PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BADEGAN
Jl Raya Ponorogo – Solo No 123c Telp (0352)751198
PONOROGO
Kode Pos 63455

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BADEGAN

NOMOR : 188.4/ 023/405.09.23/ 2016

TENTANG
INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS DI
PUSKESMAS BADEGAN

KEPALA PUSKESMAS BADEGAN

Menimbang : a. bahwa, peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas harus dilakukan

secara berkesinambungan;
b. bahwa,sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja,
Puskesmas perlu menyusun sasaran/ indicator perbaikan mutu dan
kinerja;
c. bahwa, sehubungan dengan butir a, dan b tersebut diatas,
Puskesmas perlu menetapkan indikator mutu dan kinerja dan
menuangkannya dalam suatu keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun

2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN PERILAKU PEMBERI

PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS BADEGAN;

KEDUA : Indikator mutu sebagaimana dimaksud Diktum KESATU selengkapnya

dituangkan dalam Lampiran 1 (satu) dari keputusan ini;

KEDUA : Penetapan indikator mutu didasarkan atas indikator kinerja, SPMBLUD,

maupun input masyarakat yang pemilihannya disesuaikan dengan
situasi dan kondisi atau kesepakatan bersama Puskesmas;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat perubahan akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 2 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS BADEGAN

dr. SITI NURFAIDAH, MMRS

Pembina
NIP. 19691029 200212 2 002
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/023 /405.09.23/2016
TANGGAL : 2 Januari 2016

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS BADEGAN.

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

NO JENIS KEGIATAN TARGET

I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL

A PROMOSI KESEHATAN

1 PENGEMBANGAN DESA SIAGA

a Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 95%

2 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS

a Pengkajian PHBS pada Tatanan Rumah Tangga
1) Rumah Tangga dikaji 20%
2) Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) 53%
b Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada
1) Kelompok Rumah Tangga 6%

3 PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA

MASYARAKAT (UKBM)
a Posyandu Purnama Mandiri (PURI) 68%

B KESEHATAN LIGKUNGAN
1 Penyehatan Air
a Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 90%
b Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 82%
c Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses
84%
terhadap SAB

2 Penyehatan Makanan dan Minuman

a Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 97%
b Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang memenuhi
77%
syarat kesehatan

3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

a Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 93%
b Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 88%

4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

 a Pembinaan sarana tempat-tempat umum 92%
b Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan 86%
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM )
a Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses
terhadap jamban 75%

b Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open

75%
Defecation Free)
c Jumlah jamban Sehat 81%
d Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 60%
C UPAYA PERBAIKAN GIZI
1 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
a Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pada bayi diatas 6
85%
bulan
b
Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pada Balita 2 kali 90%
per tahun
c Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil 85%
d Ibu hamil kurang energi kronik (KEK) 22,7%
2 PENANGANAN GANGGUAN GIZI
a Balita Gizi buruk mendapat perawatan 100%
b MP-ASI pada anak usia 6-24 bulan 100%
c Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk 100%
d Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam
90%
beryodium
e
Balita di bawah garis merah (BGM) 1,9%

3 PEMANTAUAN STATUS GIZI

a Desa bebas rawan gizi. 80%
b Balita naik berat badannya (N/D) 60%
c Persentase Balita yang ditimbang berat badannya 77%
D KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA
BERENCANA
1 Kesehatan Ibu
a Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk
88%
kunjungan lengkap (K4)
b Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten 95%

c Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar 95%

d Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani 80%
2 Kesehatan Bayi
a Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani 80%
B Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) 95%
C Pelayanan Bayi Paripurna 96%
3 Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
A Pelayanan kesehatan anak Balita 83%
B Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah 79%
4 Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
A Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya
1) Murid kelas I SD/MI 100%
 2) Murid kelas VII SMP/MTs 87,5%
3) Murid kelas X SMS/MA 87,5%
B Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan
1) Murid SD/MI 10%
2) Murid SMP/MTs 10%
3) Murid SMA/MA 10%
C Cakupan pelayanan kesehatan remaja 66%
5 Pelayanan Keluarga Berencana
A KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) 75%
E UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
1 DIARE
A Cakupan pelayanan diare balita 100%
2 ISPA
A Cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100%
3 KUSTA
A RFT Rate penderita PB >95%
B RFT Rate penderita MB >90%
4 TB PARU
A Penemuan suspect penderita TB 100%
B Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB 10%
C Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 90%
5 Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV / AIDS
Pasien TB yang ditest HIV (Pasien HIV yang di
A 100%
screening TB
B Ibu hamil yang di test HIV 100%
6 Demam Berdarah Dengue (DBD)
A Penderita DBD ditangani 100%
B Angka Bebas Jentik ( ABJ) >95%
C Cakupan PE 100%
7 MALARIA
Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan
A 100%
Sediaan Darah (SD)
Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar
B 100%
(ACT)
C Penderita positif malaria yang di Follow up 100%
8 Pelayanan Imunisasi*)
A Imunisasi KAP = Boster BATITA 91,5%
B UCI Desa 90%
C Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95%
D Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD 95%
E Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 95%
F Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) 95%
G Imunisasi T2 plus bumil (15-49 tahun) 95%
9 Pengamatan Penyakit (Surveilance Epidemiologi)
A Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) 85%
 B Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) 100%
C Laporan C1 (campak) >80%
D Kelengkapan Laporan C1 (campak) 100%
E Laporan W2 (mingguan) 95%
FKelengkapan Laporan W2 (mingguan) 95%
GDesa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi <
100%
24 jam
II UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
F UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina 100%
Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya
2 55%
sesuai standar
G KESEHATAN JIWA
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya
20%
penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, masalah
Napza, dll dari rujukan kader dan masyarakat 25%

3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS/

20%
spesialis
4 Deteksi dini dan penenganan kasus jiwa (gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah Napza dll) 40%
yang datang berobat ke Puskesmas

H Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi

1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu 35%
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK 100%
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI 100%
4 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut 100%
5 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu 60%
6 Pembinaan kesehatan gigi pada TK 35%
7 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI 40%
I Perawatan Kesehatan masyarakat
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan 70%
J PROMOSI KESEHATAN
1 PENGEMBANGAN UKBM
A Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri 95%
B Polindes Purnama, Mandiri 85%
C UKK Madya, Purnama, Mandiri 27%
D Poskestren Madya, Purnama, Mandiri 27%

2. Upaya Kesehatan Perseorangan

NO JENIS INDIKATOR STANDAR

PELAYANAN JENIS URAIAN
1. Pelayanan input Pemberi pelayanan rekam 100% tenaga terlatih
rekam medis medis
proses Waktu tunggu pelayanan ≤ 10 menit
pasien baru
.Waktu tunggu pelayanan ≤ 5 menit
pendaftaran pasien lama
Kelengkapan pengisian 100 %
identitas pasien Buku Rekam
Medik

outcame Kepuasaan ≥ 75%

pelanggan
2. Pelayanan Input Pemberi pelayanan 100 % dokter atau
Pemeriksaan paramedis dengan
Umum pendelegasian

Proses 1. hand hygiene 100%

Kepatuhan
2. Kelengkapan 100%
pengisian rekam
medik
Outcome Kepuasan pasien Skor : ≥ 75%
3 Pelayanan Input Pemberi pelayanan 50 % dokter gigi atau
Kesehatan Gigi perawat gigi dengan
dan Mulut pendelegasian
Proses
1. Kepatuhan hand 100%
hygiene
2. Kelengkapan 100%
pengisian rekam
medik
Outcome Kepuasan pasien Skor : ≥ 75%
4 Pelayanan KIA- Input Pemberi pelayanan KIA-KB 100 % bidan terlatih
KB
Pemberi pelayanan KIA-KB 100%
bersertifikat yang masih
berlaku (APN,CTU)
Proses Pemeriksaan ANC dengan 100%
10 T
Kepatuhan hand hygiene 100%
Kelengkapan pengisian 100%
rekam medik
Outcome Kepuasan pasien Skor : ≥ 75%
5 Pelayanan Input Pemberi pelayanan kegawat- 100%
daruratan bersertifikat
 Gawat Darurat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/
GELS) yang masih berlaku
Proses Pemakaian APD 100%
Informed consent UGD 100% dan disimpan
bersama rekam medik
pasien
Outcome Kepuasan pasien Skor : ≥ 75%

6 Pelayanan gizi Input Pemberi pelayanan Memenuhi standar

Proses Ketersediaan pelayanan gizi Tersedia
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : 62,51 - 81,25
7 Persalinan Input Pemberi pelayanan 100% dokter umum atau
Normal persalinan normal bidan terlatih

