PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN
JL. Karang Tembok No.39, (60153)
Telp. (031) 3766179

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/C.VII.SP.0074.01/436.7.2.20/2019

TENTANG

TIM AUDIT KLINIS

UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin mutu pelayanan dan meningkatkan pelayanan
kesehatan di Puskesmas Pegirian, dipandang perlu diselenggarakan audit klinis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan a, maka perlu menetapkan mengenai tim audit
klinis di lingkungan Puskesmas Pegirian;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
496/MENKES/SK/IVG/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit;

MENETAPKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN KOTA

SURABAYA TENTANG TIM AUDIT KLINIS UPTD PUSKESMAS
PEGIRIAN.
KESATU : Pembentukan tim audit klinis, uraian tugas dan tanggung jawab audit klinis
sebagaimana terlampir dalam lampiran I.
KEDUA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian

hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal, 02 Januari 2019
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN

EVI SUSANTI

LAMPIRAN I
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN
Nomor : 440 /C.VII.SP.0074.01/ 436.7.2.20 / 2019
 Tanggal : 04 Januari 2019

TIM AUDIT KLINIS UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN

A. Tim Audit Klinis

Ketua : dr. Mersya Novita DR
Anggota : Joko Wiratmo, Amd. Kep
Diah Setia Rini, Amd. Keb
Dinda Khoirida Umami, Amd. Kep
B. Uraian Tugas :
1.Menetapkan rencana pelaksanaan audit klinis di Puskesmas Pegirian
2.Menetapkan pelayanan yang akan dilakukan audit klinis
3.Membuat form audit klinis
4.Melaporkan kegiatan hasil audit klinis saat rapat tindak lanjut audit internal
5.Membuat rekomendasi tentang hasil audit kepada koordinator pelayanan

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS PEGIRIAN

dr. Evi Susanti

Penata Tingkat I
NIP 19690303 200212 2 005