TO APPSKEP Part 2

91
KEPERAWATAN MATERNITAS
Seorang perempuan (19 tahun) datang ke puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya. Hasil
pengkajian : usia gestasi 24 - 25 minggu, pasien mengatakan cemas dan khawatir jika terjadi bahaya
pada kehamilannya. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang tanda dan bahaya saat
kehamilan.
Apakah kondisi yang tidak termasuk sebagai tanda dan bahaya kehamilan ?
A. Demam tinggi
B. Muntah terus menerus dan tidak mau makan
C. Perdarahan pada waktu hamil
D. Janin kurang bergerak dari sebelumnya
E. Payudara berubah merah, panas dan sakit
PEMBAHASAN:
Yang tidak termasuk tanda dan bahaya kehamilan adalah payudara berubah, merah, panas, dan sakit.
Hal ini merupakan tanda bahaya pada masa nifas, bisa terjadi akibat bendungan ASI, mastitis, dan
abses payudara.
Tanda dan bahaya pada kehamilan adalah :
a. Muntah terus menerus dan tidak mau makan.
b. Demam tinggi,
c. Bengkak kaki, tangan dan wajah, atau sakit kepala, disertai kejang.
d. Janin dirasakan kurang bergerak dibanding sebelumnya,
e. Perdarahan pada hamil tua atau hamil muda,
f. Air ketuban keluar sebelum waktunya.
92 MANAJEMEN KEPERAWATAN
Di suatu ruangan rawat RS, tampak perawat melakukan asuhan keperawatan berdasarkan pada tugas
tertentu. Beberapa perawat ditugaskan untuk perawatan luka, perawat lainnya ditugaskan untuk
mengobservasi tanda-tanda vital dan juga ada perawat yang memberikan terapi pengobatan pada
pasien.
Apakah metode penugasan yang digunakan di ruang rawat tersebut ?
A. Metode Tim
B. Metode Fungsional
C. Metode Primer
D. Metode Modular
E. Metode kasus
PEMBAHASAN:
Metode Asuhan Keperawatan
1. Metode Kasus, pada metode ini satu perawat akan memberikan asuhan keperawatan kepada
seorang klien secara total dalam satu periode dinas. Jumlah klien yang dirawat oleh satu perawat
bergantung pada kemampuan perawat tersebut dan kompleksnya kebutuhan klien. Klien akan
dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shift. Metode ini umumnya dilaksanakan untuk
perawat privat atau untuk keperawatan khusus seperti: isolasi, intensive care.
2. Metode Fungsional, membagi tugas perawat per tindakan tertentu, misal: perawatan luka saja, atau
mengisi laporan ASKEP saja. Di samping itu, ASKEP yang diberikan tidak profesional yang
berdasarkan masalah klien. Perawat senior cenderung akan sibuk dengan tugas-tugas administrasi
dan manajerial, sementara implementasi dipercayakan kepada perawat junior.
3. Metode Tim, seorang perawat profesional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada sekelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaboratif.
Metode tim dapat meningkatkan kerjasama dan koordinasi perawat dalam melaksanakan tugas,
memungkinkan adanya transfer of knowledge dan transfer of experiences di antara perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan dan meningkatkan pengetahuan serta keterampilan perawat.
4. Metode Primer, satu orang perawat bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan klien mulai dari klien masuk sampai keluar rumah sakit. Metode primer ini ditandai
dengan adanya keterkaitan kuat dan terus-menerus antara klien dan perawat yang ditugaskan untuk
merencanakan, melakukan, dan koordinasi asuhan keperawatan selama klien dirawat. Asuhan
keperawatan yang diberikan bermutu tinggi dan tercapai pelayanan yang efektif terhadap
pengobatan, dukungan, proteksi, informasi, dan advokasi.
5. Metode Modular, variasi dari metode keperawatan primer, dengan perawat profesional dan
perawat non-profesional bekerja sama dalam memberikan asuhan keperawatan. Satu tim terdiri
dari 2 - 3 perawat memiliki tanggung jawab penuh pada sekelompok klien berkisar 8 - 12 orang.
93 KEPERAWATAN MATERNITAS
Seorang perempuan (25 tahun) datang ke Klinik bersalin. Hasil pengkajian : kontraksi HIS semakin
sering dirasakan, keluar darah bercampur lendir, perineum menonjol dan klien sudah memiliki
dorongan untuk mengedan. Perawat memimpin dan membantu persalinan dan saat ini seluruh badan
bayi telah dilahirkan.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat selanjutnya ?
A. Letakkan bayi diatas handuk di perut ibu, cek nilai APGAR

B. Bersihkan bayi dari darah
C. Lakukan pemotongan tali pusat segera
D. Ceritakan kepada ibu kondisi bayi yang baru lahir
E. Jepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari pusat.
PEMBAHASAN:
Prosedur pertolongan persalinan kala II, jika sudah ada keinginan untuk mengedan
1. Pimpin persalinan
2. Libatkan suami / pendamping ibu
3. Anjurkan ibu mengedan pada saat kontraksi
4. Anjurkan keluarga memberi minum, sebaiknya tinggi ion
5. Tawarkan posisi yang nyaman untuk melahirkan
6. Persiapkan pertolongan bayi, jika kepala sudah kronik. Pasang duk handuk di atas perut ibu.
7. Pasang handscoon
8. Anjurkan ibu mengedan saat kontraksi
9. Episiotomi jika perlu (jika perineum kaku)
10. Bantu lahirkan kepala, tangan kiri menahan syimpisis, tangan kanan menahan perineum.
11. Bersihkan hidung, mulut, mata. Periksa ada/ tidaknya lilitan tali pusat
12. Anjurkan ibu mengedan pelan – pelan setelah bayi lahir
13. Biarkan kepala melakukan putaran paksi luar
14. Lahirkan bahu depan, lahirkan bahu belakang, susur badan bayi
15. Letakkan bayi di atas handuk di perut ibu. Cek nilai APGAR.
16. Bersihkan bayi, lakukan pemotongan tali pusat. Jepit tali pusat dengan klem pertama ±3 cm dari
pusat bayi, kemudian urut, jepit lagi ± 2 cm dari klem pertama
17. Lakukan pemotongan dengan meletakkan tangan kiri di bawah tali pusat (melindungi bayi dari
cipratan)
18. Ceritakan kepada ibu keadaan bayi
19. Angkat bayi, minta asisten memindahkan handuk, letakkan bayi di atas perut ibu (skin to skin),
selimuti dengan kain >> Lakukan IMD
Suatu rumah sakit, setelah dilakukan penghitungan selama 30 hari, didapatkan jumlah hari perawatan
4000 dan ada 200 tempat tidur. Jumlah pasien yang keluar sebanyak 1000 orang.
Berapakah TOI (Turn Over Interval) RS tersebut?
A. 1 hari
B. 2 hari
C. 3 hari
D. 4 hari
E. 5 hari
PEMBAHASAN:
TOI (Turn Over Interval) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke
saat terisi berikutnya. TOI= (jumlah tempat tidur x periode) - hari perawatan/ jumlah pasien keluar
(hidup+mati) =((200x30) – 4000)/1000 = 2 hari
95 KEPERAWATAN GERONTIK
Seorang lansia (70 tahun) tinggal di sebuah panti. Hasil pengkajian : klien mengatakan sering lupa
dengan peristiwa maupun informasi baru. Klien sedang mempelajari senam kegel namun kesulitan
karena selalu lupa caranya. Klien juga lupa nama-nama cucunya sehingga sering merasa sedih dan
mengakibatkan sulit tidur.
Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
A. Gangguan pola tidur

B. Ansietas
C. Gangguan memori
D. Koping tidak efektif
E. Ketidakberdayaan
PEMBAHASAN:
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Gangguan memori" pada kasus adalah klien mengatakan sering
lupa dengan peristiwa maupun informasi baru. Klien sedang mempelajari senam kegel, tetapi
kesulitan karena selalu lupa caranya, klien juga lupa nama-nama cucunya yang mengindikasikan
gejala dan tanda dari masalah keperawatan gangguan memori.
96 KEPERAWATAN JIWA
Seorang pasien dirawat di RSJ sejak dua minggu yang lalu. Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah
seorang penulis internasional yang telah menulis ribuan buku-buku terkenal. Saat ini perawat
merencanakan akan melibatkan pasien dalam kegiatan kelompok.
Apakah terapi aktivitas kelompok yang tepat diberikan untuk pasien?
A. Stimulasi sensori
B. Stimulasi persepsi
C. Sosialisasi
D. Orientasi realita
E. Modalitas
PEMBAHASAN:
Waham adalah keyakinan yang kenamun tidak sesuai dengan kenyataan (SDKI, 2016).
Salah satu intervensi keperawatan untuk klien dengan waham adalah terapi aktivitas kelompok (TAK)
yaitu TAK orientasi realita, yang terdiri dari 3 sesi yaitu :
sesi 1 : pengenalan orang
sesi 2 : pengenalan tempat
sesi 3 : pengenalan waktu
 "stimulasi sensori", diberikan pada pasien dengan masalah isolasi sosial dan harga diri rendah yang
disertai dengan kurangnya komunikasi verbal
 "stimulasi persepsi", diberikan pada pasien dengan gangguan persepsi sensori seperti halusinasi.
 "sosialisasi", diberikan pada pasien dengan masalah isolasi sosial
 "modalitas", merupakan terapi gangguan jiwa secara umum, dimana TAK merupakan bagian dari
terapi modalitas.
97 KEPERAWATAN ANAK
Seorang balita (4 tahun) telah selesai melakukan tes denver II. Hasil pemeriksaan 4 sektor, didapatkan
caution pada sector bahasa. Balita tidak mampu menyebutkan 4 warna.
Apakah interpretasi yang tepat dari hasil pemeriksaan denver II tersebut ?
A. Suspect
B. Normal
C. Untestable
D. Failed
E. Delay
PEMBAHASAN:
Interpretasi Denver II :
1) Normal: tidak ada "Delayed" dan paling banyak 1 "Caution". Lakukan ulangan pada kontrol
berikutnya.
2) Suspect: ada 2/ lebih "Caution" dan atau lebih dari 1 "Delayed". Lakukan uji ulang dalam 1-2
minggu untuk menghilangkan faktor sesaat, seperti : rasa takut, sakit, atau kelelahan pada anak.
3) Untestable: ada skor "Refuse" pada 1 atau lebih perkembangan di sebelah kiri garis umur atau
"Refuse" pada satu atau lebih tugas perkembangan yang ditembus garis umur pada daerah 75%-
90%. Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu.
Seorang lansia (80 tahun) dirawat di RS sejak seminggu lalu karena stroke iskemik. Hasil pengkajian :
tingkat kesadaran somnolen, hemiplagia pada ekstremitas dekstra atas dan bawah. Klien tidak mampu
menggerakkan anggota tubuh secara mandiri. Skor skala Braden ialah < 18, kulit di area punggung
dan bokong terlihat kering dan kemerahan.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan ?
A. Memberikan terapi antibiotik

B. Mengganti posisi klien minimal setiap dua jam
C. Memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang penyakit klien
D. Mendampingi klien saat latihan ROM aktif
E. Melatih klien teknik relaksasi napas dalam
PEMBAHASAN:
Resiko luka tekan adalah adanya kondisi dimana individu beresiko mengalami cedera lokal pada kulit
dan atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan/gesekan. Kriteria hasil yang
diharapkan berdasarkan NOC (2013) dari masalah resiko luka tekan yaitu integritas jaringan kulit dan
membran mukosa (suhu kulit, sensasi kulit, elastisitas, hidrasi, keringat, tekstur, kelembaban, perfusi
jaringan, integritas kulit,dll) dalam batas normal, sehingga intervensi yang tepat dilakukan menurut
NIC (2013) adalah manajemen tekanan berupa mengganti posisi klien minimal setiap dua jam untuk
meminimalkan tekanan pada pasien tirah baring.
99 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Seorang laki-laki (72 tahun) menderita PPOK dan dirawat di bangsal penyakit dalam. Saat perawat
akan melakukan pengkajian pada pasien, pasien tiba-tiba sesak napas dan nyeri dada.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat pertama kali?
A. Memberikan Ventolin Inhaler

B. Memberikan Terapi Oksigen
C. Memonitor tekanan darah pasien
Mengajarkan pasien teknik napas
D.
dalam
E. Memonitor nadi pasien
PEMBAHASAN:
Data fokus pada kasus diatas adalah penanganan sesak napas pasien dan nyeri dada. Untuk
mempertahankan status sirkulasi darah dan oksigenasi ke otak, tindakan utama yang dapat diberikan
adalah terapi oksigen. Sesak napas yang diikuti nyeri dada bermakna jika aliran atau suplai oksigen ke
jantung berkurang, sehingga pemberian terapi oksigen merupakan intervensi awal untuk menangani
keluhan tersebut.
Opsi “Memberikan Ventolin Inhaler” kurang tepat karena bukan intervensi utama untuk mengatasi
kasus diatas. Ventolin inhaler adalah agen inhalasi untuk pengobatan sesak napas akibat
bronkospasme, sedangkan tidak ada data yang menunjukkan pasien mengalami asthma dan PPOK.
Opsi “Memonitor tekanan darah pasien” tidak tepat karena bukan intervensi utama menangani sesak
napas dan nyeri dada. Memonitor tekanan darah dapat dilakukan setelah pasien mendapatkan
breathing yang adekuat.
Opsi “Mengajarkan pasien teknik napas dalam” kurang tepat karena bukan intervensi utama, teknik
napas dalam dapat dilakukan setelah pasien mendapat oksigen dan keadaan pasien tenang.
Opsi “Memonitor nadi” kurang tepat karena bukan intervensi utama, monitor pulsasi nadi dapat
dilakukan setelah pasien mendapatkan oksigen yang adekuat.
Seorang wanita (30 tahun) status obstetri P2A0 melahirkan 3 hari yang lalu secara spontan. Hasil
pengkajian : pasien mengeluh bayi tidak mampu melekat pada puting sehingga payudaranya bengkak
dan terasa sakit, suhu 38,5 C. Pasien tampak menggigil, payudara teraba hangat dan keras.
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien ?
A. Gangguan Pemberian ASI

B. Keletihan
C. Kecemasan
D. Nyeri Akut
E. Menyusui tidak efektif
PEMBAHASAN:
Masalah keperawatan yang tepat adalah menyusui tidak efektif, dimana ibu dan bayi mengalami
ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui. Gejala dan tanda mayor: kelelahan maternal,
bayi tidak melekat pada payudara ibu, intake bayi tidak adekuat, bayi mengisap tidak terus menerus,
bayi menangis saat disusui, bayi rewel dan menangis dalam jam – jam pertama setelah menyusui,
menolak untuk mengisap, ASI tidak menetes/ memancar, BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam,
nyeri dan atau lecet terus menerus setelah minggu kedua.
 Gangguan pemberian ASI adalah terhentinya kontinuitas penyediaan ASI pada bayi/ anak
langsung dari payudara ibu, yang mungkin bisa berdampak bahaya pada status nutrisi bayi/ anak.
 Keletihan merupakan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat.

