Nomer :

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

Nomer DPPA : 1.02.02.2.02.05

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK BARU KELAS 1 SMP/MTS,SMA/MA
DI SDN 2 SAMPUNG, KECAMATAN SAMPUNG
TANGGAL : 20 September 2021

JUMLAH JUMLAH JUMLAH UANG TANDA TANGAN

NO NAMA JABATAN
UANG
HARI DITERIMA

1 INTAN P, AMd. Kep. 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

Program
UKS
800/006/405.09.24/2021

2 drg. RYANDA P 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

Dokter Gigi
19910116 201903 2 001

JUMLAH TOTAL Rp 200,000

Mengetahui/menyetujui
Diajukan Pada Kuasa Pengguna
Kepala Puskesmas Sampung Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu pelaksana

SUPRIJATNO,AMd.Kep ANISA ERIS HERDYWATI,SKM ERLINA DWI HANDAYANI,Amd INTAN P, AMd. Kep.
NIP.19640711 198703 1 007 NIP.19950606 201903 2 003 NIP.19770923 200701 2 008 800/006/405.09.24/2021
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMPUNG
KECAMATAN SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No.53 Sampung
SAMPUNG Kode Pos 63454

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /405.09.24/ 2021

DASAR : 1 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
2 Surat Dirjen Bina Keuda Kemendagri RI Nomor : 906/923/Keuda Tanggal 5 Pebruari 2021 perihal Hasil
lnventarisasi dan Pemetaan (Mapping) klasifikasi, kodefikasi dan nomenklatur perencanaan pembangunan dan
keuangan daerah terkait Penggunaan DBH-CHT, DAK Fisik, DAK NonFisik untuk Kegiatan PK2UKM, B2LPS,
BOKB dan FPM dan DlD, berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90
Tahun 2019 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 050-3708 Tahun 2020

3 DPPA Puskesmas Samung sesuai dengan Perbub Kabupaten Ponorogo Nomor 56 Tahun 2021 Tentang Perubahan
Penjabaran APBD Tanggal 28 Mei 2021
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.05 Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

MENUGASKAN

NO NAMA GOL NIP/NR PTT UNIT KERJA

1 INTAN P, AMd. Kep. 800/006/405.09.24/2021 Puskesmas Sampung
2 drg. RYANDA P III.d 19910116 201903 2 001 Puskesmas Sampung

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pemeriksaan Berkala Peserta Didik Baru Kelas I SMP/MTS,SMA/MA
Tempat Tujuan : SDN 2 Sampung
Lamanya : 1 (satu) Hari
Tanggal Perjalanan : 20 September 2021

1. Tanggal : 20 September 2021 Dikeluarkan di : Sampung

Lokasi : SDN 2 Sampung Pada tanggal : 20 September 2021
Kepala Sekolah SDN 2 Sampung Kepala Puskesmas Sampung

SUPRIJATNO,AMd.Kep
NIP.19640711 198703 1 007
 LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 094 / /405.09.24/ 2021

2. Nama Petugas/NR PTT : 1 INTAN P, AMd. Kep. 800/006/405.09.24/2021
2 drg. RYANDA P 19910116 201903 2 001
3. Tujuan Kunjungan : SDN 2 Sampung
4. Tanggal Kunjungan : 20 September 2021
5. Maksud Kunjungan : Pemeriksaan Berkala Peserta Didik Baru Kelas I
SMP/MTS,SMA/MA

6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :

Kegiatan dimulai Jam : 08.30

Jumlah Siswa Kelas 1 L: Siswa
P : Siswa
Yang Dijaring L: Siswa
P : Siswa
Yang tidak masuk L: Siswa
P : Siswa
Yang Dirujuk ke Puskesmas :

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
1 Kegiatan Screning Kusta Berjalan dengan Lancar

8.Daftar Hadir

Nama / NIP/No.SK/NR PTT Tanda Tangan

1 INTAN P, AMd. Kep. 1
800/006/405.09.24/2021

2 drg. RYANDA P 2
19910116 201903 2 001
09.24/2021