Proses Kelengkapan pengisian 100% dan disimpan

rekam medis bersama rekam medik
pasien
Kepatuhan hand hygiene 100%
Outcome Kepuasan pasien Skor : : ≥ 75%
8 Pelayanan Input Dokter penanggung jawab Ada, kompetensi
Rawat Inap pasien rawat inap memenuhi standar
Tempat Tidur dengan 100%
pengaman
Kamar Mandi dengan 100%
Pengaman peganggan
tangan
Proses Dokter penanggung jawab 100%
pasien rawat inap
Tidak ada kejadian phlebitis 100 %

Kepatuhan hand hygiene 100%

Tidak adanya kejadian 100%
pasien jatuh
output Kejadian pulang sebelum ≤ 5%
dinyatakan sembuh (APS)
Outcome Kepuasan pasien Skor : : ≥ 75%

9 Pelayanan Input Pemberi pelayanan farmasi Sesuai standar

Farmasi/ Obat Ketersediaan formularium Tersedia dan update
paling lama 3 tahun
Proses Waktu tunggu pelayanan ≤ 30 menit
obat jadi
 Waktu tunggu pelayanan ≤ 20 menit
obat racikan
Out put Tidak adanya kejadian salah 100%
pemberian obat
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : ≥ 75%
10 Pelayanan Input Tenaga laborat Sesuai standar
Laboratorium Proses Waktu tunggu hasil 100%
Sederhana pelayanan laboratorium DL ≤
60 menit
Kepatuhan handhygiene 100%
output Tidak adanya kesalahan 100%
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : : ≥ 75%
11 Pelayanan Input Persyaratan umum Sesuai standar
ambulance ambulance
Penyedia pelayanan Sesuai
ambulance terlatih BLS
Proses Fungsi ambulance mengacu Sesuai standar
kepada jenis ambulance
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : ≥ 75%
12 Rehabilitasi Input Pemberi pelayanan Tenaga terlatih
Medik Dasar Proses Ketersediaan pelayanan Tersedia
rehabilitasi medik dasar
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : : ≥ 75%
13 Pelayanan Input Adanya Tim PONED Lengkap dan terlatih
Gawat Darurat Pemberi pelayanan 100%
Obstetri dan persalinan normal dengan
sertifikat APN
Neonatologi

Proses Kelengkapan rekam medis 100% dan disimpan

bersama rekam medik
pasien
Kepatuhan hand hygiene 100%
Outcome Kepuasan pasien Skor : ≥ 75%

3. Administrasi dan Manajemen

INDIKATOR
N JENIS NILAI
INDIKATOR
O PELAYANAN
KRITERI
 A
1 Administrasi Input Adanya peraturan karyawan 100%
Kepegawaian
Proses Ketepatan rekap absensi karyawan 100%
Outcome Peningkatan kinerja karyawan 100%
2 Pengarsipan Input Adanya surat masuk dan surat keluar 100%
surat masuk
dan surat
keluar
Proses 1. Ketepatan pengelolaan surat masuk 100%
2. Ketepatan pengelolaan surat keluar
Outcome Tercapaianya tujuan kegiatan 100%
3 Pengelolaan Input Tersedia tenaga penanggungjawab 100%
barang pengelola barang
Proses Ketepatan data aset di masing-masing 100%
ruangan
Outcome Seluruh barang terkelola dengan baik 100%
4 Keuangan Input Surat pertanggungjawaban pendapatan 100%
dan pengeluaran Puskesmas
Proses Kelengkapan surat pertanggungjawaban 100%
pendapatan dan pengeluaran
Puskesmas
Outcome Kelengkapan sarana dan prasarana 100%
Puskesmas untuk peningkatan
pelayanan

3. Administrasi dan Manajemen Puskesmas

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL
NILAI=4 NILAI=7 NILAI = 10
I MENAJEMEN OPERASIONAL
1 Membuat data pencapaian kegiatan Sebagian Sebagian Semuanya
pokok tahun lalu dan visual (<5program ) (5-6 program ) ( 7 program )
2 Menyusun RUK melalui analisis dan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
perumusan masalah berdasarkan ada analisis ada analisis ada analisis
prioritas perumusan perumusan perumusan
3 Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
Menyusun RPK secara terinci dan
sebagian kecil sebagian semuanya
lengkap
besar
4 Melaksanakan mini lokakarya < 5 kali / tahun 5-8 kali/ tahun 9-12 kali /
bulanan tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya < 2 kali/ tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/ tahun
tribulanan (lintas sektor)
6 < 6 kali/ tahun 6-9 kali / tahun 10-12
Membuat dan mengirimkan laporan
 bulanan ke Kabupaten tepat waktu kali/tahun
7 Membuat data 10 penyakit < 6 kali/ tahun 6-8 kali / tahun 9-12 kali/tahun
terbanyak setiap bulan
8 Visualisasi data 10 penyakit < 5 Program 5-6 program >7 program
potensila KLB
9 Analisis data 10 penyakit potensial < 5 Program 5-6 program >7 program
KLB
10 Membuat peta daerah rawan < 1 macam 2 macam > 3 macam
bencana bencana bencana bencana

II MENAJEMEN SUMBER DAYA

D MANAJEMEN SUMBER DAYA
MANUSIA
1 Membuat daftar atau catatan tdk ada ada ada lengkap
kepegawaian petugas
2 Membuat uraian tugas dan tdk ada ada ada lengkap
tanggung jawab setiap pertugas
3 Membuat rencana kerja tdk ada ada ada lengkap
bulanan bagi setiap petugas
sesuai dengan tugas
wewenang tanggung jawab
4 Membuat penilaian DP3 tepat Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
waktu besar petugas
petugas tdk petugas tdk petugas tdk
dibuat dibuat dibuat
5 Membuat monitoring mutasi tdk ada Ada, tdk Ada Lengkap
kepegawaian Lengkap
6 Membuat daftar jabatan tdk ada Ada, tdk Ada Lengkap
pegawai Lengkap
7 Membuat daftar jenis pelatihan Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
stuktural dan fungsional yang besar petugas petugas
pernah diikuti oleh tenaga petugas
kesehatan
8 Membuat daftar ijin praktek Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
atau ijin kerja bagi tenaga besar petugas petugas
kesehatan tertentu petugas
MANAJEMEN PENGELOLAAN
F
BARANG
1 Petugas Pengelola barang/ Belum ada Ada petugas Ada petugas
aset tapi khusus
merangkap tgs
lain
2 Perencanaan Kebutuhan & Perencanaan sudah dibuat semua
pemeliharaan barang unit belum sebagian kebutuhan
sdh dibuat dlm