Seorang perempuan (24 tahun) dirawat di RS dengan anoreksia berat dan direncanakan pemasangan
NGT. Perawat telah memasukkan selang nasogastrik lewat lubang hidung hingga batas selang yang
telah diukur sebelumnya.
Bagaimanakah cara memeriksa posisi selang yang bisa dilakukan, kecuali….
A. Mengaspirasi cairan lambung

B. Meletakkan ujung selang di dalam mangkuk berisi air
C. Memasukkan udara ke dalam selang kemudian diauskultasi
D. Menginstruksikan pasien untuk berbicara
E. Mengambil foto rontgen
PEMBAHASAN:
Berdasarkan SOP Memasang Selang Nasogastrik, ada beberapa tindakan untuk memeriksa posisi
selang:
1. Aspirasi cairan lambung dan cek pH dengan menggunakan kertas lakmus bila ada (adanya bahan
yang teraspirasi menandakan bahwa selang berada dalam lambung).
2. Letakkan ujung selang di dalam mangkuk berisi air untuk melihat apakah ada gelembung udara
yang terus-menerus dalam air atau tidak (gelembung udara yang terus-menerus menandakan bahwa
selang berada dalam saluran pernapasan).
3. Instruksikan pasien untuk berbicara (pasien tidak dapat berbicara, bila selang berada dalam saluran
pernapasan).
4. Dapat dibuat foto rontgen, Sedangkan, Memasukkan udara ke dalam selang yang kemudian diikuti
oleh auskultasi, sudah tidak lagi dapat dipercaya untuk menentukan letak selang, karena bunyi yang
dihantarkan oleh insuflasi dapat dihantarkan dari rongga pleura ke perut atas sehinga memberikan
penilaian yang salah terkait posisi selang.

Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat di RS dengan Pneumothoraks. Hasil pengkajian : tampak botol
drainase WSD pasien kotor. Perawat berencana mengganti dengan botol drainase yang baru.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat sebelum melepaskan sambungan botol yang lama dari
selang dada pasien ?
A. Mengatur posisi pasien pada posisi yang nyaman

B. Mengklem selang drainase dengan 2 buah klem
C. Mempersiapkan botol drainase yang baru
D. Menggunakan handscoon
E. Memantau tanda-tanda vital pasien
PEMBAHASAN:
Prosedur Mengganti Botol Drainase Interkostal:
1. Periksa instruksi dokter dan rencana asuhan keperawatan.
2. Identifikasi pasien dan jelaskan prosedur.
3. Pantau tanda vital.
4. Kumpulkan peralatan.
5. Berikan privasi.
6. Cuci tangan dan pakai handscoon steril.
7. Persiapkan botol drainase dada.
8. Pastikan botol tersimpan dalam tempat botol.
9. Posisikan pasien duduk secara nyaman.
10. Klem selang drainase interkostal dengan menggunakan 2 klem. Klem pertama pada 4 – 6,5 cm
dari lokasi penusukan dan klem kedua 2,5 cm di bawahnya.
11. Lepaskan sambungan botol lama dari selang dada.
12. Sambungkan kembali botol baru dengan selang dada.
13. Posisikan botol 0,5 – 1 m di bawah dada pasien.
14. Lepaskan klem selang dada
15. Amati adanya fluktuasi berulang ketinggian air pada ujung distal selang dada.
16. Rekatkan secara longgar selang drainase dada pada pakaian pasien.
17. Posisikan kembali pasien secara nyaman di atas ranjang.
18. Cuci tangan dan keringkan tangan
19. Catat prosedur
20. Lanjutkan pemantauan pasien
103 KEPERAWATAN KOMUNITAS
Pada saat melakukan pemeriksaan kesehatan di suatu RW ditemukan 20% balita mengalami gizi
buruk, 8% ibu hamil mengalami anemia dan 37% lansia mengalami atritis
Apakah diagnosis keperawatan yang tepat?
A. Kesiapan peningkatan koping komunitas

B. Perilaku kesehatan cenderung berisiko
C. Defisit kesehatan komunitas
D. Defisit pengetahuan
E. Kesiapan manajemen kesehatan
PEMBAHASAN:
Defisit kesehatan komunitas adalah terdapat masalah kesehatan/ faktor resiko yang dapat mengganggu
kesejahteraan pada suatu kelompok dan tidak tersedia program untuk mengatasi/ mencegah.
104 KEPERAWATAN JIWA
seorang perempuan (51 tahun) dirawat di RSJ sejak 2 minggu yang lalu. Hasil pengkajian: pasien
kadang berpakaian tidak sesuai, kadang mau mandi jika diarahkan, kuku hitam dan panjang, makan
berserakan dan BAK tidak pada tempatnya .
Apakah terapi akitivias kelompok yang tepat ?
A. TAK defisit perawatan diri berupa pendidikan kesehatan

B. Stimulasi persepsi peningkatan harga diri
C. Stimulasi sensori
D. Orientasi realita
E. Sosialisasi
PEMBAHASAN:
Salah satu intervensi untuk masalah defisit perawatan diri adalah TAK defisit perawatan diri yang
diberikan berupa pendidikan kesehatan terkait perawatan diri.
"stimulasi persepsi peningkatan harga diri", diberikan pada pasien dengan masalah harga diri rendah.
"stimulasi sensori", diberikan pada pasien dengan masalah harga diri rendah dan isolasi sosial yang
disertai dengan kurangnya komunikasi verbal.
"orientasi realita", diberikan pada pasein dengan gangguan orientasi realita seperti waham.
"sosialisasi", karena diberikan pada pasien dengan masalah menarik diri atau isolasi sosial.

Seorang laki-laki (60 tahun) dirawat di RS dengan ca. Colorectal dan telah dibuatkan kolostomi.
Perawat sedang melakukan perawatan kolostomi pada pasien dan saat ini perawat sedang membuka
kantong kolostomi dengan perlahan.
Apakah prosedur tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya ?
Membersihkan sisa feses pada

A.
stoma
B. Membersihkan kulit di sekitar stoma
C. Mengoleskan salf pada kulit
D. Mengganti handscoon
E. Menutup stoma dengan kassa
PEMBAHASAN:
Prosedur perawatan kolostomi:
1. Jelaskan prosedur pada pasien
2. Ambil semua peralatan yang diperlukan dan letakkan di dekat perawat
3. Cuci tangan dan pakai handscoon
4. Berikan privasi dan bantu pasien pada posisi yang nyaman (fowler, semi fowler, berdiri atau duduk
di kamar mandi)
5. Kosongkan kantong yang sudah terisi sebagian ke dalam pispot bila kantung tersebut mempunyai
saluran pembuangan
6. Lepaskan kantong secara perlahan mulai dari bagian atas sambil mengencangkan kulit
perut. Jika ada tahanan, gunakan air hangat atau zat anti perekat untuk memudahkan
pelepasan
7. Gunakan kertas tissue untuk mengangkat sisa feses dari stoma. Tutup stoma dengan kassa
8. Bersihkan dan keringkan kulit di sekitar stoma secara perlahan. Sabun dan zat pembersih ringan
dapat digunakan sesuai peraturan institusi
9. Periksa tampilan kulit di sekitar stoma dan stoma itu sendiri. Stoma berwarna pink kemerahan dan
agak basah dianggap normal
10. Oleskan pelindung kulit jenis pasta (Zink oksida) jika diperlukan dan biarkan pasta mengering
selama 1 – 2 menit
11. Tempelkan pelindung kulit dan kantung secara bersamaan
a. Pilih ukuran lubang stoma dengan memakai panduan ukuran stoma
b. Samakan dengan ukuran lingkaran pada bagian belakang tengah pelapis kulit
c. Gunakan gunting untuk memotong lubang 6 mm atau 3 mm lebih besar dari stoma
d. Lepaskan bagian belakang pelapis kulit untuk memaparkan bagian yang lengket
e. Angkat kasa yang menutupi stoma
f. Rekatkan pelapis kulit dan kantung stoma dan tekan ke kulit secara perlahan sambil meratakan
kerutan. Tahan kantung pada tempatnya selama 5 menit.
12. Masukkan pengharum ke dalam kantong jika perlu
13. Tutup kantung bila ada saluran pembuangnya dengan cara melipat ujungnya ke atas dan gunakan
klem atau penjepit sesuai petunjuk
14. Buang pada tempatnya peralatan yang sudah dipakai, buang handscoon, dan cuci tangan
15. Dokumentasikan penampakan stoma, kondisi kulit di sekitar stoma, dan respon pasien terhadap
prosedur.
Perawat komunitas melakukan pendidikan kesehatan kepada masyarakat tentang Demam Berdarah di
balai desa. Setelah penyampaian materi, perawat mengajak masyarakat yang hadir untuk berdiskusi.
Peserta tampak antusias dalam kegiatan tersebut.
Apa kriteria hasil yang tepat dari kegiatan tersebut ?
A. Masyarakat mampu melakukan P3M Plus

B. Masyarakat antusias dalam berdiskusi
C. Masyarakat mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
D. Masyarakat mengetahui tentang Demam Berdarah
E. Masyarakat merencanakan program P3M plus
PEMBAHASAN:
Perawat melakukan tindakan keperawatan berupa pendidikan kesehatan tentang Demam Berdarah.
Pendidikan kesehatan merupakan intervensi dari diagnosis defisit pengetahuan. Salah satu kriteria
hasil yang dituju dari tindakan pendidikan kesehatan adalah kemampuan pencegahan dan
pengendalian infeksi bukan hanya menambah wawasan. Maka jawaban yang tepat adalah masyarakat
mampu melakukan tindakan P3M Plus sehingga masyarakat mampu melakukan tindakan pencegahan
terhadap penyakit Demam Berdarah.
Seorang laki-laki (37 tahun) dirawat di RSJ sejak 3 minggu yang setelah menusuk seseorang di
sebuah bus karena mendengar bisikan yang menyuruh untuk menusuk orang lain agar hidupnya
selamat. Saat pengkajian: pasien tampak kusut dan tidak rapi, Pasien mengaku masih sering
mendengar bisikan-bisikan aneh terutama saat sedang sendiri.
Apakah masalah keperawatan yang tepat?
A. Perilaku kekerasan
B. Halusinasi
C. Isolasi sosial
D. Resiko perilaku kekerasan
E. Defisit perawatan diri
PEMBAHASAN:
Halusinasi adalah perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai
dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi. Tanda dan gejala halusinasi adalah
mendengar bisikan atau melihat bayangan, merasakan sesuatu melalui indra perabaan, penciuman,
atau pengecapan, distorsi sensori, respon tidak sesuai, dan bersikap seolah melihat, mendengar,
mengecap, meraba, atau mencium sesuatu.

Seorang laki-laki (60 tahun) dirawat di RS dengan Stroke. Hasil pengkajian ; pasien mengeluh tidak
bisa BAB selama 6 hari, perut terasa kembung dan sakit. Perawat akan melakukan huknah rendah dan
saat ini, perawat telah mengatur posisi sims kiri pada pasien.
A. Memasang handscoon
B. Mengisi irigator dengan cairan hangat
C. Memasang pengalas/perlak di bawah area gluteal/bokong
D. Memasukkan kanula kedalam rectum
Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas
E.
dalam
PEMBAHASAN:
Prosedur Huknah Rendah
a. Dekatkan alat-alat
b. Cuci tangan
c. Pakai sarung tangan
d. Bantu pasien membuka pakaian bawah
e. Posisikan pasien dengan posisi sims
f. Memasang perlak di bokong pasien
g. Klem selang irigator
h. Isi tabung irigator dengan NaCl 0,9% sebanyak 1-1,5 liter
i. Gantung irigator pada ketinggian 40-50 cm dari bokong pasien
j. Keluarkan udara dari selang dengan membuka klem, mengatur cairan kemudian selang diklem
kembali
k. Olesi ujung rectal tube dengan jelly
l. Masukkan ujung rectal tube ke dalam anus +10 cm, dengan cara perlahan-lahan sambil
menganjurkan menarik napas panjang
m. Buka klem dan tetap menganjurkan pasien menarik napas panjang
n. Tutup klem bila cairan hampir habis atau cairan keluar di sekitar selang atau pasien sudah
mengeluh sakit perut.
o. Cabut rectal tube secara perlahan-lahan
p. Posisikan kembali pasien dan meminta pasien untuk menunda sebentar
q. Bantu pasien untuk BAB
r. Posisikan pasien ke posisi nyaman
s. Rapikan alat-alat
t. Buka sarung tangan
u. Cuci tangan
109 KEPERAWATAN ANAK
Seorang bayi (5 hari) lahir SC dan sehat. Hasil pengkajian : panjang badan 50 cm, BB 3500 gram,
frekuensi napas 55x/menit, frekuensi nadi 120x/menit dan suhu 36,4 C. Bayi akan dimandikan oleh
perawat dan saat ini pakaian bayi sudah dilepas.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya ?
Pegang bayi dibawah lengan anda dengan kepala bayi berada pada lengan dan siku anda yang
A.
tidak dominan serta topang tubuh bayi menggunakan telapak tangan
Pegang bayi dibawah lengan anda dengan kepala bayi berada pada telapak tangan anda yang
B.
dominan serta topang tubuh bayi menggunakan lengan bawah dan siku
Pegang bayi dibawah lengan anda dengan leher bayi berada pada telapak tangan anda yang
C.
dominan serta topang tubuh bayi menggunakan lengan bawah dan siku
Pegang bayi dibawah lengan anda dengan leher bayi berada pada telapak tangan anda yang tidak
D.
dominan serta topang tubuh bayi menggunakan siku
Pegang bayi dibawah lengan anda dengan kepala bayi berada pada telapak tangan anda
E.
yang tidak dominan serta topang tubuh bayi menggunakan lengan bawah dan siku
PEMBAHASAN:
Prosedur memandikan bayi yaitu :
1. Jelaskan prosedur kepada ibu dan dorong partisipasi ibu
2. Tuangkan air ke dalam bak mandi dan atur suhunya dengan memeriksa suhu air menggunakan
siku/ bagian dorsal lengan bawah
3. Lepas pakaian bayi
4. Pegang bayi dibawah lengan anda dengan kepala bayi berada pada telapak tangan anda
yang tidak dominan dan topang tubuh bayi menggunakan lengan bawah dan siku
5. Tutup telinga bayi dengan ibu jari dan jari tengah tangan anda yang tidak dominan
6. Basahi rambut dan usapkan sabun/ sampo serta cuci kulit kepala dengan lembut. Bilas dengan air
dan keringkan rambut dengan handuk
7. Lap mata mulai dari daerah kantus luar menggunakan kapas usap basah. bersihkan wajah dengan
air dan tepuk-tepuk kering
8. Letakkan bayi didalam bak air dengan bahu, leher dan kepala ditopang oleh tangan anda yang
tidak dominan dan badan serta tungkai serta tungkai berada didalam air. Usapkan sabun dan bilas
permukaan ventral
9. Putar bayi di tangan anda sedemikian rupa sehingga leher dan dada tertopang. Usapkan sabun dan
bilas permukaan dorsal dengan perhatian lebih pada lipatan-lipatan kulit
10.Bentangkan handuk diatas permukaan datar. Letakkan bayi diatasnya dan keringkan
11.Bersihkan umbilikus dengan lidi usap
12.Pakaikan baju bayi
13.Serahkan bayi pada ibu untuk disusui.
110 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Seorang perempuan (27 tahun) dengan henti jantung dan henti napas. Pasien baru saja diberikan
tindakan CPR (Cardio Pulmonary Resucitation). Hasil evaluasi siklus ke lima ; nadi carotis teraba,
hembusan napas terasa dan sudah tampak gerakan dinding dada, namun pasien belum sadarkan diri.
A. Kembali lakukan kompresi dada dengan rasio 3:2

