1.

Berangkat dari : Rsud Kaur (Cahaya Batin)

(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Pasar Sawoh Bintuhan
Pada Tanggal : 11 November 2019

Direktur RSUD Kaur

dr. H. Ahmad Mufti Herdiawansyah

NIP. 198203052011011005
II. Tiba di : Desa Pasar Sawoh Bintuhan Berangkat dari : Desa Pasar Sawoh Bintuhan
Pada Tanggal : 11 November 2019 Ke : Rsud Kaur (Cahaya Batin)
Kepala Pada tanggal : 11 November 2019
Kepala :

……………..
Nip ……………..
Nip.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

………………. ………………..
Nip. Nip.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

………………. ………………..
Nip. Nip.

V. Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Pada tanggal atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Direktur RSUD Kaur

dr. H. Ahmad Mufti Herdiawansyah dr. H. Ahmad Mufti Herdiawansyah

NIP. 198203052011011005 NIP. 198203052011011005

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.