perencanaan
 3 Membuat data aset di masing- Belum ada Ada sebagian Ada seluruh
masing ruangan ruangan ruangan
4 Pencatatan data penerimaan Belum dibuat dibuat & dibuat &
barang dan stok barang tidak diwaskat sdh diwaskat
5 Melaksanakan sistem Belum dibuat Sdh dibuat Lap.rutin ke
penyimpanan barang/ aset blm rutin pemkab 2 x 1
Thn
A MENAJEMEN ALAT KESEHATAN
1 Membuat Kartu inventaris dan < 60 % ruang 60 - 70 % 80 - 100 %
menempatkan di masing- ruang ruang
masing ruangan
Melakukan Updating daftar > 1 tahun 1 tahun 6 bulan
2
inventarisasi
Melaksanakan perawatan alat > 3 tahun 3 bulan setiap bulan
3
kesehatan
Melaporkan fungsi dan kondisi 1 tahun 3 x / tahun 12 x / tahun
4
alat kesehatan
Melaporkan seluruh > 1tahun 1 x tahun 6 bulan sekali
5
inventarisasi alat kesehatan
MENEJEMEN PELAYANAN
B
KEFARMASIAN
Kelengkapan Administrasi di
1
Apotik
a Penilaian Administarasi < 4 item 4 item lengkap 7 item lengkap
Resep
Kelengkapan Penulisan
-
Resep
- Nomor Urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama Dokter
Tanggal Penulisan
-
Resep
- Nama Pasien
- Umur
- Resep sudah disimpan
selama 3 tahun dengan
tertib dan sesuai dengan
nomor, tanggal
b Buku catatan lengkap < 2 tahun 2 item lengkap 3 item lengkap
harian pemakai obat (buku
lidi)
- Rekap resep / obat
sesuai tanggal, no urut
resep dan nama pasien
Dijumlah perhari dan
-
perbulan
 - Tanggal mutasi terakhir
c Buku Catatan Penerimaan Tidak 1 item 2 item lengkap
& pemakaian sisa obat terpenuhi terpenuhi
apotik sesuai semua
Ada buku catatan sisa
- obat sesuai mutasi
terakhir
Data sudah betul dan
-
akurat
< 3 item 3 item 4 item lengkap
d LPLPO Apotik
lengkap terpenuhi
- Kelengkapan LPLPO :
- Tanggal dan bulan
LPLPO Apotik, LPLPO
Posyandu, LPLPO
Pusling
- Nama / Jenis obat
sesuai dengan
persedian di Apotik
- LPLPO Apotik dikirim ke
Gudang Puskesmas
secara teratur serta
diarsipkan
- Kelengkapan tanda
tangan Dokter
Puskesmas Pengelola,
Pengelola Obat
Puskesmas, Pengelola
-
Apotik
Tdk Terpenuhi 1 item 2 item lengkap
e Buku Catatan Harian : terpenuhi
semua
- Ada buku catatan harian
pendistribusian dan
pemakian obat pusling
dan Posyandu
Pengisian data sudah
-
betul dan akurat
Buku Resep Jenis Resep < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap
f
Gratis / Bayar / Askes lengkap
- Resep Gratis
- Resep Bayar
- Resep Askes
2 Penataan obat di ruang
peracikan/Apotik
 a Etiket / label pada tempat Tidak lengkap kurang lengkap &
penyimpanan obat lengkap lengkap Tertib
dan tertib
< 3 item 3 item lengkap 4 item lengkap
b Sistematika
lengkap
- Obat disimpan dengan
sistematika tertentu
sesuai dengan abjad
Sesuai dengan jenis
-
sediaan
Obat diatur sesuai
- dengan sistem FIFO
dan FEFO
Penyimpanan teratur
-
dan bersih
Persyaratan tempat < 3 item 3 item lengkap 5 item lengkap
c
penyimpanan lengkap
Luas dan volume obat
- yang disimpan sudah
sesuai
Adanya cahaya yang
-
masuk
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci
Kelengkapan Sarana di < 3 item 3 item lengkap 4 item lengkap
3
Apotik lengkap
- Jumlah rak, lemari obat
Jumlah meja, kursi di
-
Apotik
Jumlah pastik obat, kertas
-
puyer, etiket
Jumlah tempat sampah,
-
dan alat kebersihan
4 Pelayanan Obat di Apotik
< 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap
- Pelayanan Resep
lengkap
Resep terlayani semua
-
sesuai protap
- Selalu membersihkan mortil
dan stamfer setelah
meracik obat
Menulis etika sesuai
-
ketentuan
5 Penyerahan Obat < 7 item 7 item lengkap 10 item
 lengkap lengkap
Dengan memberikan
-
informasi kepada pasien
- Cara pemakian
- Cara penyimpanan
Bila tersisa boleh disimpan
-
atau tidak
Bila lupa minum obat apa
-
yang harus dilakukan
Bila terjadi efek samping
-
apa yang harus dilakukan
Bila ada perubahan pada
- obat apa yang harus
dilakukan
Cara penggunaan antibiotik
-
( penjelasan )
Cara penggunaan
-
antihistamin
- Bila obat merupakan sirup
kering apa yang harus
dilakukan