B. Memberikan napas buatan sebanyak 10-12x/menit
C. Memasang EKG
D. Memberikan posisi pemulihan (Recovery position)
E. Memberikan sniffting position
PEMBAHASAN:
Pasien sudah kembali bernapas dan nadi sudah teraba, namun pasien belum sadarkan diri. Ini
menunjukkan tindakan CPR telah berhasil sehingga perlu diberikan posisi pemulihan agar pasien
dapat bernapas dengan baik dan mencegah terjadinya aspirasi.
“Memberikan sniffting position” (tidak tepat), karena sniffting position dilakukan untuk pembebasan
jalan napas pada bayi.
111 KEPERAWATAN KELUARGA
Sebuah keluarga terdiri dari seorang ayah, 2 anak angkat, 2 anak kandung, beserta kakek dan nenek
(orang tua Ibu). Saat ini ayah menjadi seorang single parent karena istrinya telah meninggal akibat
gagal ginjal 10 tahun yang lalu.
Apakah tipe keluarga tersebut?
A. Extended Family
B. Nuclear Family
C. Single Parent Family
D. Dyad Family
E. Keluarga Usia Lanjut
PEMBAHASAN:
Extended Family atau keluarga besar adalah keluarga inti yang terdiri dari ayah, ibu dan anak
(kandung atau adopsi) ditambah dengan keluarga lain yang mempunyai hubungan darah.
Seorang perawat mengkaji sebuah kecamatan didapatkan data terjadi 20 kasus campak pada anak
dibawah umur 15 tahun 1 tahun yang lalu. Kondisi lingkungan tampak kotor, rumah penduduk
berdekatan, sebagian besar anak mengalami gizi kurang.
Apakah upaya promotif yang perlu dilakukan perawat?
A. Imunisasi masal
B. Pendidikan kesehatan
C. Pemberian makan tambahan
D. Pengelolaan lingkungan sehat
E. Gotong royong
PEMBAHASAN:
Upaya promotif adalah bentuk intervensi keperawatan komunitas dengan tujuan untuk meningkatkan
kesehatan. Kegiatan yang diberikan dapat beruapa pendidikan kesehatan. Maka jawaban yang tepat
adalah “pendidikan kesehatan”
Seorang laki-laki (65 tahun) dengan riwayat hipertensi mengeluh sulit tidur. Klien baru bisa tertidur
pukul 03.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Ketika bangun tidur, badan terasa lelah dan masih
mengantuk. Klien selalu sering terbangun saat tidur siang dan hasil tekanan darah 160/90 mmHg.
Klien mendapatkan terapi obat captopril 50 mg per oral.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat untuk mengatasi insomnia pada kasus ?
A. Berikan pendkes mengenai Hipertensi

B. Ajarkan Relaksasi Otot Progresif (ROP)
C. Latih kegel exercise
D. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
E. Berikan terapi diazepam 2 mg per oral
PEMBAHASAN:
Pada kasus, klien mengalami kesulitan tidur/insomnia, gangguan tidur yang menyebabkan sulit tidur,
atau tidak cukup tidur, meskipun terdapat cukup waktu untuk melakukannya. Gangguan tersebut
menyebabkan kondisi penderita tidak prima untuk melakukan aktivitas keesokan harinya. Sehingga
tindakan keperawatan yang tepat pada kasus adalah ajarkan teknik Relaksasi Otot Progresif (ROP),
yaitu gerakan mengencangkan dan melemaskan otot-otot pada satu bagian tubuh pada satu waktu
untuk memberikan perasaan relaksasi secara fisik. Salah satu tujuan ROP yaitu mengatasi insomnia.
 Latih kegel exercise (tidak tepat) karena bertujuan untuk memperbaiki kondisi yang dapat
menurunkan kekuatan otot panggul bawah.
 Teknik relaksasi nafas dalam (tidak tepat) karena bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri.
 Terapi diazepam 2 mg per oral (tidak tepat) karena merupakan tindakan kolaborasi dalam
memberikan obat sedative.
Seorang perempuan (68 tahun) tinggal di Panti Werdha mengeluh sering mengompol sejak 7 hari
yang lalu. Hasil pengkajian: klien tampak gelisah, ada sensasi ingin berkemih, namun tidak dapat
menahan kencing sebelum sampai kamar mandi. Jarak antara kamar mandi dengan kamar klien dekat.
Klien mengatakan lelah jika harus sering berganti celana dalam.
A. Inkontinensia urin reflek

B. Inkontinensia urin fungsional
C. Inkontinensia urin stress
D. Inkontinensia urin berlanjut
E. Inkontinensia urin berlebih
PEMBAHASAN:
 Inkontinensia urin fungsional adalah pengeluaran urin yang tidak terkendali karena kesulitan dan
tidak mampu mencapai toilet pada waktu yang tepat.
 Inkontinensia urin reflek, pengeluaran urin yang tidak terkendali pada saat volume kandung kemih
tertentu tercapai.
 Inkontinensia urin stress, kebocoran urin mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena aktivitas
yang meningkatkan tekanan intraabdominal seperti bstuk, bersin, tertawa, dll.
 Inkontinensia urin berlanjut, pengeluaran urin tidak terkendali dan terus-menerus tanpa distensi
kandung kemih.
 Inkontinensia urin berlebih, kehilangan urin yang tidak terkendali akibat overdistensi kandung
kemih.

Seorang perempuan (49 tahun) dirawat di bangsal jantung dengan ADHF. Siang ini pasien
direncanakan pulang. Pasien akan berpindah ke kursi roda dan saat ini perawat membantu pasien
berdiri pada hitungan ke tiga
Apakah tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya?
A. Memastikan kursi roda dalam keadaan terkunci

Memasukkan tangan melewati bawah aksila pasien dan letakkan tangan pada
B.
skapula
C. Berputar pada kaki yang paling jauh dari kursi roda
D. Tekuk lutut dan pinggul perawat segaris dengan lulut pasien
E. Posisikan pasien dengan benar pada kursi roda
PEMBAHASAN:
Prosedur mobilisasi pasien dari bed ke kursi roda
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur pada pasien dan intruksikan apa yang harus dilakukan
3. Rendahkan posisi bed
4. Dekatkan kursi roda ke samping bed, pada sudut 45 derajat terhadap bed
5. Pastikan kursi roda dalam keadaan terkunci dan pijakan kursi roda dinaikkan
6. Bantu pasien duduk di tepi bed
7. Lebarkan kaki perawat
8. Tekuk lutut dan pinggul perawat segaris dengan lulut pasien
9. Masukkan tangan melewati bawah aksila pasien dan letakkan tangan pada skapula
10. Bantu pasien berdiri pada hitungan ketiga sambil meluruskan pinggul dan lutut perawat
11. Berputar pada kaki yang paling jauh dari kursi roda.
12. Instruksikan pasien untuk menggunakan lengan kursi roda sebagai topangan
13. Tekuk pinggul dan lutut perawat, serta dudukkan pasien di kursi roda.
14. Posisikan pasien dengan benar pada posisi (duduk bersandar ke kursi roda dan menaruh kaki pada
pijakan kursi roda)
15. Pasang seat belt jika tersedia
16. Cuci tangan
Seorang bayi (9 bulan) dibawa ibu ke puskesmas dengan kondisi badan teraba panas dan berkeringat
banyak. Hasil RDT Negatif, frekuensi nadi 152x/menit, suhu 39 C dan frekuensi napas 40x/menit
Apakah kriteria hasil keperawatan yang tepat diharapkan pada bayi ?
A. Kulit bayi sudah tidak panas lagi

B. Suhu tubuh menurun hingga kembali normal
C. Obat mampu dihabiskan oleh bayi
D. Keringat berlebihan pada bayi mulai berkurang
E. Bayi tidak rewel
PEMBAHASAN:
Masalah keperawatan pasien adalah hipertermi. Pada kasus ini klasifikasi demam pada bayi adalah
demam mungkin bukan malaria sehingga penanganannya adalah beri dosis pertama parasetamol. Jika
demam dirasakan anak tiap hari selama 7 hari/ lebih, rujuk untuk pemeriksaan lanjutan.

Seorang laki-laki (48 tahun) dirawat dengan CKD Stage IV. Berdasarkan pengkajian : klien mengeluh
sesak napas, tampak adanya edema perifer di kedua tungkai, nilai ureum 100 mg/dl dan kreatinin 5.5.
Dokter menginstruksikan untuk memonitor intake ouput klien per 24 jam.
Berdasarkan kasus, apakah tindakan keperawatan yang tepat ?
A. Memasang kateter urine

B. Melakukan Loading cairan
C. Memasang IV line
D. Kolaborasi pemberian terapi untuk perbaikan fungsi ginjal
E. Called untuk hemodialisa segera
PEMBAHASAN:
Pada kasus klien dengan CKD, monitor intake dan output merupakan prioritas utama dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan dan medis. Salah satu tindakan yang dilakukan untuk melihat
haluaran jumlah urine (output) yang keluar dari tubuh klien adalah dengan memasang kateter urine.
Seorang perawat ruangan menegur rekan sejawatnya karena kurang tepat melakukan asuhan
keperawatan. Rekannya tidak terima karena menganggap hal yang dilakukannya benar sehingga
timbul konflik diantara keduanya. Ketua tim mengetahui adanya konflik dan berusaha meminta
keterangan dari kedua belah pihak untuk menyelesaikan perselisihan.
Apakah mekanisme penanganan konflik yang digunakan oleh ketua tim?
A. Akomodasi
B. Kompetisi
C. Negosiasi
D. Menghindar
E. Kolaborasi
PEMBAHASAN:
Metode Pemecahan Masalah :

 Metode akomodasi, pada strategi ini pihak manajemen RS memberi kesempatan pada perawat
untuk mengatur strategi pemecahan masalah, khususnya apabila permasalahan tersebut penting.
Hal ini memungkinkan timbulnya kerjasama dengan memberi kesempatan pada mereka untuk
membuat keputusan. Perawat yang menjadi bagian dalam konflik dapat mengakomodasikan pihak
lain dengan menempatkan kebutuhan pihak lain di tempat yang pertama.
 Metode kompetisi, strategi diartikan sebagai “win-lose” penyelesaian konflik. Penyelesaian ini
menekankan bahwa hanya ada satu orang atau kelompok yang menang tanpa mempertimbangkan
yang kalah. Akibat negatif dari strategi ini adalah kemarahan, putus asa dan keinginan untuk
perbaikan di masa mendatang.
 Metode negosiasi, strategi dimana semua yang terlibat saling menyadari dan sepakat tentang
keinginan bersama. Penyelesaian ini diartikan sebagai “lose-lose situation” kedua unsur yang
terlibat menyerah dan menyepakati hal yang telah dibuat.
 Metode menghindar, pemecahan masalah dengan cara salah satu pihak yang berselisih menarik
diri atau menghindari konflik.
 Metode kolaborasi, strategi “win-win solution”. Pada kolaborasi kedua unsur yang terlibat
perselisihan menentukan tujuan bersama dan bekerja sama dalam mencapai suatu tujuan. Strategi
kolaborasi tidak akan berjalan jika kompetisi insentif sebagai bagian dari situasi tersebut,
kelompok yang terlibat tidak memiliki kemampuan dalam menyelesaikan masalah dan tidak
adanya kepercayaan dari kedua kelompok/ seorangan.

