PENGURUS CABANG

IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BERAU
Jalan Teuku Umar No. 75 (Apotek Aira Medica), Kel. Karang Ambun, Kec. Tanjung Redeb
Kabupaten Berau 77315

CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PENERBITAN REKOMENDASI
SURAT IZIN KERJA (SIK)/ SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN
NAMA :
NO. KTA :
ALAMAT :
ALAMAT TEMPAT BEKERJA :
ALAMAT PRAKTEK MANDIRI :

KELENGKAPAN
NO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
1. Surat permohonan yang di sertai Pas Foto 4x6/3x4
2. Surat Pengantar dari IBI ranting untuk
Permohonan Penerbitan Rekomendasi dari PC IBI
3. Salinan ijazah yang di legalisir

4. Salinan STR yang di legalisir

5. Rekomendasi/ surat pernyataan dari atasan

tempat bekerja (Puskesmas, Klinik, Praktek
Mandiri)

6. Salinan surat Izin operasional tempat bekerja

(Klinik swasta, Praktek mandiri)
Note :
Jika Klinik/PM yang baru akan beroperasi (Belum ada izin, maka pemohon
melampirkan surat pernyataan dari atasan langsung bahwa pemohon benar
akan bekerja pada tempat yang dimaksut)
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BERAU
Jalan Teuku Umar No. 75 (Apotek Aira Medica), Kel. Karang Ambun, Kec. Tanjung Redeb
Kabupaten Berau 77315

CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PENERBITAN REKOMENDASI
SURAT PENGAJUAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

NAMA :
NO. KTA :
ALAMAT :
ALAMAT TEMPAT BEKERJA :
ALAMAT PRAKTEK MANDIRI :

KELENGKAPAN
NO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
1. Surat Permohonan
2. Surat Pengantar dari IBI ranting untuk
Permohonan Penerbitan Rekomendasi dari PC
IBI
3. Salinan Ijazah Yang Di Legalisir
4. Salinan STR Yang Di Legalisir
5. Rekomendasi/ Surat Pernyataan Dari Atasan
Tempat Bekerja (Jika Telah Bekerja)
6. Fotocopi Surat Izin Operasional Tempat
Bekerja
7. Daftar Dan Bukti Fisik Sertifikat Pelatihan,
Seminar, Yang Dimiliki
8. Logbook Pencapaian Angka Kredit