6 Membuat kelengkapan
administrasi kartu stok obat
digudang obat
< 2 item 2 item 3 item lengkap
a Administrasi kartu stok
lengkap lengkap:
Kartu stok sesuai sisa
- stok awal +
dengan item obat
Pengisian kartu stok
- penerimaan -
selalu dicatat
- Angka yang tercatat
dalam kartu stok benar pengeluaran
dan sesuai dengan obat
Kerapian dan kebersian < 3 item 3 item lengkap 5 item lengkap
b
kartu stok lengkap
- Disusun dengan rapi
Disimpan dalam tempat
-
tertentu
Pengisian data sudah
-
secara cermat
- Selalu bersih
- Tanggal mutasi terakhir
c Tersedia lemari < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap
narkotika/psikotropika lengkap
tersendiri dan terkunci
 Pemuktakhiran
- pengisian kartu stock
narkotik/psikotropik
Pemuktakhiran laporan
-
narkotika/psikotropik
- Tanggal mutasi terakhir
Membuat kelengkapan <3 item 3 item lengkap 4 item lengkap
7
administrasi LPLPO lengkap
- LPLPO Puskesmas dikirim
secara teratur serta
diarsipkan dan simpan
dengan baik
- Data Obat di Puskesmas
sesuai dengan Laporan di
LPLPO
- Angka yang tercatat dalam
LPLPO benar dan sesuai
dengan bulan lalu
LPLPO disimpan dengan
-
rapi, berurutan dan bersih
Membuat administrasi buku <3 item 3 item lengkap 5 item lengkap
8
bantu lengkap
- Buku catatan rekapitulasi
penerimaan & pemakian
obat Puskesmas (Rekap
LPLPO Pustu & Apotik, BP,
Zaal).
- Pengisian data sudah betul
Tersusun teratur sesuai
- dengan urutan bukan dan
jumlah Pustu
- Jumlah LPLPO Pustu
sudah sesuai dengan
jumlah Pustu, Apotik, BP,
Zaal, KIA, dan Pusling
- LPLPO pustu ada tanda
tangan Kepala Puskesmas,
petugas gudang & petugas
Pustu
Menerapkan penataan obat
9
yang baik di gudang obat
<3 item 3 item lengkap 3 item lengkap
a Penataan Obat
lengkap
- Obat yang disamping
sudah beretiket secara
 lengkap
- Obat sudah disimpan
secara teratur dan
dalam keadaan bersih
- Obat disimpan dengan
sistematika tertentu
menurut abjad FIFO &
FEFO bentuk sedian
- Obat kadaluarsa dan
rusak disimpan secara
terpisah/ diserahkan
GFK dengan berita
acara penyerahan
< 5 item 5 item lengkap 8 item
b Persyaratan Gudang
lengkap lengkap
Gudang obat telah
-
memenuhi syarat sbb :
- Luas gudang dan
volume obat yang
disimpan sudah sesuai
Adanya cahaya yang
-
masuk
Temperatur ruangan
- dan kelembaban
tertentu
- Jendela/angin 2
- Tralis
Kunci rangkap (satu
- dokter & satu petugas
gudang)
Penerangan/lampu
-
untuk gudang obat
- Palet
Tdk Terpenuhi 1 item lengkap 2 item lengkap
1 Kelengkapan Sarana Di
0 Gudang Obat
Semua
- Jumlah Rak, Lemari obat
Jumlah Meja, Kursi di
-
dalam gudang Obat
1 Tdk Terpenuhi 1 item lengkap 2 item lengkap
Membuat Rencana distribusi
1
obat kesetiap unit pelayanan
Semua
Ada perencanaan distribusi
-
obat ke unit pelayanan
- Rencana distribusi disi
 secara lengkap dengan
data LPLPO Pustu dan
Apotik
MANEJEMEN KEUANGAN DI
C
PUSKESMAS
1 Kasir Pembayaran Uang
Adanya Buku register sebagian < sebagian Semuanya
a
pembayaran uang 50% 50% - 80 % 100%
E MANAJEMEN PEMBIAYAAN
Laporan Pelayanan Kesehatan
Program Jamkesmas
1 Format PPK 1A < 10 Kali 10- 11 kali 11- 12 Kali
2 Format PPK 1B < 10 Kali 10- 11 kali 11- 12 Kali
3 Format PPK 1C < 10 Kali 10- 11 kali 11- 12 Kali
 LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :188.4/023 /405.09.23/2016
TANGGAL : 2 januari 2016

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS

BADEGAN

No Indikator perilaku pemberi pelayanan klinis Tarjet

1 Keberadaan petugas jam 08.00 – 13.00 95 %

2 Ketepatan waktu dalam memberikan pelayanan klinis 95 %

3 Keramahan petugas 100 %

4 Kesopanan petugas 100 %

KEPALA PUSKESMAS BADEGAN

dr. SITI NURFAIDAH, MMRS

Pembina
NIP. 19691029 200212 2 002
 LAMPIRAN 5 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :188.4/023 /405.09.23/2016
TANGGAL : 2 januari 2016

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

KEPALA PUSKESMAS BADEGAN

dr. SITI NURFAIDAH, MMRS

Pembina
NIP. 19691029 200212 2 002