Seorang perempuan (48 tahun) dirawat di RS dengan CHF. Hasil pengkajian: tekanan darah 130/80
mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 26x/menit. Perawat akan memindahkan pasien ke
kursi roda, saat ini perawat telah mengatur posisi kursi roda dan mengunci kursi roda.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat selanjutnya ?
A. Meletakkan kedua tangan pasien di atas bahu perawat

B. Membantu pasien duduk disamping tempat tidur
C. Membatu pasien berdiri disamping tempat tidur
D. Menekuk lutut dan pinggul segaris dengan lutut pasien
Menginstruksikan pasien untuk menggunakan lengan kursi roda sebagai
E.
pegangan
PEMBAHASAN:
Prosedur mobilisasi pasien dari bed ke kursi roda

1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur pada pasien dan intruksikan apa yang harus dilakukan
3. Rendahkan posisi bed
4. Dekatkan kursi roda ke samping bed, pada sudut 45 derajat terhadap bed
5. Pastikan kursi roda dalam keadaan terkunci dan pijakan kursi roda dinaikkan
6. Bantu pasien duduk di tepi bed
7. Lebarkan kaki perawat
8. Tekuk lutut dan pinggul perawat segaris dengan lulut pasien
9. Masukkan tangan melewati bawah aksila pasien dan letakkan tangan pada skapula
10. Bantu pasien berdiri pada hitungan ketiga sambil meluruskan pinggul dan lutut perawat
11. Berputar pada kaki yang paling jauh dari kursi roda.
12. Instruksikan pasien untuk menggunakan lengan kursi roda sebagai topangan
13. Tekuk pinggul dan lutut perawat, serta dudukkan pasien di kursi roda.
14. Posisikan pasien dengan benar pada posisi (duduk bersandar ke kursi roda dan menaruh kaki pada
pijakan kursi roda)
15. Pasang seat belt jika tersedia
16. Cuci tangan

Seorang perempuan (56 tahun) dirawat di RS dengan Gagal ginjal. Hasil pengkajian pasien mengeluh
sesak nafas dan sembab pada wajah dan kaki. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 10,3 gr/dl, ureum
113 mg/dl, kreatinin 7,4 mg/dl, albumin 2,20 g/dl, protein urin +2.
Apakah penyebab edema pada pasien?
A. Peningkatan Ureum
B. Peningkatan Kreatinin
C. Proteinuria
D. Penurunan Hb
E. Nilai albumin menurun
PEMBAHASAN:
Data fokus pengkajian : pada wajah dan kaki, HB 10,3 gr/dl, ureum 113 mg/dl, kreatinin 7,4 mg/dl,
albumin 2,20 g/dl, protein urin +2.
Pergerakan cairan tubuh bergantung kepada tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik. Tekanan
hidrostatik adalah tekanan di dalam pembuluh darah yang sangat ditentukan oleh tekanan darah.
Sedangkan tekanan onkotik (tekanan osmotik koloid) adalah tekanan osmotik yang dihasilkan oleh
molekul koloid yang tidak dapat berdifusi, misalnya protein, yang bersifat menarik air ke dalam
kapiler dan melawan tekanan filtrasi.
Perpindahan cairan dari ruang intavaskular ke interstitium atau sebaliknya sangat dipengaruhi oleh
kadar albumin dalam plasma. Albumin adalah protein utama di dalam plasma yang memberikan 85%
tekanan onkotik plasma. Albumin membantu mempertahankan volume intravaskular. Pengurangan
jumlah albumin menyebabkan pengurangan volume cairan intavaskular. Kemudian ginjal mencatat
ada pengurangan volume cairan dan melakukan homeostatis dengan menahan garam, dengan
konsekuensi cairan bergerak ke ruang interstitial yang menyebabkan terjadinya pitting edema.
Pilihan jawaban lain
Opsi “peningkatan ureum” (tidak tepat). Ureum adalah produk limbah dari pemecahan protein dalam
tubuh. Peningkatan kadan ureum darah bergantung pada tingkat kerusakan LFG. Pada LFG sebesar
60% pasien masih belum merasakan keluhn tapi sudah terjadi peningkatan kadar ureum dan kreatinin
serum. Pada LFG 30%, mulai terjadi keluhan seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan
berkurang, dan penurunan berat badan. Pada LFG
Seorang perawat melakukan pengkajian pada sebuah keluarga dengan satu orang anggota keluarga
usia lanjut. Klien kesulitan dalam melakukan kegiatan hariannya. Klien mampu makan secara mandiri
sedangkan aktivitas lainnya perlu bantuan.
Apakah klasifikasi Indeks Katz pada pasien klien?
A. Indeks Katz B
B. Indeks Katz C
C. Indeks Katz D
D. Indeks Katz E
E. Indeks Katz F
PEMBAHASAN:
Pengkajian kemandirian pada lansia dapat menggunakan Indeks Katz, yang meliputi aktivitas mandi,
berpakaian, toileting, berpindah tempat, makan dan kontinen. Kemandirian berarti tanpa pengawasan,
pengarahan, atau bantuan orang lain. Indeks Katz telah menetapkan skala dalam ADL oleh dua
kemandirian, yaitu kemandirian tingkat tinggi (Indeks A, B, C, D), dan kemandirian rendah (E, F).
Dari kemampuan melaksanakan 6 aktivitas dasar tersebut, kemudian di klasifikasikan menjadi 7
tahapan:
• Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas
• Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas
• Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain
• Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
• Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi lain
• Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring dan satu fungsi lain
• Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
Perawat komunitas saat ini memberikan penyuluhan kepada kelompok ibu hamil dan menyusui
tentang tanda dan bahaya selama kehamilan. Pada akhir penyuluhan, perawat akan melakukan
evaluasi kognitif
Apakah kriteria evaluasi kognitif yang dapat dinilai oleh perawat?
A. Kelompok mampu mempraktekan bagaimana pertolongan pertama pada bahaya kehamilan

B. Kelompok memberikan respon positif terhadap kegiatan yang dilakukan puskesmas
C. Kelompok memiliki kemauan untuk mengikuti kegiatan selanjutnya
D. Kelompok mengetahui tanda dan bahaya selama kehamilan
E. Kelompok mampu menolong diri sendiri selama proses kehamilan
PEMBAHASAN:
Menurut Modul Keperawatan Keluarga dan Komunitas (KEMENKES, 2016), dalam mengukur
pencapaian tujuan atau evaluasi ada 3 jenis evaluasi:
 Kognitif: pengetahuan klien terhadap materi yang disampaikan yang dapat dilakukan dengan cara
interview atau menuliskannya di kertas.
 Afektif: tukar menukar perasaan yang dapat dinilai melalui observasi/ feedback dari staf
kesehatan.
 Psikomotor: observasi secara langsung apa yang telah dilakukan klien.
Perawat melakukan kunjungan terhadap sebuah Sekolah Dasar dan mendapatkan anak anak tidak
mencuci tangan saat makan setelah bermain dan suka membeli jajanan di luar sekolah.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dalam menerapkan promosi kesehatan?
A. Melarang anak sekolah untuk bermain

B. Memberitahukan kepada guru bagaimana menjaga anak-anak di sekolah
C. Mengajarkan tentang konsep PHBS dengan benar
Menjelaskan kepada anak-anak penyakit yang timbul apabila sering memakan makanan dari
D.
luar
E. Menyarankan anak sekolah makan menggunakan sendok
PEMBAHASAN:
Berdasarkan data, anak sekolah tidak menerapkan konsep PHBS sekolah dengan benar, maka
tindakan yang tepat adalah mengajarkan konsep PHBS yang benar.

Seorang perempuan (25 tahun) dirawat di trauma centre dengan post orif ec. fraktur tibia sinistra.
Pasien direncanakan pulang hari ini. Perawat sedang mengajarkan pasien cara turun tangga dengan
menggunakan kruk dan saat ini kruk telah ditempatkan ke anak tangga dan berat badan bertumpu pada
kruk
A. Berdiri dalam posisi tripod

B. Kaki yang tidak cedera maju antara kruk ke tangga
Mentransfer berat badan dari kruk ke kaki yang tidak
C.
cidera
D. Menggerakkan kaki yang cidera ke depan
E. Menggerakkan kaki yang cidera ke belakang
PEMBAHASAN:
Turun Tangga dengan Kruk
 Klien berdiri dengan posisi tripod
 Berat badan bertumpu pada kaki yang tidak cidera
 Kruk ditempatkan ke anak tangga, transfer berat badan ke kruk
 Gerakkan kaki yang cidera ke depan.
 Kaki yang tidak cidera sejajar di tangga dengan kruk
 Ulangi urutan sampai mencapai bagian bawah tangga
Seorang laki-laki (20 tahun) datang ke poliklinik RS untuk memeriksakan kesehatannya. Hasil
pengkajian pasien mengeluh mengalami penurunan kemampuan pendengaran, tampak ada cairan
kuning pada telinga pasien.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?
A. Kolaborasi pemberian antibiotik salf

B. Kolaborasi irigasi telinga
C. Kolaborasi pemberian antipiretik
D. Melakukan uji weber
E. Melakukan uji rinne
PEMBAHASAN:
Data fokus pengkajian : pasien mengeluh mengalami penurunan kemampuan pendengaran, tampak
ada cairan kuning pada telinga pasien. Maka tindakan yang harus dilakukan perawat adalah
berkolaborasi melakukan irigasi telinga (Opsi jawaban b)
Irigasi telinga adalah pencucian kanal auditorius eksterna dengan menggunakan aliran cairan (Jacob,
et al. 2014). Tujuan dari irigasi telinga adalah :
1. Mengeluarkan kotoran telinga
2. Mengeluarkan benda asing (kecuali zat-zat higroskopik)
3. Membersihkan telinga dari sekret nanah akibat infeksi telinga tengah
4. Untuk efek antiseptik
5. Memberikan efek panas
6. Mengevaluasi fungsi vestibulum (mis: uji kalori bitermal)
Opsi jawaban “Kolaborasi pemberian antibiotik salf” (Kurang tepat). Pada pasien otitis media
penggunaan antibiotik tetes dan oral lebih diutamakan.
Opsi jawaban “Kolaborasi pemberian antipiretik” (Tidak tepat). Hasil pengkajian tidak ada data yang
menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh pada pasien yang memerlukan terapi antipiretik.
Opsi jawaban “Melakukan Uji weber” (Tidak tepat). Uji weber adalah pemeriksaan pendengaran
dengan membandingkan hantaran tulang telinga kanan dengan telinga kiri. Tidak ada data yang
menunjukkan perlunya pemeriksaan penurunan kemampuan dengar pada pasien.
Opsi jawaban “Melakukan uji rinne” (Tidak tetap). Uji rinne adalah pemeriksaan pendengaran dengan
membandingkan hantaran melalui udara dan melalui tulang. Tidak ada data yang menunjukkan
perlunya pemeriksaan penurunan kemampuan dengar pada pasien.

Seorang laki-laki (60 tahun) dirawat di rs dengan combustio grade II. Siang ini pasien direncanakan
pulang. Perawat akan melakukan aff kateter dan saat ini perawat telah mencuci tangan.
A. Membuka pakaian bawah pasien

B. Memakai handscoon
C. Memposisikan pasien
D. Mengosongkan urin bag
Mengeluarkan cairan fiksasi pada balon
E.
kateter
PEMBAHASAN:
Prosedur Aff kateter
1. Cuci tangan
2. Memakai handscoon
3. Mengosongkan urine bag
4. Membuka pakaian bawah klien
5. Posisikan klien, dan dekatkan alas dan bengkok ke area kerja
6. Keluarkan semua cairan fiksasi yang ada dalam balon kateter
7. Pastikan semua cairan yang ada di dalam balon kateter keluar, dan tarik serang kateter perlahan-
lahan
8. Buang semua sampah kateter beserta urine bag ke dalam tempat sampah medis
9. Lakukan perineal hygiene
10. Kembalikan posisi klien ke posisi nyaman
11. Rapikan alat-alat
12. Buka handscoon
13. Cuci tangan
Suatu RS memiliki kapasitas 275 unit tempat tidur. Hasil pengkajian bulan Juni 2018 ; jumlah pasien
keluar dalam kondisi hidup sebanyak 545 orang dan jumlah pasien yang meninggal 55 orang. Total
hari rawatan pasien di ruangan adalah 4200 hari.
Berapakah Average Length of Stay (AVLOS) RS pada bulan Juni 2018 ?
A. 6 hari
B. 7 hari
C. 8 hari
D. 9 hari
E. 10 hari
PEMBAHASAN:
AVLOS (Average Length of Stay) = Rata-rata lamanya pasien dirawat (idealnya antara 6-9 hari).
Rumus AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati).
Pada kasus, diketahui :
Total pasien (keluar hidup + pasien meninggal) = (545 + 55) = 600 orang.
Total hari perawatan pasien di ruangan 4200 hari.
AVLOS = 4200/600 = 7 hari.
Suatu puskesmas mendapat Laporan dari Dinas Kesehatan bahwa terdapat pasien TB MDR
komplikasi HIV pulang paksa yang berada di wilayah kerja Puskesmas. DINKES meminta perawat
penanggungjawab program untuk melakukan kunjungan rumah. Perawat bekerjasama dengan petugas
labor dan konselor HIV untuk melakukan kunjungan rumah.
Apakah fungsi yang dilakukan oleh perawat ?

A. Fungsi Independen
B. Fungsi Dependen
C. Fungsi Interdependen
D. Fungsi Kolaborator
E. Fungsi Manager Kasus
PEMBAHASAN:
Menurut Modul Keperawatan Keluarga dan Komunitas (KEMENKES, 2016), tindakan keperawatan
dapat dikategorikan menjadi tiga (3) sebagai berikut :
 Independen: tindakan perawat untuk membantu mengatasi masalah kesehatan secara mandiri
 Dependen: tindakan ini berhubungan dengan pelaksanaan tindakan medis/ tindakan profesi lain
 Interdependen: tindakan kerjasama perawat dengan tenaga kesehatan yang lain
Sebuah keluarga dengan lansia (60 tahun) mengalami arthritis sejak 1 tahun lalu. Hasil pengkajian ;
klien mengeluh nyeri lutut, sulit berjalan dan beraktivitas. Klien mengatakan tidak mau berobat ke
yankes karena ribet. Keluarga mengatakan penyakit klien tidak berbahaya dan bisa diobati dengan
balsem.
A. Gangguan proses keluarga

B. Ketegangan peran pemberi asuhan
C. Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
D. Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan
E. Ketidakmampuan koping keluarga
PEMBAHASAN:
Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif merupakan suatu pola penanganan masalah kesehatan
dalam keluarga tidak memuaskan untuk memulihkan kondisi kesehatan anggota keluarga, yang
didukung dengan data; mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita,
mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan yang ditetapkan, gejala penyakit anggota keluarga
semakin memberat.
 Gangguan proses keluarga merupakan perubahan dalam hubungan keluarga atau perubahan fungsi
keluarga.
 Ketegangan pemberian asuhan merupakan kesulitan menampilkan peran pemberi asuhan keluarga.
 Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan merupakan ketidakmampuan klien/ keluarga untuk
mengidentifikasi, mengatur atau mencari bantuan untuk mempertahankan kesehatan.
 Ketidakmampuan koping keluarga merupakan perilaku orang terdekat (anggota keluarga atau
orang berarti) yang membatasi kemampuan dirinya dan klien untuk beradaptasi dengan masalah
kesehatan yang dihadapi klien.
Seorang lansia (80 tahun) pergi ke poliklinik RS. Hasil pengkajian : klien merasa nyeri kepala sejak 2
bulan yang lalu. Klien merasa khawatir dan mengaku sulit tidur karena memikirkan kondisi
kesehatannya. Klien juga tampak gelisah dan tegang.

