SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismail Marzuki

Tempat, dan tanggal lahir : Sukabumi 08 mei 1991

Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners

Formasi Jabatan : (GURU/KESEHATAN/TEKNIS/ADM LAINNYA)

Instansi : UPTD Puskesmas Waluran

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggungjawab

atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon
Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang - undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Sukabumi...........,......................2021
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

ttd

)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismail Marzuki

Tempat, dan tanggal lahir : Seukabumi 08 Mei 1991

Pendidikan S1 Keperawatan + Ners

Formasi Jabatan : Perawat Pelaksana

Instansi : UPTD Puskesmas Waluran

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak
pidana kejahatan;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta;

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sukabumi............,......................2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000 ttd

( )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismail Marzuki

Tempat, dan tanggal lahir : Sukabumi 08 Mei 1991

Agama : Islam

Alamat : Kp cicariu Rt 03 / Rw 03. Desa Mandrajaya

Kecamatan ciemas kabupaten Sukabumi

Provinsi Jawabarat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar instansi sebelum

memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak
pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Sukabumi............,......................2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

ttd

)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismail Marzuki

Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi 08 mei 1991

Agama : Islam

Alamat : Kp cicariu Rt 03 / Rw 03. Desa Mandrajaya

Kecamatan ciemas kabupaten Sukabumi

Provinsi Jawabarat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan

pada jabatan Guru selambat - lambatnya dalam masa percobaan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sukabumi...........,......................2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

ttd