Sukardin,S,Kep.,Ners.

,MNS
(Program Studi Ners Stikes Mataram)
 Tunjukkan pendekatan pada psien
 Tentukan ligkup pemeriksaan
 Pilih urutan pemeriksaan
 Sesuaikan penerangan dan lingkungan
 Buat pasien merasa nyaman
 Keadaan umum: penilaian umum berdasarkan
hasil observasi yang dilakukan=sakit akut
atau kronis, rapuh, lemah, sehat, perkasa.
 Tingkat kesadaran : sadar atau responsif
terhadap pemeriksa dan orang lain=tidak
sadar :tes GCS
 Tanda-tanda distres : jantung atau respirasi,
rasa nyeri, kecemasan atau depresi.
 Tinggi dan bentuk tubuh serta berat badan
 Warna kulit dan lesi yang nyata
 Pakaian, kerapian, dan higiene perorangan
 Ekspresi wajah
 Bau badan dan napas
 Postur, gaya berjalan dan aktivitas motorik
 Adalah : Pengukuran tekanan jantung
untuk melawan tahanan dinding
pembuluh darah saat sistole dan
diastole, diukur dalam satuan mmHg
dengan alat yang disebut tensimeter
 Sistole : pengukuran saat otot jantung
berkontraksi dan memompakan darahdari
dalam ventrikel. Sistole menggambarkan
curah jantung (cardiac output)
 Diastole : periode relaksasi yang
menggambarkan tekanan dalam pembuluh
darah perifer setelah darah di pompakan.
 Idealnya, minta kepada pasien untuk
menghindari rokok atau minuman yang
mengandung kafein selama 30 menit
sebelum takanan darah diukur dan
beristirahat selama sedikitnya 5 menit
 Lakukan pengecekan untuk memastikan
bahwa rung periksa benar-benar tenang dan
hangat
 Pastikan bahwa lengan yang diperiksa tidak
terbungkus pakaian. Tidak boleh ada trauma
 Lakukan palpasi arteri brakialis untuk
memastikan bahwa arteri tersebut benar-
benar memiliki denyut yang aktif
 Atur posisi lengan sedemikian rupa agar
arteri brakialis pada fosa antekubiti terletak
setinggi jantung
 Jikan pasien duduk, letakkan lengannya pada
meja yang sedikit lebih tinggi daripada
pinggang pasien ; jika pasien berdiri, cobalah
menyangga lengan pasien setinggi bagian
tengah dadanya.
1. Lebar manset : 12 cm untuk dewsa
2. Posisi
3. Sresor psikologis dan fisik
4. Rokok
5. Ras
6. Usia
7. Variasi diurnal (variasi TD dalam satu hari)
8. Jenis kelamin
Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Hipertensi :
Stadium 3 (berat) ≥180 ≥110
Stadium 2 (sedang) 160-179 100-109
Stadium 1 (ringan) 140-159 90-99

Normal tinggi 130-139 85-89

Normal <130 <85

Optimal <120 <80

 Pasien yang cemas
 Lengan yang gemuk atau kurus
 Denyut nadi dan tekanan darah tungkai
 Bunyi korotkoff yang lemah atau tidak
terdengar
 Nadi (pulse) adalah getaran denyut aliran
darah pada arteri yang bisa di palpasi pada
berbagai macam titik tubuh.
1. Latihan fisik
2. Suhu
3. Emosi
4. Obat-obatan
5. Perdarahan
6. Perubahan posisi
7. Penyakit pulmonal
 Kualitas nadi : rasa getaran, ritme, dan
kekuatannya
 Kuantitas/jumlah : normal, bradikardi
(<60x/menit), takikardi (>100x/menit)
 Ritme nadi/keteraturan : Reguler/teratur,
disritmia/tidak teraatur.
 Volume nadi : Normal, Lemah, Kuat
 Umumnya digunakan denyut nadi (pulsus)
radialis untuk menentukan frekuensi jantung
 Gunakan permukaan ventral dari jari telunjuk
dan jari tengah
 Jika irama teratur dan frekuensinya terasa
normal, hitung selama 15 detik dan dikali 4
 Jika kecepatannya sangat tinggi atau lambat
yang abnormal, hitung frekuensi selama 60
detik.
Irama Kategori Frekuensi

Cepat >100
Reguler
Normal 60-100

lambat <60

Ireguler Ireguler berirama/ Bervariasi

sporadis
Ireguler total Bervariasi
Usia Frekuensi/menit

Bayi 120-160

Todler 90-140

Prasekolah 80-110

Usia Sekolah 75-100

Remaja 60-90

Dewasa 60-100
 Respirasi adalah : mekanisma yang dilakukan
tubuh untuk mengeluarkan karbon dioksida
ke udara dan mendapatkan oksigen dari
udara untuk dibawa ke sel tubuh.
 Fisik : kelainan bentuk dada, penyakit
 Psikologis : stres dan cemas
 Sosiokultural : merokok
 Lingkungan zat alergen dan polusi
 Perhatikan frekuensi pernafasan (respiratory
rate), irama, dalamnya pernafasan, dan upaya
bernafas.
 Hitung respirasi selama satu menit dengan
inspeksi visual
 Normalnya orang dewasa menarik napas
sebanyak 14-20 kali per menit dengan pola
reguler
 Usia Rentang normal Rata-rata Normal
(x/menit) (x/menit)
Bayi baru lahir 30-50 40

1 tahun 20-40 30

3 tahun 20-30 25

6 tahun 16-22 19

14 tahun 14-20 17

dewasa 12-20 18
 Fisik : kelainan bentuk dada, penyakit
pernapasan
 Psikologis : stres dan cemas
 Sosiokultural : merokok
 Lingkungan : adanya alergi dan polusi
1. Eupnea : pernapasan normal sesuai usia
2. Bradipnea : frekuensi napas < 10 x/menit
3. Takipnea : frekuensi napas > 24x/menit
4. Dispnea : kesulitan bernafas disertai
penggunaan otot bantu napas
5. Apnea : kondisi henti napas
6. Ortopnea : kondisi dimana seseorang dapat
bernapas dengan mudah dalam posisi tegak.
 Merupakan perbedaan antara panas yang
dihasilkan tubuh dengan jumlah panas yang
dilepaskan ke lingkungan
 Pengukuran suhu tubuh didokumentasikan
dengan satuan (C) : 37 C
 Laju metabolisme basal semua sel tubuh
 Laju cadangan metabolisme yang disebabkan
oleh aktivitas oto
 Metabolisme tambahan oleh tiroksin terhadap
sel
 Metabolisme tambahan karena efek epinefrin
 Metabolisme tambahan akibat aktivitas
kimiawi dalam sel
Usia Lokasi C
Bayi baru lahir Aksila 35.5-39.5
1 tahun Oral 37.7
3 tahun Oral 37.2
5 tahun Oral 37.0
Dewasa Oral 37.0
Aksila 36.4
Rektal 37.6

+70 tahun Oral 36.0

 Letih bahang (heat exhaustion): peningkatan
suhu tubuh (38-40C) karena kondisi lingkungan
yang panas, menyebabkan berkeringat yang
berlebihan.
 Heat stroke : suhu tubuh yang mencapai batas
kritis (40-41C) karena paparan suhu lingkungan
yang sangat panas.
 Hipotermia : suhu tubuh dibawah 35C karena
paparan suhu lingkungan yang dingin
 Radang dingin : pembekuan pada beberapa
jaringan tubuh karena terkena suhu lingkungan
yang sangat digin (daun telingan jari tangan dan
kaki)
 Tingkat kesadaran dibagi 2 macam :
◦ Kesadaran kuantitatif (GCS = Glasgow Coma Scale)
◦ Kesadaran kualitatif
 Kesadaran kuantitatif
◦ Pengukuran menggunakan GCS dengan 3 kategori
skoring
1. Skor 3-5 cedera kepala berat
2. Skor 6-9 cedera kepala sedang
3. Skor 10-13 cedera kepala ringan
4. Skor 14-15 tidak ada cedera kepala
 Tabel penilaian GCS
 Kompos mentis kesadaran sadar penuh,
mampu merespon semua rangsangan dengan
baik.
 Letargi mampu merespons tetapi lambat,
tampak mengantuk, tidur jika tidak ada
rangsangan.
 Apatis tidak bangun dengan rangsangan
minimal, perlu rangsangan yang agak keras, tidak
mampu mengikuti perintah.
 Sopor hanya merespon jika diberi rangsangan
sangat kuat.
 Sopor koma hanya memberi respon cahaya,
tidak berespon secara fisik.
 Koma tidak merespon rangsangan apapun
 Koordinasi
◦ Minta klien untuk berbaring
◦ Minta klien untuk memejamkan mata. Perintahkan
klien untuk menyentuh ujung hidungnya dengan jari
telunjuk salah satu tangan dan berganti dengan
tangan yang lain dengan gerakan cepat.
◦ Beri tahu klien untuk membuka matanya. Perintahkan
klien untuk menyentuh ujung hidungnya dengan jari
telunjuk, kemudian dilanjutkan dengan menyentuh
ujung jari telunjuk perawat yang berjarak ± 24 cm
dari klien. Lakukan pemeriksaan pada tangan yang
lain.
◦ Selama pemeriksaan, amati berapa kali klien
melakukan gerakan tremor, amati pula berapa kali
klien menyentuh jari terlalu ke bawah
 Tes Romberg perintahkan klien untuk
berdiri tegak dengan tangan dikedua sisi
tubuh. Pertama, minta klien untuk menutup
kedua mata selama 20 detik, kemudian minta
klien untuk membuka mata.
 Hasil tes Romberg positif jika klien seimbang
dan cenderung jatuh saat berdiri dengan mata
tertutup.
 Pemeriksaan cara berjalan minta klien
berjalan lurus menggunakan tumit, mengikuti
garis lurus yang sudah dibuat
 Dengan prosedur yang sama, minta klien
untuk berjalan dengan berjinjit. Posisi kedua
lengan harus ada disamping tubuh dan mata
klien terbuka. Catat postur tubuh dan
kemampuan klien untuk mempertahankan
keseimbangan tubuhnya. Postur tubuh harus
tetap tegak dengan cara berjalan yang halus
dan lambaian tangan yang minimal untuk
mempertahnkan keseimbangan tubuh saat
berjalan. Selama berjalan perawat
memperhatikan keseimbangan tubuh klien.
 Untuk mengkaji kecepatan gerak ekstrimitas
atas, minta klien untuk menepuk lutut
dengan tangan dengan posisi telapak tangan
membuka dan menutup secara bergantian
 Untuk mengkaji kecepatan gerak ekstremitas
bagian bawah, minta klien untuk menaikan
tumit hingga kesisi lutut yang lain, lalu
dengan cepat meminta klien untuk
menurunkan kakinya ke lantai. Lakukan gerak
yang sama pada kaki yang lain
 Klien harus bisa melakukan gerakan –
gerakan tersebut dengan cepat dan tepat.