A. Gangguan pola tidur
B. Ansietas
C. Nyeri akut
D. Koping tidak efektif
E. Gangguan rasa nyaman
PEMBAHASAN:
Data kunci diagnosis "Ansietas" pada kasus adalah klien tampak tegang, gelisah, khawatir dan
mengaku sulit tidur karena memikirkan kondisi kesehatannya. Ansietas adalah kondisi emosi dan
pengalaman subjektif individu terhadap subjek yang tidak jelas dan spesifik akibat sesuatu yang
dianggap berbahaya. dengan gejala/tanda mayor subjektif : merasa bingung, merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang di hadapi, sulit berkonsentrasi dan gejala / tanda minor : tampak gelisah,
tampak tegang, dan sulit tidur.
Seorang lansia (82 tahun) berkunjung ke poliklinik penyakit dalam sebuah RS. Hasil pengkajian :
klien merasa nyeri pada sendi-sendi jari tangan dan kaki sejak 5 bulan yang lalu dengan skala nyeri 4-
6. Klien tampak meringis dan gelisah. Kadar asam urat klien 8 mg/dl.
A. Memberikan OAINS
B. Mengedukasi klien tentang proses penyakit
C. Mengedukasi klien tentang diit pasien dengan gout
Mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri non
D.
farmakologi
E. Memberikan terapi analgetik
PEMBAHASAN:
Klien menunjukkan adanya masalah keperawatan nyeri kronis.Kriteria hasil yang diharapkan adalah
adanya perubahan level nyeri yang dinilai/ dilaporkan. Sehingga intervensi yang tepat ialah
mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri non farmakologi, bisa berupa terapi musik, hypnosis,
akupressure, dll). Pasien perlu diajarkan teknik non farmakologis agar tidak mengkonsumsi analgetik
terus menerus berhubungn pasien usia lanjut. Pasien dapat diedukasi, jika dengan teknik non
farmakologis nyeri tidak juga reda, baru beralih mengunakan analgetik.

Seorang laki-laki (65 tahun) dirawat di bangsal penyakit dalam dengan hematemesis melena. Hasil
pengkajian : Pasien mengeluh lemas, muntah darah 2x/24 jam, konjungtiva anemis, tekanan darah
130/70 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit dan frekuensi napas 22x/menit. Pasien mendapatkan tranfusi
PRC 1 kolf dan saat ini perawat sudah membawa produk darah dan alat ke dekat pasien.
Apakah prosedur tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan perawat ?
A. Memastikan IV cath dalam keadaan paten

B. Memasang blood warmer pada tranfusi set
C. Memasukkan produk darah melalui tranfusi set
D. Mencuci tangan
E. Mengecek kembali tanda-tanda vital
PEMBAHASAN:
Prosedur transfusi darah:
1. Periksa instruksi dokter, kondisi pasien, dan riwayat transfusi/reaksi infus, alasan transfusi saat ini,
dll.
2. Periksa persediaan darah pada bank darah.
3. Identifikasi pasien dan jelaskan prosedurnya kepada pasien, perlunya transfusi, produk darah yang
akan diberikan, perkiraan waktu yang dibutuhkan, hasil yang diharapkan, dll. Tekankan perlunya
pasien untuk segera melaporkan gejala yang tidak biasa. Mintalah izin dari pasien.
4. Ambil darah dari bank darah sesuai peraturan institusi, lakukan identifikasi produk darah dengan
petugas bank darah (identifikasi 1). Jika transfusi tidak dapat segera dilakukan, kembalikan ke bank
darah. Darah yang berada di luar lemari es selama lebih dari 30 menit, di atas 10 derajat Celcius tidak
dapat digunakan kembali.
5. Setelah produk darah tiba di ruangan, identifikasi kantong darah oleh 2 perawat sebelum
membawa kantong darah ke sisi pasien (identifikasi 2), meliputi:
a. nomor identifikasi
b. kelompok dan tipe darah
c. tanggal kadaluarsa
d. kompatibilitas
e. nama pasien
f. warna yang tidak normal, bekuan, sisa udara, dll
6. Anjurkan pasien untuk buang air serta bantu kembali ke posisi nyaman. Tampung bahan
urin (dapat digunakan sebagai data dasar untuk mengidentifikasi bila terjadi reaksi transfusi).
7. Berikan privasi
8. Cuci dan keringkan tangan.
9. Periksa tanda vital dan catat.
10. Pakai handscoon sekali pakai.
11. Pastikan kanul IV dalam keadaan baik. Jika belum terpasang sebelumnya, masukkan kanul IV ke
dalam vena perifer yang besar dan mulai infus cairan NaCl 0,9% dengan menggunakan set transfusi
darah.
12. Pasang blood warmer jika ada, jika tidak ada pastikan suhu produk darah sudah sama dengan suhu
ruangan.
13. Cocokkan kembali kantong darah dengan identitas pasien dengan menanyakan nama pasien dan
mengecek pada gelang identitas (identifikasi 3).
14. Jika produk darah sudah benar, hentikan aliran NaCl dengan menutup klem rol. Pindahkan taji
penusuk dari wadah NaCl dan tusukkan taji ke kantong darah.
15. Mulai infus produk darah secara perlahan, dengan kecepatan 25 – 50 mL per jam selama 15 menit
pertama. Tetaplah bersama pasien selama waktu tersebut. Periksa tanda vital setiap 15 menit selama
30 menit pertama atau sesuai peraturan institusi.
16. Tingkatkan kecepatan infus bila tidak ada efek samping. Kecepatan infus tetap harus berada dalam
batas aman.
17. Periksa kondisi pasien setiap 30 menit. Bila timbul efek samping, hentikan transfusi dan mulai
alirkan kembali NaCl. Kirimkan bahan urin, bahan darah, dan sisa produk darah dalam kantong darah
dengan set transfusi kembali ke bank darah.
18. Jika tidak ada efek samping yang timbul, selesaikan transfusi, ganti infus set, dan berikan NaCl
(sesuai instruksi dokter).
19. Buang kantong dan set produk darah pada tempat yang seharusnya.
20. Cuci tangan.
21. Dokumentasi tindakan yang telah dilakukan, produk dan volume yang ditransfusi, nomor
identifikasi, dan kelompok darah. Waktu pemberian (waktu mulai dan selesai), nama dan tanda tangan
staf perawat yang melakukan prosedur, dan kondisi pasien.
Perawat puskesmas melakukan kunjungan di SDN suatu desa. Hasil pengkajian: 45 % siswa SD kelas
1 mengalami masalah gigi berlubang dan gigi tampak kotor.
Apakah tindakan keperawatan utama yang tepat dilakukan perawat ?
A. Ajarkan oral hygiene

B. Pemeriksaan gigi secara rutin
C. Merujuk siswa/siswi ke Puskesmas
D. Pemberian tablet kalsium
E. Pemberian alat oral hygiene
PEMBAHASAN:
Penyebab gigi berlubang dan kotor adalah adanya makanan yang tersisa di gigi dan tidak dibersihkan.
Jadi untuk mengatasinya adalah dengan mengajarkan cara oral hygiene yang baik dan benar.

Seorang laki-laki (32 tahun) dibawa ke IGD puskesmas dengan keadaan lengan kiri putus tanpa bekas
potongan. Hasil pengkajian : terdapat perdarahan masif pada lengan yang putus, denyut nadi teraba
cepat dan lemah dengan frekuensi 110x/menit, tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 36,5 C serta pasien
tampak pucat.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat untuk mengatasi masalah pasien ?
A. Hentikan perdarahan dengan melakukan pembidaian pada lengan yang putus

B. Hentikan perdarahan dengan memasang tourniquet disekitar daerah yang cidera
C. Pasang infuse 2 line, guyur untuk mencegah terjadinya syok
D. Selimuti pasien untuk mengurangi hipotermi
E. Berikan kristaloid hangat untuk mencegah hipotermi dan syok
PEMBAHASAN:
Dari data dapat disimpulakan pasien mengalami syok hipovolemik. Untuk mencegah syok pada
pasien, maka perlu dilakukan upaya menghentikan perdarahan diikuti dengan resusitasi cairan. Pada
tahap awal, perdarahan perlu segera dihentikan untuk mencegah berlanjutnya perdarahan pada sisi
yang cedera, setelah itu diiringi dengan resusitasi cairan. Upaya menghentikan perdarahan sangat
penting agar resusitasi yang diberikan dapat berjalan efektif.
Seorang anak (3 tahun) post kecelakaan dibawa ke RS. Hasil pengkajian : terdapat jejas pada kulit
kepala dan dada serta luka robek pada ektermitas kanan atas. Hasil pemeriksaan Pediatric Coma
Scale: anak membuka mata dengan spontan, menangis dengan nyeri, dan mampu melokalisasi nyeri.
Berapakah PCS pada anak tersebut?

A. 11
B. 12
C. 13
D. 14
E. 15
PEMBAHASAN:
Pediatric coma scale merupakan modifikasi dari glasgow coma scale karena pada anak-anak yang
belum bisa berbicara akan menyulitkan pemeriksa dalam menentukan skor verbalnya.
Pediatric Coma Scale meliputi:
Eye
4: Spontan
3: Dengan perintah verbal
2: Dengan nyeri
1: Tidak ada respon
Verbal
5: Orientasi baik, mengoceh
4: Iritabel, menangis
3: Menangis dengan nyeri
2: Mengerang dengan nyeri
1: Tidak ada respon
Motoric
6: Menurut perintah
5: Dapat melokalisasi nyeri
4: Fleksi terhadap nyeri
3: Fleksi abnormal
2: Ekstensi
1: Tidak ada respon
Pada kasus hasil pemeriksaan pediatric coma scale pada anak yaitu membuka mata dengan spontan
(nilai 4), menangis dengan nyeri (nilai 3), dan mampu melokalisasi nyeri (nilai 5). Maka nilai PCS
anak adalah 12.

Di suatu ruang rawat inap, perawat sedang melakukan penyuluhan. Perawat memberikan penyuluhan
tentang pentingnya mengkonsumsi OAT. Perawat memberikan contoh terkait salah satu pasien yang
tidak rutin meminum OAT, tetapi tidak menyamarkan nama pasien tersebut.
Apakah prinsip etik yang dilanggar oleh perawat ?
A. Confidentiality
B. Fidelity
C. Benefience
D. Veracity
E. Nonmaleficience
PEMBAHASAN:
Prinsip etik yang dilanggar perawat adalah Confidentiality, karena perawat tidak menyamarkan nama
klien dalam memberikan contoh pada pasien lain saat dilakukan penyuluhan.
Confidentiality (Kerahasiaan) adalah prinsip etik yang dilakukan perawat dengan menjaga
kerahasiaan informasi pribadi pasien.
Seorang wanita (45 tahun) dirawat di RSJ sejak 5 hari yang lalu. Hasil pengkajian : klien yakin dan
mengatakan secara berulang- ulang bahwa dirinya adalah presiden Indonesia yang menjabat sekarang.
Klien mengatakan saat ini dirinya sedang menjalankan tugas negara.
A. Waham agama
B. Waham somatik
C. Waham nihilistik
D. Waham kebesaran
E. Waham curiga
PEMBAHASAN:
Waham merupakan keyakinan yang keliru tentang isi pikiran yang dipertahankan secara kuat atau
terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan, dengan gejala berupa ungkapan isi waham, isi
pikir yang tidak sesuai realistis, isi pembicaraaan yang sulit di mengerti dan menunjukkan perilaku
sesuai isi waham.
 Waham kebesaran, meyakini bahwa dirinya memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus dan
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
 Waham agama, keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan.
 Waham somatik, keyakinan bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/ terserang penyakit.
 Waham nihilistik, keyakinan bahwa dirinya sudah meninggal.
 Waham curiga, keyakinan bahwa ada seseorang atau sekelompok yang berusaha merugikan/
mencederai dirinya.

Seorang laki-laki (56 tahun) dirawat di rumah sakit dengan Sindrom uremik. Saat pergantian shift,
pasien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran. Perawat akan melakukan resusitasi jantung paru dan
saat ini perawat sudah meminta bantuan ke perawat lain.
A. Membebaskan jalan napas

B. Memeriksa denyut nadi karotis
C. Memberikan kompresi dada sebanyak 30x
Memberikan bantuan napas 10-12
D.
kali/menit
E. Memberikan terapi oksigen
PEMBAHASAN:
Sindrom uremik merupakan suatu kompleks gejala yang terjadi akibat atau berkaitan dengan retensi
metabolit nitrogen karena gagal ginjal. Dua kelompok gejala klinis dapat terjadi pada sinrom uremik;
pertama, gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi, kelainan volume cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan asam-basa, retensi metabolit nitrogen dan etabolit lainnya, serta anemia yang
disebabkan defisiensi sekresi ginjal. Kedua, gabungan kelainan kardiovaskular, neuromuskular,
saluran cerna, dan kelainan lainnya (Price & wilson, 2006).
Resusitasi jantung paru merupakan suatu metode untuk mengembalikan fungsi napas dan atau
sirkulasi tubuh yang terhenti yang bertujuan menjaga darah dan oksigen tetap beredar ke seluruh
tubuh.
Data fokus pengkajian : pasien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran . Perawat akan melakukan
resusitasi jantung paru dan saat ini perawat sudah meminta bantuan ke perawat lain. Maka tindakan
yang selanjutnya harus dilakukan perawat adalah memeriksa denyut nadi karotis (opsi jawaban b).
Algoritme Bantuan Hidup Dasar :
1. Danger, Memperhatikan keamanan bagi penolong maupun penderita yang mengalami keadaan
gawat darurat.
2. Respon, Respon yang diperhatikan dan pertama dinilai adalah kesadaran. Menilai tingkat kesadaran
dengan cara memanggil penderita, menepuk pundak atau bahu, jika penderita merespon, maka
penderita akan menjawab, bergerak, atau mengerang. Jika tidak berespon segera aktifkan sistem
respon kegawat daruratan.
3. Call for help (meminta bantuan), Setelah menilai kesadaran penderita ternyata tidak ada respon,
maka kita harus segera mengaktifkan sistem kegawatdaruratan.
4 . Compression, Setelah penolong meminta bantuan selanjutnya jika penolong orang awam langsung
melakukan kompresi dada sebanyak 30 kali kompresi. Apabila petugas terlatih/medis melakukan
pengecekan nadi karotis terlebih dahulu.
Seorang perempuan (35 tahun) datang ke RS dengan G2P0A1H0 usia kehamilan 16 minggu. Hasil
pengkajian : Pasien mengeluh sering merasa lelah dan tidak berdaya serta nafsu makan menurun.
Pasien juga tampak lesu dan pucat, tekanan darah 100/70 mmHg dan Hb 10,2 gr/dl.
A. Defisit nutrisi
B. Resiko defisit nutrisi
C. Keletihan
D. Intoleransi aktivitas
E. Ansietas
PEMBAHASAN:
Data fokus masalah : Pasien mengeluh sering lelah, tidak berdaya, tidak nafsu makan, tampak lesu
dan pucat dan nilai Hb 10,2 gr%. Pasien mengalami anemia (Hb normal >11 gr% untuk ibu hamil
trimester 1 dan 3 dan > 10,5 gr% untuk ibu hamil trimester 2), sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami keletihan yang berhubungan dengan anemia. Keletihan adalah penurunan kapasitas
kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat. Salah satu penyebabnya adalah kondisi
fisiologis (misalnya penyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi, dan kehamilan).
Seorang lansia (70 tahun) dirawat di sebuah panti dengan Parkinson. Perawat membuat rencana ADL
untuk klien berupa latihan berjalan, membantu makan, dan mandi. Sebelum memulai tindakan,
perawat menanyakan kepada klien tindakan apa yang ingin klien lakukan terlebih dahulu.
Apakah prinsip etik yang diterapkan oleh perawat ?

A. Autonomy
B. Beneficience
C. Justice
D. Veracity
E. Fidelity
PEMBAHASAN:
Autonomy adalah prinsip etik dimana perawat memberikan kebebasan pada klien/ keluarga untuk
memilih tindakan perawatan yang akan dilakukan kepadanya. Prinsip autonomy (otonomi)
menjelaskan bahwa klien diberi kebebasan untuk menentukan sendiri atau mengatur diri sendiri sesuai
harkat dan martabat manusia.
Disuatu ruangan rawat, salah seorang ketua tim tampak memimpin diskusi perawat ruangan yang
telah selesai melakukan handover. Ka.Tim membahas terkait dengan rencana asuhan keperawatan
yang akan diberikan pada shift tersebut dan rencana diseminasi ilmu yang akan dilaksanakan 1 jam
sebelum shift berakhir.
Apakah bentuk kegiatan yang dilakukan oleh Ka.tim di ruangan ?
A. Supervisi
B. Pre Confrence
C. Ronde keperawatan
D. Post Confrence
E. Timbang terima
PEMBAHASAN:
Pre-Conference adalah suatu bentuk komunikasi yang dilakukan oleh Ketua Tim (Ka.Tim) dan
Perawat pelaksana setelah selesai hand over/serah terima untuk rencana kegiatan pada shift tersebut
yang dipimpin oleh Ka.Tim atau penanggung jawab primer. Jika yang berdinas pada shift tersebut
tersebut hanya 1 (satu) orang, maka pre-conference ditiadakan. Isi pre conference adalah rencana tiap
perawat (rencana harian) dan tambahan rencana dari Ka.Tim dan Kepala Ruangan.
Kegiatan Pre-Conference :
a. Ka.Tim membuka acara
b. Ka.Tim menanyakan rencana harian masing-masing perawat pelaksana
c. Ka.Tim memberikan masukan dan tindaklanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat itu
d. Ka.Tim memberikan reinforcement terhadap respon perawat pelaksana
e. Ka.Tim menutup acara

Seorang perawat melakukan pemeriksaan Denver kepada seorang balita (3 tahun). Hasil pemeriksaan;
Dalam 4 sektor terdapat 1 caution pada sektor motorik halus. Balita tidak mampu menyusun menara
dari 6 kubus.
Apakah interpretasi yang tepat dari hasil pemeriksaan Denver II tersebut?
A. Normal
B. Suspect
C. Untestable
D. Failed
E. Delay
PEMBAHASAN:
Interpretasi Denver II :
1) Normal: tidak ada "Delayed" dan paling banyak 1 "Caution". Lakukan ulangan pada kontrol
berikutnya.
2) Suspect: ada 2/ lebih "Caution" dan atau lebih dari 1 "Delayed". Lakukan uji ulang dalam 1-2
minggu untuk menghilangkan faktor sesaat, seperti : rasa takut, sakit, atau kelelahan pada anak.
3) Untestable: ada skor "Refuse" pada 1 atau lebih perkembangan di sebelah kiri garis umur atau
"Refuse" pada satu atau lebih tugas perkembangan yang ditembus garis umur pada daerah 75%-
90%. Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu.
Pada bulan April 2018, di satu ruang rawat inap RS terdapat 27 pasien yang dirawat dengan kriteria:
17 pasien ketergantungan minimal, 8 pasien ketergantungan parsial, dan 2 pasien ketergantungan
total. Dalam ruangan terdapat 48 tempat tidur, namun 3 diantara tempat tidur dalam kondisi rusak
sehingga tidak dapat digunakan.
Berapakah Bed Occupancy Rate (BOR) pada bulan tersebut?
A. 50%
B. 55%
C. 60%
D. 65%
E. 70%
PEMBAHASAN:
BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) yang ideal adalah antara 60-85%.
BOR = (Jumlah hari perawatan)/(Jumlah tempat tidur x jumlah periode hari) x 100%
Pada kasus diketahui:
• Jumlah pasien = 27 orang
• Jumlah periode rawatan = 30 hari
• Jumlah hari perawatan = (jumlah pasien x jumlah periode rawatan) = (27 x 30) = 810 hari.
• Jumlah tempat tidur yang terpakai di RS = (48 - 3) = 45 TT
Maka :
BOR = (Jumlah hari perawatan)/(Jumlah tempat tidur x jumlah periode hari) x 100 %
BOR = (810/(45 x 30) x 100%)
BOR = 60 %

Seorang laki-laki (22 tahun) dirawat di bangsal penyakit dalam dengan leptospirosis. Hasil
pengkajian: klien mengeluh mual dan tidak nafsu makan, akral teraba hangat, turgor kulit baik, CRT <
3 detik, tekanan darah 110/60 mmHg, frekuensi nadi 72x/menit, frekuensi napas 21x/menit dan suhu
tubuh 38,8 C
Apakah tindakan kolaboratif yang tepat dilakukan untuk mengatasi masalah klien ?
A. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian terapi nutrisi yang tepat
B. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik
C. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antiemetik
D. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian kompres hangat
E. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyajikan makanan dalam keadaan hangat
PEMBAHASAN:
Data fokus masalah : suhu tubuh klien 38,8 C, yang mengindikasikan hipertermia. Sehingganya, salah
satu tindakan kolaboratif yang tepat dilakukan adalah dengan pemberian antipiretik untuk
mengembalikan suhu tubuh klien dalam batasan normal.

Seorang laki-laki (45 tahun) dibawa ke IGD Puskesmas dengan luka tusuk. Hasil pengkajian : tampak
darah keluar dari luka tusukan dan pisau tampak masih tertancap pada perut pasien. Perawat
berencana merujuk pasien ke RSUD untuk penanganan lebih lanjut.
Apakah pertolongan pertama yang tepat dilakukan pada pasien ?
A. Mengompres usus yang keluar dengan kasa basah untuk mencegah evaporasi
B. Fiksasi daerah luka tusuk dengan mendepp sekeliling pisau
C. Mencabut pisau dari abdomen
D. Memasukkan organ yang keluar kembali ke dalam abdomen
E. Basahi usus yang keluar dengan normal saline untuk mencegah evaporasi
PEMBAHASAN:
Pertolongan pertama pada pasien dengan luka tusuk abdomen adalah menghentikan perdarahan
dengan tidak mencabut pisau yang masih tertancap di abdomen. Pisau dapat dijadikan tampon atau
depp agar darah tidak mengucur deras. Pisau harus difiksasi dengan membuat mitela, kasa atau
sejenisnya menjadi bentuk seperti donat yang ukurannya sesuai dengan lebar pisau.

Seorang perempuan (57 tahun) datang ke puskesmas untuk memeriksakan kesehatannya. Hasil
pengkajian : Tekanan darah 140/90 mmHg, frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi napas 20x/menit.
Pasien mengeluh mual, wajah sembab dan bengkak pada kaki. Saat ditekan, kulit cekung sedalam 4
mm dan kembali dalam waktu 10 detik
Apakah klasifikasi edema pada pasien ?
A. Derajat I
B. Derajat II
C. Derajat III
D. Derajat IV
E. Derajat V
PEMBAHASAN:
Pitting edema adalah edema yang akan tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan pada ujung jari,
baru jelas terlihat setelah terjadinya retensi cairan paling tidak sebanyak 4,5 kg dari berat badan
normal selama mengalami edema (Brunner and Suddarth, 2002).
Data fokus pengkajian :
Pasien mengeluh mual, wajah sembab dan bengkak pada kaki. Saat ditekan, kulit cekung sedalam 4
mm dan kembali dalam waktu 10 detik. Berdasarkan data maka pasien mengalami edema derajat +2
(Opsi jawaban b).
Derajat Edema (GPHN, 2012):
Derajat 1:
- Edema 2 mm atau kurang = 1+
- Lubang kecil
- Tidak ada distorsi yang terlihat
- Hilang dengan cepat
Derajat 2:.
- Edema 2-4 mm = 2+
- Lubang yang agak dalam
- Tidak terdeteksi distorsi
- Hilang dalam 10-15 detik (Indentasi 2-4 mm)
Derajat 3:.
- Edema 4-6 mm = 3+
- Lubang terasa sangat dalam
- Dapat bertahan lebih dari 1 menit
- Ekstremitas terdampak terlihat lebih besar dan bengkak (4-6mm)
Derajat 4:.
- Edema 6-8 mm = 4+
- Lubang sangat dalam
- Berlangsung selama 2-5 menit
- Ekstremitas terdampak tampak terdistorsi (6-8mm)

Seorang anak (12 tahun) dirawat di RS dengan diagnosis limfadenopati dan rencana operasi. Anak
mengeluh nyeri dan tidak nyaman karena benjolan di leher sebelah kanan sejak 1 bulan lalu. Sebelum
operasi, perawat berdiskusi dengan orang tua anak perihal persetujuan atau tidak terhadap tindakan
operasi yang akan dilakukan. Perawat menjelaskan prosedur operasi dengan memberikan inform
concent kepada orang tua.
Apakah prinsip etik yang diterapkan oleh perawat?
A. Nonmaleficence
B. Fidelity
C. Veracity
D. Autonomy
E. Beneficence
PEMBAHASAN:
Prinsip etik keperawatan yang diterapkan yaitu Autonomy. Prinsip autonomy menjelaskan bahwa
perawat memberikan kebebasan pada pasien dan keluarga untuk menyetujui atau tidak terhadap
tindakan yang akan dilakukan setelah diberi penjelasan tentang tindakan tersebut.
Perawat puskesmas melakukan kunjungan ke salah satu pondok pesantren. Hasil pengkajian: 35%
santri menderita penyakit Scabies. Pengelola pondok menganggap masalah ini hal yang biasa.
Apa tindakan keperawatan yang tepat dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut ?
A. Lakukan pendidikan kesehatan tentang penyakit Scabies

Membiarkan masalah bila masalah tersebut tidak dirasakan oleh pondok
B.
pesantren
C. Lakukan pembersihan lingkungan
D. Berikan gizi tambahan pada santri yang berisiko
E. Memberikan obat gratis
PEMBAHASAN:
Data fokus: 35% santri menderita Scabies dan Pengelola pondok menganggap penyakit ini merupakan
hal biasa. Masalah keperawatan yang muncul adalah defisit pengetahuan tentang scabies. Berdasarkan
kasus, maka tindakan keperawatan yang harus dilakukan untuk mengatasi masalah adalah dengan
memberikan pendidikan kesehatan tentang Scabies..
Seorang perawat di RSJ sedang memandu kegiatan pendidikan kesehatan tentang pentingnya menjaga
kebersihan diri untuk pasien dengan gangguan jiwa, diawal kegiatan perawat mengatakan akan
memberikan hadiah jika peserta aktif. Di akhir kegiatan perawat memberikan hadiah untuk semua
peserta
Apakah prinsip etik yang diterapkan perawat ?
A. Veracity
B. Justice
C. Fidelity
D. Beneficience
E. Autonomy
PEMBAHASAN:
Perawat menerapkan prinsip etika keperawatan "fidelity " yaitu perawat menepati janjinya untuk
memberi hadiah untuk peserta diakhir kegiatan.
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah ke kediaman lansia (87 tahun) yang tinggal sendiri
dengan mengalami gangguan kesehatan. Perawat berjanji akan melakukan kunjungan kembali ke
tempat pasien untuk berbincang-bincang sambil melakukan pengkajian besok. Keesokan harinya
tanpa ada kabar, perawat tidak datang dan ingkar janji kepada pasien tersebut.
A. Fidelity
B. Confidentiality
C. Accountability
D. Veracity
E. Autonomy
PEMBAHASAN:
Fidelity (Menepati janji) tanggung jawab besar seorang perawat adalah meningkatkan kesehatan,
mencegah penyakit, memulihkan kesehatan, dan meminimalkan penderitaan. Untuk mencapai itu
perawat harus memiliki komitmen menepati janji dan menghargai komitmennya kepada orang lain.

