitor panas, kemerahan, merasa pusing dan lemas
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas O:
4. Memonitor TTV
5. Menghindari pemasangan infus - Pasien tampak lemas
atau pengambilan darah di area - Konjungtiva anemis
keterbatasan perfusi
6. Menghindari pengukuran - Pasien tampak berbaring ditempat
tekanan darah pada ekstremitas tidur
pada keterbatasan perfusi
7. Menghindari penekanan dan TTV
pemasangan torniquet pada area
yang cidera TD : 170 /90 mmhg
8. Menganjurkan minum obat S : 36 C
pengontrol tekanan darah secara
teratur N : 92 x/m
RR : 20x/m
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
1. Mengidentifikasi faktor
resiko gangguan
sirkulasi
2. Memonitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada
ekstremitas
3. Memonitor TTV
4. Menghindari
pemasangan infus atau
pengambilan darah di
area keterbatasan
perfusi
5. Menghindari
pengukuran tekanan
 darah pada ekstremitas
pada keterbatasan
perfusi
6. Menghindari
penekanan dan
pemasangan torniquet
pada area yang cidera
7. Menganjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah secara
teratur

3 Senin, 1. Mengidentifikasi usia dan S:

14/03/ 2022 budaya dalam membantu - Pasien mengatakan masih belum
kebersihan
10:40 Wita bisa mandi
2. Mengidentifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
O:
3. Memonitor kebersihan tubuh
( Mis. Rambut, mulut, kulit, kuku) - Pasien tampak bingung dan
4. Memonitor integritas kulit belum bisa bergerak
5. Menyediakan peralatan mandi
( mis. Sabun, sikat gigi, shampoo, A : Masalah belum tertatasi
pelembap kulit) P : Intervensi dilanjutkan
6. Menyediakan lingkungan yang
1. Memonitor integritas kulit
aman dan nyaman
2. Menyediakan peralatan mandi
7. Menfasilitasi menggosok gigi
( mis. Sabun, sikat gigi, shampoo,
8. Memfasilitasi mandi, sesuai
pelembap kulit)
kebutuhan
3. Menyediakan lingkungan yang
9.Mempertahankan kebiasaan
aman dan nyaman
kebersihan diri
4. Menfasilitasi menggosok gigi
10. Memberikan bantuan sesuai
5. Memfasilitasi mandi, sesuai
tingkat kemandirian
kebutuhan
11. Menjelaskan manfaat mandi
6. Mempertahankan kebiasaan
dan tidak mandi terhadap
kebersihan diri
kesehatan
7. Memberikan bantuan sesuai tingkat
12. Mengajarkan kepada keluarga
kemandirian
cara memandikan pasien
8. Menjelaskan manfaat mandi dan
tidak mandi terhadap kesehatan
9. Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
D Hari/tgl/jam Implementasi II
X
1 Selasa, 1. Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
15/03/2022
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
20:40 Wita melakukan ambulasi
3. Memonitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
4. Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
5. Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
6. Menfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
7. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
8. Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
9. Menganjurkan melakukan
ambulasi dini
10. Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus dilakukan
( seperti Rom aktif dan Rom
pasif )
Evaluasi paraf
S:
- Pasien mengatakan sudah mengerti
apa tujuan dan prosedur ambulasi
Room aktif dan pasif
- Pasien mengatakan tubuhnya masih
terasa berat sebelah pada bagian kanan
O:
- Pasien tampak lemas dan
kesulitan untuk menggerakan
tubuhnya
- Kekuatan tonus otot
3 5
3 5
A : Masalah teratsi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memfasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
2. Menfasilitasi melakukan mobilisasi
fisik
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
5. Menganjurkan melakukan ambulasi
dini
6. Mengajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan ( seperti Rom
aktif dan Rom pasif )
2 Selasa, 1. Mengidentifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
15/03/2022
2. Memonitor panas, kemerahan,
21:00 Wita nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
3. Memonitor TTV
4. Menghindari pemasangan infus
atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
5. Menghindari pengukuran
tekanan darah pada ekstremitas
pada keterbatasan perfusi
6. Menghindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
7. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur
3 Selasa, 1. Memonitor integritas kulit
15/03/2022 2. Menyediakan peralatan mandi
( mis. Sabun, sikat gigi, shampoo,
21:20 Wita
pelembap kulit)
3. Menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
4. Menfasilitasi menggosok gigi
5. Memfasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
S:
- Pasien mengatakan masih lemas
O:
- Pasien masih tampak lemas
TTV
TD : 160 /95 mmhg
N : 88 x/m
S : 35,9 C
RR : 20x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
1. Memonitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
2. Memonitor TTV
3. Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
4. Menghindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
5. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur
S:
- Pasien mengatakan mengerti cara
merawat diri
- Keluarga pasien paham pentingnya
merawat/ memandikan pasien
O:
- Pasien tampak tenang
 6. Mempertahankan kebiasaan - Pasien tampak belum rapi
kebersihan diri
7. Memberikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
8. Menjelaskan manfaat mandi
dan tidak mandi terhadap
kesehatan
9. Mengajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
DX Hari/tgl/jam Implementasi III
1 Rabu, 1. Memfasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat,
16/03/2022
kruk)
15:00 Wita 2. Menfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
4. Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
5. Menganjurkan melakukan
ambulasi dini
6. Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus dilakukan
( seperti Rom aktif dan Rom
pasif )
- Gigi masih kotor
- Kuku kotor
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di hentikan
1. Mempertahankan kebiasaan
kebersihan diri
2. Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
3. Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
Evaluasi paraf
S:
- Pasien mengatakan sudah
bisa melakukan ambulasi
secara mandiri
- Pasien mengatakan bisa
menggerakkan kaki dan
tangan bagian kanan secara
perlahan
O:
- Pasien tampak bisa
menggerakan tubuhnya
- Kekuatan tonus otot
5 5
5 5
A : masalah teratasi pasien
 pulang
P : Intervensi dihentikan

