LEMBAR VERIFIKASI

PENCAIRAN DANA DESA

TAHAP I
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Tasikmalaya

Tidak
No Hal-hal yang diverifikasi sesuai
sesuai
1 2 3 4
1 Surat Pengantar Pencairan
2. Fakta Integritas
3. RAB
4. Foto Lokasi
5. Daftar Penerima BLT selama 5 Bulan (tahap I)
6. Penetapan Prioritas Tahap I
7. FC rekening Desa
Dokumen dimaksud telah di verifikasi dan telah sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

……………………………., ………………….20…

Tim Verifikasi :

No Jabatan Nama Tandatangan

1 Ketua
2 Sekretari

s
3 Anggota
4
5

EMBAR VERIFIKASI
PENCAIRAN DANA DESA
TAHAP II
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Tasikmalaya
 Tidak
No Hal-hal yang diverifikasi sesuai
sesuai
1 2 3 4
1. Surat Pengantar Pencairan
2. Fakta Integritas
3. RAB
4. Foto Lokasi
5. Daftar Penerima BLT selama 5 Bulan (tahap I)
6 Penetapan Prioritas Tahap I
7 FC rekening Desa
Pengajuan tahap II :
(1) Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran
8 Dana Desa tahun anggaran sebelumnya
(2) Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran
Dana Desa Tahap I
Dokumen dimaksud telah di verifikasi dan telah sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

……………………………., ………………….20…

Tim Verifikasi :

No Jabatan Nama Tandatangan

1 Ketua
2 Sekretari

s
3 Anggota
4
5

BAR VERIFIKASI
PENCAIRAN DANA DESA
TAHAP III
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Tasikmalaya

Tidak
No Hal-hal yang diverifikasi sesuai
sesuai
1 2 3 4
1. Surat Pengantar Pencairan
2. Fakta Integritas
3. RAB
 4. Foto Lokasi
5. Daftar Penerima BLT selama 5 Bulan (tahap I)
6 Penetapan Prioritas Tahap I
7 FC rekening Desa
Pengajuan tahap III :
(1) Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran
8 Dana Desa Tahap II
(2) Laporan Konvergensi Stunting tahun anggaran
sebelumnya
Dokumen dimaksud telah di verifikasi dan telah sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

……………………………., ………………….20…

Tim Verifikasi :

No Jabatan Nama Tandatangan

1 Ketua
2 Sekretari

s
3 Anggota
4
5