Seorang laki-laki (30 tahun) dirawat di rs dengan infeksi oportunistik. Pasien sedang mendapatkan
mendapatkan tranfusi PRC 250 cc. Setelah 10 menit pemberian tranfusi, pasien mengeluh terasa gatal
dan timbul kemerahan pada kulit.
A. Memberikan therapi deksametasone intavena

B. Melaporka kejadian ke Dokter penanggung jawab
C. Melaporkan kejadian ke Katim
D. Mengalirkan IVFD NaCl
E. Menghentikan tranfusi
PEMBAHASAN:
Reaksi transfusi adalah reaksi yang terjadi ketika seorang pasien menjadi resipien darah. Reaksi
Alergi Ringan: Sensitivitas terhadap protein plasma yang diinfuskan
Tanda dan Gejala:kemerahan, urtikaria dengan atau tanpa rasa gatal.
Penatalaksanaan:
- Hentikan transfusi segera (Opsi jawaban e)
- Pertahankan aliran vena dengan normal saline
- Beritahu dokter
- Berikan obat-obatan sesuai order (antihistamin, steroid IV untuk menetralkan sebagian respons
alergi)
Pada saat melakukan kunjungan rumah, perawat menemukan satu anggota keluarga menderita
kelumpuhan. Anggota keluarga mengatakan tidak mempunyai BPJS dan dana untuk membawa pasien
ke yankes. Perawat kemudian membantu keluarga dalam pengurusan BPJS.
Apakah prinsip etik yang diterapkan oleh perawat ?
A. Autonomy
B. Beneficience
C. Justice
D. Veracity
E. Fidelity
PEMBAHASAN:
Perawat kemudian membantu keluarga dalam pengurusan BPJS. Maka pilihan yang tepat adalah
Beneficince karena prinsip ini menjelaskan bahwa perawat melakukan yang terbaik bagi klien.
Seorang perempuan (27 tahun) dirawat di bangsal kebidanan post partum hari ke – 2. Perawat
melakukan pemeriksaan fisik peritonium. Hasil pemeriksaan ditemukan lochea berwarna merah tua
dan terdapat gumpalan sitosel.
Apakah jenis lochea temuan perawat ?
A. Lochea albican
B. Lochea serosa
C. Lochea alba
D. Lochea rubra
E. Lochea lividia
PEMBAHASAN:
 Lochea rubra, terjadi pada hari ke 1 – 3 postpartum berwarna merah dan/ atau merah tua,
mengandung darah dan debris desidua dan debris trofoblastik.
 Lochea sanguinolenta, terjadi pada hari ke 3 – 7 postpartum, berwarna merah kuning/ kecoklatan.
 Lochea serosa, terjadi pada hari ke 7 – 14 postpartum, berwarna kekuningan.
 Lochea alba, terjadi setelah hari ke 14 postpartum, berwarna putih sampai hilang.
 Lochea albican, istilah albican ini digunakan untuk striae albican yaitu garis – garis putih agak
mengkilat yang mengandung parut (cicatrix) dari striae gravidarum pada kehamilan yang lalu,
terdapat pada multigravida.
 Lochea lividia, istilah lividia ini digunakan untuk striae lividia yaitu garis – garis membiru
memanjang atau serong yang biasanya pada primigravida, pada multigravida juga kadang ada.

Seorang laki-laki (63 tahun) dirawat sejak 2 hari yang lalu dengan stroke hemoragik. Perawat sedang
melakukan latihan ROM pada siku. Saat dilakukan fleksi pada siku, pasien mengatakan nyeri pada
area siku.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat?
Menghentikan latihan
A.
ROM
B. Beri kompres hangat
C. Memberikan analgetik
D. Istirahatkan pasien
E. Melanjutkan latihan ROM
PEMBAHASAN:
Stroke hemoragik merupakan pecahnya pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya atau
terhentinya aliran darah menuju sel-sel otak. Kelemahan otot pada ekstremitas diakibatkan karena
berkurang atau hilangnya kontrol motorik di otak. Untuk pencegahan kekakuan sendi dan
pemendekkan otot, maka dilakukan latihan ROM pada pasien dengan kelemahan otot.
ROM (Range of Motion) adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan
pergerakan otot, dimana pasien menggerakkan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal
baik secara aktif maupun pasif.
Opsi jawaban “Menghentikan latihan ROM”. Batasan rentang gerak sendi adalah diantara poin
resistansi yaitu sendi tidak akan membuka atau menutup lebih lanjut (Rosdahl & Kowalski, 2014).
Saat terjadi tahanan atau pasien tidak mampu membuka atau menutup lebih lanjut maka latihan pada
sendi tersebut dapat dihentikan dan dilanjutkan ke sendi berikutnya, karena latihan rentang gerak yang
melebihi kemampuan pasien dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien. Sedangkan opsi
jawaban lainnya dapat dilakukan setelah perawat menghentikan latihan ROM pada area persendian
klien yang nyeri hingga latihan selesai dilakukan.

Seorang laki-laki (54 tahun) dirawat di RS dengan Brokopneumonia. Hasil pengkajian ; pasien
mengeluh sesak napas dan batuk berdahak. Pasien sudah berusaha batuk namun dahak masih banyak,
frekuensi napas 28x/menit, rhonki terdengar pada bagian basal paru dan suhu tubuh 37 C.
A. Kolaborasi pemberian terapi oksigen

B. Kolaborasi pemberian terapi obat inhalasi
C. Mengajarkan pasien teknik napas dalam
D. Melakukan fisioterapi dada
E. Melakukan suction
PEMBAHASAN:
Masalah keperawatan pda kasus adalah bersihan jalan napas tidak efektif. Sesuai dengan SDKI
(2016), bersihan jalan napas tidak efektif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk membersihkan
sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten, yang didukung oleh
data; pasien sesak napas, batuk berdahak, tidak mampu batuk, produksi sputum yang banyak, rhonki.
Intervensi untuk mengatasi masalah bersihan jalan napas tidak efektif adalah dengan manajemen jalan
napas. Salah satu tindakan keperawatan yaitu dengan melakukan fisioterapi dada (Opsi jawaban d).
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan dengan melakukan drainase postural, tepukan dan
vibrasi pada pasien yang mengalami gangguan sistem pernapasan. Tindakan ini bertujuan
meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan membersihkan jalan napa terutama jika ada manifestasi
sputum yang banyak pada paru.

Seorang laki-laki (57 tahun) dirawat di RS dengan gagal ginjal kronik. Pasien direncanakan untuk
mendapatkan terapi hemodialisa. Saat keluarga menanyakan prosedur tindakan, perawat tidak
menjawab dan menyarankan keluarga untuk menyetujui tindakan demi kebaikan pasien.
A. Autonomi
B. Beneficience
C. Non Malefecience
D. fidelity
E. Justice
PEMBAHASAN:
Pada kasus diatas perawat melanggar prinsip etik autonomi (opsi jawaban a) dimana perawat tidak
memberikan referensi yang lengkap walaupun pasien menghendaki informasi tersebut. Otonomi
berarti menghormati keputusan pasien untuk menentukan nasibya, dalam hal ini setiap keputusan
medis atupun keperawatan harus memperoleh persetujuan dari pasien atau keluarga terdekat.
Autonomi berarti kemampuan untuk menentukan sendiri atau mengatur diri sendiri, berarti
menghargai manusia sehingga memperlakukan mereka sebagai seseorang yang mempunyai harga diri
dan martabat serta mampu menentukan sesuatu bagi dirinya.

Seorang laki-laki (63 tahun) dirawat di bangsal bedah RS. Perawat berencana akan melakukan
pemasangan kateter pada klien. Saat ini perawat telah memasukkan kateter pada uretra sambil
menginstruksikan klien untuk menarik napas dalam dan kemudian urine terlihat keluar melalui
kateter.
Berdasarkan kasus, apakah prosedur tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan oleh perawat ?
A. Menyambungkan kateter dengan urine bag

B. Melepaskan duk bolong
C. Fiksasi kateter ke arah atas paha klien
D. Menarik kateter sampai ada tahanan
E. Mengisi balon kateter dengan cairan aquadest
PEMBAHASAN:
SOP tindakan pemasangan kateter urin
1. Persipakan alat
2. Periksa instruksi dokter
3. Jelaskan prosedur tindakan pada pasien
4. Berikan privasi
5. Cuci tangan
6. Posisikan pasien
7. Pakai sarung tangan
8. Bersihkan area perineum/alat kelamin
9. Bukan pembungkus luar kateter
10. Ganti sarung tangan steril
11. Lumasi ujung kateter secara merata
12. Masukkan kateter sepanjang 15-25 cm pada pasien pria sampai urin mengalir keluar dan tamping
dalam urin bag
13. Suntikkan air destilasi steril untuk mengembangkan balon.
14. Tarik kateter keluar secara perlahan untuk memastikan stabilitas
15. Fiksasi selang kateter ke paha dengan menggunakan plaster
16. Posisikan urin bag lebih rendah dari kandung kemih
17. Bersihkan dan simpan kembali peralatan
18. Cuci tangan
19. Dokumentasikan
Ibu nifas (30 tahun) datang ke puskesmas untuk memeriksa keadaannya. Hasil pengkajian pasien post
partum hari ke-6, mengeluhkan darah nifas berbau busuk. perawat melakukan pemeriksaan
peritonium dan didapat temuan cairan bercampur nanah.
Apakah jenis lochea temuan perawat?
A. Lochea rubra
B. Lochea sanguinolenta
C. Lochea serosa
D. Lochea alba
E. Lochea parulenta
PEMBAHASAN:
 Lochea parulenta, lochea cairan seperti nanah dan berbau busuk terjadi karena infeksi.
 Lochea rubra, terjadi pada hari ke 1 – 3 postpartum berwarna merah dan/ atau merah tua,
mengandung darah dan debris desidua dan debris trofoblastik.
 Lochea sanguinolenta, terjadi pada hari ke 3 – 7 postpartum, berwarna merah kuning/ kecoklatan.
 Lochea serosa, terjadi pada hari ke 7 – 14 postpartum, berwarna kekuningan.
 Lochea alba, terjadi setelah hari ke 14 postpartum, berwarna putih sampai hilang.
Seorang ibu membawa anaknya ke puskesmas setelah 10 hari melahirkan karena pusar anak tampak
memerah dan anak sering menagis. Ibu mengatakan selama ini meletakkan koin di pusar anak agar
pusar anak tidak menonjol.
Apakah tindakan prioritas yang harus dilakukan perawat ?
A. Menjelaskan pemberian koin di pusar dapat menimbulkan infeksi

B. Memberikan penjelasan terkait penyebab pusar menonjol
C. Menggali pengetahuan ibu tentang perawatan tali pusat
D. Memberi edukasi terkait pengobatan infeksi
E. Edukasi cara perawatan tali pusar yang benar
PEMBAHASAN:
A: jika hanya menjelaskan akibat tindakan sang ibu tanpa memberikan pendidikan kesehatan yang
dapat merubah perilaku ibu dalam merawat bayi.
B, C: perlu dilakukan sebagai penjelasan awal namun jika ini saja evaluasi akhir tidak akan merubah
perilaku ibu.
D: pengobatan diperlukan karena pusar hanya kemerahan tanpa ada bau, nanah maupun peningkatan
suhu tubuh bayi.
E: perawatan tali pusat meliputi cara penghindaran penggunaan ramuan tradisional yang kurang
memperhatikan kestrerilan yang dapat menimbulkan infeksi sehingga perlu dilalukan pendidikan
kesehatan kepada ibu cara merawat tali pusat yang benar. Sehingga ibu dapat mengetahui alat dan
bahan serta cara steril dalam merawat tali pusat bayi dan menghindari terjadinya infeksi pada bayi.

Seorang laki-laki (63 tahun) dirawat sejak 2 hari yang lalu dengan stroke hemoragik. Perawat
melakukan ROM pada siku. Perawat sedang melakukan fleksi pada siku dan terasa ada tahanan.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat selanjutnya ?
A. Melakukan Adduksi Siku

B. Melakukan latihan pergelangan tangan
C. Melakukan latihan pada jari tangan
D. Melakukan latihan pada lengan bawah
E. Menghentikan tindakan ROM
PEMBAHASAN:
PROSEDUR LATIHAN ROM
1) Cek catatan medis/keperawatan pasien
2) Memberikan salam, memperkenalkan diri. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dan tujuan
kegiatan
3) Menjaga privacy pasien
4) Cuci tangan
5) Posisikan perawat dengan bed dan pasien agar memudahkan proses latihan ROM
6) Lakukan ROM pada leher :
a) Fleksi : menggerakan dahu menempel ke dada, rentang 45’
b) Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak, rentang 45’
c) Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin, rentang maksimal sendi, kurang
lebih 10’
d) Fleksi lateral : memiringkan kepala ke arah kiri-kanan, rentang 40-45’ ke kiri-kanan dari posisi
tengah
e) Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler, dari kiri-kanan atau
sebaliknya, kurang lebih 70’ dari garis tengah
7) Lakukan ROM pada bahu
a) Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke posisi di samping kepala,
rentang 180’ dari sisi pinggir
b) Ekstensi : Mengembalikan lengan ke posisi samping tubuh, rentang 180’
c) Hiperekstensi : menggerakkan lengan ke belakang tubuh, siku tetap lurus, kurang lebih 50’ dari
sisi pinggir.
d) Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin, rentang
230’
e) Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan menggerakkan lengan sampai ibu jari
menghadap ke atas dan ke bawah, rentang 90’
8) Lakukan ROM pada siku
a) Fleksi : Menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan sendi bahu tangan sejajar
bahu, rentang 150’
b) Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan, rentang 150’
9) Lakukan Rom pada lengan bawah
a) Supinasi : memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan menghadap ke atas,
rentang 70-90’
b) Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap ke bawah, rentang 70-90’
10) Lakukan ROM pada pergelangan tangan
a) Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan bawah, rentang 80-90’
b) Ekstensi : menggerakkan jari-jari tangan sehingga jari-jari, tangan, lengan bawah berada dalam
arah yang sama, rentamh 80-90’
c) Hiperekstensi : membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh mungkin, rentang 80-
90’
d) Abduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari, rentang 30’
e) Adduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari, rentang 30’
11) Lakukan ROM pada jari tangan
a) Fleksi : membuat genggaman, rentang 90’
b) Ekstensi : Meluruskan jari-jari tangan, rentang 90’
c) Hiperekstensi : menggerakkan jari tangan ke belakang sejauh mungkin, rentang 30-50’
d) Abduksi : Merenggangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang lain, rentang 30’
e) Adduksi : merapatkan kembali jari-jari tangan, rentang 30’
12) Lakukan ROM pada ibu jari
a) Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan pergelangan tangan, rentang 90’
b) Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjauh dari tangan, rentang 90’
c) Abduksi : Menjauhkan ibu jari ke samping, rentang 30’
d) Adduksi : menggerakkan ibu jari ke depan, rentang 30’
e) Oposisi : menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tagan yang sama.
13) Lakukan ROM pada pinggul
a) Fleksi : Menggerakkan tungkai ke depan dan atas, rentang 90-120’
b) Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain, rentang 90-120’
c) Hiperekstensi : Menggerakkan tungkaai ke belakang tubuh, rentang 30-50‘
d) Abduksi : Menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh, rentang 45-50’
e) Adduksi : menggerakkan tungkai kembali ke posisi media dan melebihi jika mugkin, rentang
30-50‘
f) Rotasi dalam : Memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain, rentang 90’
g) Rotasi luar : memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain, rentang 90’
h) Sirkumduksi : Menggerakkan tungkai melingkar
14) Latihan ROM pada lutut
a) Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha, rentang 120-130’
b) Ekstensi ; mengembalikan tungkai ke lantai. Rentang 120-130
15) Latihan ROM pada mata kaki
a) Dorsofleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke atas, rentang 20-30’
b) Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke bawah, rentang 45-50’
16) Lakukan ROM pada kaki
a) Inversi : Memutar telapak kaki ke samping dalam, rentang 5-10’
b) Eversi : Memutar telapak kaki ke samping luar, rentang 5-10’
17) Lakukan ROM pada jari-jari kaki
a) Fleksi : menekukkan jari-jari kaki ke bawah, rentang 30-60’
b) Ekstensi : meluruskan jari-jari kaki, rentang 30-60’
c) Abduksi : menggerakkan jari-jari kaki satu dengan yang lain, rentang 0-15’
d) Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama, rentang 0-15’
18) Mengevaluasi reaksi pasien, saat dilakukan tindakan, dan setelah dilakukan tindakan.
19) Komunikasikan prosedur sudah selesai dilaksanakan.
20) Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan tindakan keperawatan.
Seorang anak (4 tahun) dibawa ke IGD dengan kondisi tidak sadarkan diri setelah kejang. Hasil
pengkajian : tekanan darah 100/65 mmHg, frekuensi nadi 115x/menit dan frekuensi napas 35x/menit
dan suhu 39,5 C. Saat ini anak kembali mengalami kejang.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat pertama kali ?
A. Memberi terapi diazepam suppositoria