2 Rabu, 1. Memonitor panas, kemerahan, S:

16/03/2022 nyeri, atau bengkak pada - Pasien mengatakan
15:30 Wita ekstremitas sudah bertenaga
2. Memonitor TTV - Pasien sudah tidak
3. Menghindari pemasangan infus pusing
atau pengambilan darah di area
O:
keterbatasan perfusi
- Pasien tampak
4. Menghindari pengukuran
bertenaga
tekanan darah pada ekstremitas
- Tekanan darah tinggi
pada keterbatasan perfusi
menurun
5. Menganjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur
TTV
- TD : 150 /80 mmhg
- N : 78 x/m
- S : 36 C
- RR : 20 x/m

A : Masalah teratasi pasien

3 Rabu, 1. Mempertahankan kebiasaan
16/03/2022 kebersihan diri
2. Memberikan bantuan sesuai
15:50 Wita
tingkat kemandirian
3. Mengajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
pulang
P : intervensi di hentikan
S:
- Pasien mengatakan sudah
mengerti cara merawat diri
- Keluarga pasien juga bisa
merawat/ memandikan pasien
O:
- Pasien tampak tenang
 - Tampak rapi dan bersih

A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan

EVALUASI
DX Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Rabu, S :
16/03/2022 - Pasien mengatakan sudah bisa melakukan ambulasi
15:00 Wita secara mandiri
- Pasien mengatakan bisa menggerakkan kaki dan tangan
bagian kanan secara perlahan
O:
- Pasien tampak bisa menggerakan tubuhnya
- Kekuatan tonus otot
5 5
5 5

A : masalah teratasi pasien pulang

P : Intervensi dihentikan

2 Rabu, S:
 16/03/2022 - Pasien mengatakan sudah bertenaga
15:30 Wita - Pasien sudah tidak pusing

O:
- Pasien tampak bertenaga
- Tekanan darah tinggi menurun

TTV
- TD : 150 /80 mmhg
- N : 78 x/m
- S : 36 C
- RR : 20 x/m

A : Masalah teratasi pasien pulang

P : intervensi di hentikan

3 Rabu, S:
16/03/2022 - Pasien mengatakan sudah mengerti cara merawat diri
15:50 Wita - Keluarga pasien juga bisa merawat/ memandikan pasien
O:
- Pasien tampak tenang
- Tampak rapi dan bersih

A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan