Nomor RM L/P

Nama Pasien
Tanggal Lahir
Alamat
Diagnosa Medis

FORMULIR A : EVALUASI AWAL MANAJER PELAYANAN PASIEN

TANGGAL / JAM CATATAN
SKRINING UNTUK MANAJER PELAYANAN PASIEN KETERANGAN
Resiko Tinggi +/-

Biaya Tinggi +/-

Potensi Komplain Tinggi +/-

Kasus Dengan Penyakit Kronis +/-

Kasus Komplek / Rumit +/-

Kasus dengan lama rawat inap melebihi rata - rata +/-

Kemungkinan system pembiayaan yang kompleks +/-

TANGGAL / JAM ASESMEN DAN IDENTIFIKASI MASALAH RESIKO - KESEMPATAN

Ada
Pembayaran Tidak
Masalah
Penunjang
Ada
 Laboratorium Tidak
Masalah
Radiologi / Lainnya
Ada
Unit Intensif Tidak
Masalah
Ada
Tindakan / Operasi Tidak
Masalah
Ada
Pengobatan Tidak
Masalah
Ada
Diet Tidak
Masalah
Ada
Pemulangan / Rujuk Tidak
Masalah
Ada
Transportasi Tidak
Masalah
Ada
Lain – lain Tidak
Masalah

TANGGAL / JAM PERENCANAAN

MANAJER PELAYANAN PASIEN

(…………………………………………….)
 FORMULIR B – CATATAN IMPLEMENTASI MANAJER PELAYANAN PASIEN

TANGGAL / JAM CATATAN

PELAKSANAAN

MONITORING

FASILITASI – KOORDINASI - KOMUNIKASI

KOLABORASI

ADVOKASI

HASIL PELAYANAN

TERMINASI MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN