LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN USULAN PERMOHONAN BANTUAN

KEUANGAN REMBUG BEDAS

TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : ………………………
Pada hari ini ……………….. tanggal…….. bulan …………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Kami yang bertandatangan dibawah ini Tim Pembina Keuangan Desa Tingkat Kecamatan
Nagreg Kendan telah melakukan verifikasi kelengkapan Dokumen Pengajuan BKK Rembug
Bedas Tahap II T.A. 2023.

Kesesuain
No. Program Keterangan
Ya Tidak
A. Dokumen/ Proposal :
1. Surat Permohonan BKK Rembug Bedas dari
Kepala Desa kepada Bupati;
2. Rencana Sasaran kegiatan bantuan keuangan
BKK Rembug Bedas Tahun Anggaran 2023;
3. Foto 0% Rencana Kegiatan Fisik
(ditandatangani oleh kepala Desa, Ketua LPMD,
Tim Teknis Kecamatan) dilampirkan titik
koordinat lokasi berbasis GPS;
4. Rencana Anggaran Belanja (RAB) BKK
Rembuk Bedas;
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang
ditandatangani oleh kepala Desa;

Demikian Hasil Verifikasi Kelengkapan Dokumen Usulan BKK Rembug Bedas ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai kelengkapan usulan Kegiatan BKK Rembug
Bedas Tahap II Tahun Anggaran 2023 bagi Desa Nagreg Kendan Kecamatan Nagreg

TIM PEMBINA KEUANGAN DESA TINGKAT KECAMATAN NAGREG T.A. 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Dra. NOOR SYAHADAH , M.Si
1. WAKIL KETUA TIM
(SEKRETARIS CAMAT)
IIS WARTINI,.Sos
2. SEKRETARIS
(KASI PEMBANGUNAN)
KAMALUDIN,S.Sos, M.AP
3. ANGGOTA
(KASI PEMERINTAHAN)
AGUS SOBANDI, SE, M.Si
4. ANGGOTA
(KASI PEMBERDAYAAN)
H. ASEP ABDUL HARIS,SKM,M.MKes
5. ANGGOTA
(KASI SOSBUD)
 LEMBAR VERIFIKASI SASARAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
REMBUG BEDAS
TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : ………………………
Pada hari ini ……………….. tanggal…….. bulan …………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
Kami yang bertandatangan dibawah ini Tim Pembina Keuangan Desa Tingkat Kecamatan
Nagreg telah melakukan tinjauan lapangan untuk mengetahui kesesuaian usulan BKK
Rembug Bedas Tahap II T.A. 2023 dengan kebutuhan Pemerintah Desa.

Kesesuain
No. Program Keterangan
Ya Tidak
A. Dokumen/ Proposal : Desa Nagreg Kendan
Ketentuan :
a. Sesuai dengan kebutuhan Desa
b. Tidak tumpang tindih dengan sumber
angaran lain
c. Tersedianya lokasi dengan
dilampirkan foto berikut titik
koordinat

1. ………………………..
2. ……………………….

Demikian Hasil Verifikasi Kelengkapan Dokumen Sasaran Kegiatan BKK Rembug Bedas ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai kelengkapan rekomendasi Kegiatan
BKK Rembug Bedas Tahap II Tahun Anggaran 2023 bagi Desa Nagreg Kendan Kecamatan
Nagreg

TIM PEMBINA KEUANGAN DESA TINGKAT KECAMATAN NAGREG T.A. 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Dra. NOOR SYAHADAH , M.Si
1. WAKIL KETUA TIM
(SEKRETARIS CAMAT)
IIS WARTINI,.Sos
2. SEKRETARIS
(KASI PEMBANGUNAN)
KAMALUDIN,S.Sos, M.AP
3. ANGGOTA
(KASI PEMERINTAHAN)
AGUS SOBANDI, SE, M.Si
4. ANGGOTA
(KASI PEMBERDAYAAN)
H. ASEP ABDUL HARIS,SKM,M.MKes
5. ANGGOTA
(KASI SOSBUD)