REKOMENDASI DAN VERIFIKASI PERSYARATAN PENGAJUAN

.................. TAHAP 1 TAHUN ANGGARAN 2023

Kabupaten : Tapanuli Selatan
Kecamatan : .....
Desa : .....

1. CekLis Kelengkapan Dokumen Oleh Tim Fasilitasi Kecamatan

HASIL PEMERIKSAAN (√ )
ADA
No. URAIAN TIDAK
Sesuai Tidak
ADA
Ketentuan Sesuai
1. Permohonan Pencairan dari Kepala Desa Kepada Bupati
2. Laporan Realisasi Pengggunaan Dana Tahap Sebelumnya
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
5. Fakta Integritas Bermaterai
6. Fotocopy KTP Kepala Desa, Sekretaris, Bendahara
7. Fotocopy NPWP Desa;
8. Kuitansi bermaterai.
9. Fotocopy Rekening Desa;
2. CekLis persyaratan lainnya oleh Tim Pendamping Kecamatan
HASIL
PEMERIKSAAN
No. URAIAN
(√ )
Tidak Ya
Kegiatan / Pekerjaan pada tahap sebelumnya telah dilaksanakan,
1. dimonitoring dan dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Rencana penggunaan dana dan desain kegiatan fisik telah disesuaikan
2.
dengan kebutuhan dana.

Berdasarkan hasil Pemeriksaan kelengkapan dokumen dari persyaratan lainnya, serta hasil
pembahasanbersama antara Tim Fasilitasi Kecamatan dari Tim Pendamping Kecamatan maka dapat
direkomendasikan sebagai berikut :
LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan
permohonan penyaluran dana.

TIDAK LAYAK dan perluu diperbaiki kembali oleh desa.

Catatan:

Rekomendasi ini dibuat di : .....

Pada Tanggal : .....
Diverifikasi oleh : .....

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. CAMAT 1.

2. SEKRETARIS 2.

KASI. PEMAS &

3. 3.
EKBANG

4. KASI. PENDAPATAN 4.

5. KASI PEMERINTAHAN 5.

6. ..... 6.

7. ..... 7.