Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131108010221P000250

131108010221P000250
FKTP : SAMPUNG(13110801)

Kabupaten / Kota :
KAB. PONOROGO(0182)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KANTININGSIH Umur : 40 Tahun : 01-Apr-1980

No. Kartu BPJS : 0000663376487 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Pulpitis (K04.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 February 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Feb-2021

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00

Suprijatno.AMd.Kep
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-May-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KANTININGSIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
22/02/2021 09:29:27