B. Melonggarkan pakaian dan memiringkan kepala anak
C. Memonitor TTV klien
D. Memberi kompres hangat pada klien
E. Menganjurkan orang tua untuk memegang anaknya dengan kuat agar tidak terjatuh
PEMBAHASAN:
Kejang demam adalah suatu kondisi pada bayi /anak biasanya terjadi pada usia 3 bulan sampai 5
tahun, bangkitan kejang yang disertai demam (suhu rektal diatas 38 C) namun tidak terbukti adanya
infeksi intrakranial ataupun penyebab tertentu. Pada fase akut kejang, prosedur tindakan yang tepat
dilakukan adalah melonggarkan pakaian terutama disekitar leher.
a) Bila anak tidak sadar : posisikan anak telentang dengan kepala dimiringkan, tujuannya untuk
menjaga patensi jalan napas menghindari terjadinya aspirasi akibat sekret yang tidak disadari anak.
b) Bersihkan muntahan/ lendir dari mulut/ hidung, jalan napas harus bebas agar oksigenasi paten.
c) Monitor TTV dan tingkat kesadaran.
d) Observasi dan catat lama dan bentuk kejang.
e) Tetap bersama klien selama kejang.
f) Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian diazepam.

Seorang laki-laki (67 tahun) dirawat di RS dengan post operasi glaucoma pada mata kanan hari ke 2.
Hasil pengkajian; pasien mengeluh nyeri pada mata, pusing, mata kanan masih tertutup verban
sehingga sulit melihat, pasien berjalan menggunakan tongkat.
Apakah diagnosis keperawatan yang tepat ?
A. Risiko jatuh
B. Risiko cidera
C. Nyeri akut
D. Risiko infeksi
E. Gangguan integritas kulit/jaringan
PEMBAHASAN:
Sesuai dengan (SDKI, 2017), risiko jatuh didefinisikan sebagai Berisiko mengalami kerusakan fisik
dan gangguan kesehatan akibat terjatuh, yang didukung oleh data; Usia >65 tahun, Penggunaan alat
bantu berjalan, Perubahan fungsi kognitif.
Opsi Risiko cidera (tidak tepat), didefinisikan sebagai Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan
fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik, dengan factor
risiko; Terpapar pathogen, Terpapar zat kimia toksik, Terpapar agen nosokomial.
Opsi Nyeri akut (tidak tepat), karena pada kasus tidak terdapat data spesifik yang menjelaskan tentang
masalah nyeri akut, sehingga masalah nyeri akut bukan diagnosis yang tepat.
Opsi Risiko infeksi (tidak tepat), karena pada kasus tidak terdapat data spesifik untuk diangkatkan
diagnosis risiko infeksi.
Opsi Gangguan integritas kulit/jaringan(kurang tepat), karena pada kasus tidak terdapat masalah pada
lapisan kulit maupun jaringan.
Seorang pasien (45 tahun) dirawat diruang bedah dengan diagnosis tumor mamae. Seorang perawat
diruangan tersebut melakukan asuhan keperawatan kepada pasien mulai dari pasien masuk, persiapan
operasi, hingga pasien sembuh yang dilakukan selama 24 jam.
Apakah metode penugasan yang dilakukan oleh perawat tersebut?

A. Primer
B. Tim
C. Fungsional
D. Kasus
E. MPKP
PEMBAHASAN:
Metode Asuhan Keperawatan
1. Metode Kasus, pada metode ini satu perawat akan memberikan asuhan keperawatan kepada
seorang klien secara total dalam satu periode dinas. Jumlah klien yang dirawat oleh satu perawat
bergantung pada kemampuan perawat tersebut dan kompleksnya kebutuhan klien. Klien akan
dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shift. Metode ini umumnya dilaksanakan untuk
perawat privat atau untuk keperawatan khusus seperti: isolasi, intensive care.
2. Metode Fungsional, membagi tugas perawat per tindakan tertentu, misal: perawatan luka saja, atau
mengisi laporan ASKEP saja. Di samping itu, ASKEP yang diberikan tidak profesional yang
berdasarkan masalah klien. Perawat senior cenderung akan sibuk dengan tugas-tugas administrasi
dan manajerial, sementara implementasi dipercayakan kepada perawat junior.
3. Metode Tim, seorang perawat profesional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada sekelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaboratif.
Metode tim dapat meningkatkan kerjasama dan koordinasi perawat dalam melaksanakan tugas,
memungkinkan adanya transfer of knowledge dan transfer of experiences di antara perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan dan meningkatkan pengetahuan serta keterampilan perawat.
4. Metode Primer, satu orang perawat bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan klien mulai dari klien masuk sampai keluar rumah sakit. Metode primer ini ditandai
dengan adanya keterkaitan kuat dan terus-menerus antara klien dan perawat yang ditugaskan untuk
merencanakan, melakukan, dan koordinasi asuhan keperawatan selama klien dirawat. Asuhan
keperawatan yang diberikan bermutu tinggi dan tercapai pelayanan yang efektif terhadap
pengobatan, dukungan, proteksi, informasi, dan advokasi.
5. Metode Modular, variasi dari metode keperawatan primer, dengan perawat profesional dan
perawat non-profesional bekerja sama dalam memberikan asuhan keperawatan. Satu tim terdiri
dari 2 - 3 perawat memiliki tanggung jawab penuh pada sekelompok klien berkisar 8 - 12 orang.
6. MPKP merupakan sebuah kerangka kerja yang terdiri dari empat unsur yaitu standar, proses
keperawatan, pendidikan keperawatan dan sistem MAKP, yang mana ini akan menentukan
kualitas produksi atau jasa dari pelayanan keperawatan Metode Kasus. Dalam metode ini, satu
perawat memberikan asuhan keperawatan hanya pada seorang pasien secara penuh pada satu
periode dinas.
Seorang perempuan (25 tahun) dirawat di RSJ karena selalu melamun dan menyendiri dikamar. Saat
ini, pasien sedang mengikuti TAK sosialisasi sesi ke 2. Leader sedang mengevaluasi kegiatan dari sesi
sebelumnya, yaitu berkenalan dengan orang lain.
Apakah tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan oleh leader ?
A. Memvalidasi perasaan peserta TAK

B. Menjelaskan kontrak kegiatan
C. Menjelaskan tahap kerja kegiatan
D. Mengingatkan kontrak kegiatan sebelumnya
E. Meminta pasien untuk memasukkan kegiatan ke jadwal kegiatan
harian
PEMBAHASAN:
Berikut adalah langkah kerja dari TAK sosialisasi sesi 2 :
1. Persiapan
a) Mengingatkan kontrak dengan anggota kelompok pada sesi 2 TAKS.
b) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
2. Orientasi
a) Salam terapeutik
b) Evaluasi/ Validasi
 Menanyakan perasaan pasien pada saat ini
 Menanyakan apakah pasien sudah pernah melakukan berkenalan dengan orang lain.
c) Kontrak
 Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu memperkenalkan diri.
 Menjelaskan aturan main berikut:
 Jika ada peserta yang meninggalkan kelompok, harus meminta ijin kepada Leader
 Lama kegiatan 50 menit
 Setiap pasien mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir.
3. Tahap Kerja
a) Putar musik dan membagikan gambar
b) Peserta mencari gambar pasangannya dan duduk berdampingan.
c) Pada saat musik berhenti, peserta yang memegang bola mendapatkan giliran memperkenalkan
identitasnya dan menanyakan sebaliknya kepada pasangannya dihadapan anggota kelompok
yang lain dengan cara: Memberi salam, menyebutkan nama lengkap, menyebutkan asal,
menyebutkan hobi kemudian menanyakan nama lengkap pasangannya, menanyakan asal
pasangannya dan menanyakan hobi pasangannya. Diberikan contoh oleh Leader dan fasilitator
d) Ulangi tahap c sampai semua anggota kelompok mendapat giliran.
e) Beri pujian untuk tiap keberhasilan anggota kelompok dengan memberi tepuk tangan.
4. Tahap Terminasi
a) Evaluasi
 Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti TAK
 Menanyakan kembali tujuan dilaksanakannya TAK pada sesi 2 yang dilakukan.
 Memberi pujian atas keberhasilan kelompok
b) Rencana tindak lanjut
 Menganjurkan tiap anggota kelompok berkenalan dengan orang lain.
 Memasukkan kegiatan berkenalan pada jadwal kegiatan harian pasien
c) Kontrak yang akan datang
 Menyepakati kegiatan berikut, yaitu kemampuan bercakap-cakap dengan anggota kelompok
(Sesi 3 TAK).
 Menyepakati waktu dan tempat.
Seorang wanita (26 tahun) sedang berada di kamar bersalin. Hasil pengkajian : status obstetri G1P0A0
usia kehamilan 37 – 38 minggu, pembukaan lengkap, perawat melakukan pertolongan kelahiran bayi
dan didapatkan tali pusat melilit leher secara kuat.
Apakah tindakan selanjutnya yang harus dilakukan perawat?
A. Lepaskan tali pusat lewat bagian atas kepala

B. Klem tali pusat di dua tempat, dan potong di antara dua klem
C. Klem tali pusat di satu tempat dan potong bagian di atas klem
D. Keluarkan kepala dengan 1 tangan
E. Potong tali pusat tanpa menggunakan klem
PEMBAHASAN:
Tindakan selanjutnya yang harus dilakukan perawat ketika menemukan tali pusat melilit leher secara
kuat adalah klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut.
Seorang anak (3 tahun) dibawa ke Puskesmas dengan keluhan sesak nafas, batuk sejak 2 minggu yang
lalu, dan nafsu makan menurun. Hasil pengkajian : napas cepat disertai tarikan dinding dada dengan
frekuensi 46x/menit, suhu 37,2 C dan frekuensi nadi 100x/menit.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat ?
A. Beri pereda batuk

B. Beri pelega tenggorokan
C. Beri oksigen maksimal 2-3 liter
D. Monitor tanda-tanda vital
E. Beri paracetamol
PEMBAHASAN:
Berdasarkan MTBS, anak diklasifikasikan pneumonia berat apabila terdapat tanda-tanda sebagai
berikut yaitu adanya tarikan dinding dada dan saturasi O2 < 90 %.
Maka tindakan yang dilakukan untuk menangani pneumonia berat adalah:
1. Beri O2 2-3 liter/menit
2. Beri dosis pertama antibiotik yang sesuai
3. Rujuk segera
Seorang perempuan (27 tahun) berada di kamar bersalin setelah melahirkan bayi laki – laki 2 jam
yang lalu. Hasil pengkajian pasien mengatakan 1 jam terakhir sudah 2 kali ganti pembalut, status
obstetri P1A0, saat dilakukan pemeriksaan ditemukan uterus terasa lembek.
Apakah tindakan selanjutnya yang harus dilakukan ?
A. Ukur tanda – tanda vital

B. Lakukan masase uterus
C. Injeksi oksitosin
D. Resusitasi cairan
E. Anjurkan bedrest
PEMBAHASAN:
Berdasarkan data, pasien mengalami atonia uteri, ketidakmampuan uterus khususnya miometrium
untuk berkontraksi setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh
kontraksi serat-serat miometrium terutama yang berada di sekitar pembuluh darah yang mensuplai
darah pada tempat perlengketan plasenta. Kegagalan kontraksi dan retraksi dari serat miometrium
dapat menyebabkan perdarahan yang cepat dan parah serta syok hipovolemik.
Hal yang dilakukan untuk mengatasinya yaitu dengan melakukan masase uterus. Uterus harus
dipalpasi dengan sering untuk memastikan uterus tidak berisi darah. Biasanya fundus akan teraba
keras atau dapat menjadi keras kembali dengan pijatan perlahan yang berkala. Masase akan
meransang kontraksi uterus. Injeksi oksitosin dilakukan jika cara sederhana seperti masase uterus
tidak berhasil dilakukan.
Perawat mengkaji sebuah keluarga yang terdiri dari seorang ayah, ibu dan satu orang anak. Suami
bekerja di luar kota sehingga istri sering tinggal sendiri. Istri saat ini sedang menjalani pengobatan
kanker rahim. Istri menjadi takut hamil dan terinfeksi penyakit sehingga ia takut berhubungan dengan
suami ketika suami pulang ke rumah.
Apakah diagnosis keperawatan keluarga yang tepat pada pasien?
A. Gangguan Proses Keluarga

B. Penurunan Koping Keluarga
C. Pola Seksual Tidak Efektif
Ketidaknyamanan Pasca
D.
Partum
E. Gangguan Citra Tubuh
PEMBAHASAN:
Pola Seksual Tidak Efektif merupakan kekuatiran individu melakukan hubungan seksual yang
berisiko menyebabkan perubahan kesehatan. Dengan Tanda dan Gejala Mayor: a) Perubahan
Aktivitas Seksual (b) Perubahan perilaku Seksual (c) Perubahan orientasi seksual (d) Mengeluh sulit
melakukan aktivitas seksual. Tanda dan gejala Minor meliputi (a) Hubungan dengan pasangan
berubah (b) Konflik Nilai. Diagnosis ini berkaitan dengan kondisi klinis sebagai berikut (a)
Mastektomi (b) Histerektomi (c) kanker (d) Paralisis dan (e) Penyakit menular seksual. diagnosis ini
juga disebabkan oleh keadaan (a) kurang privasi (b) Ketiadaan Pasangan (c) Konflik Orientasi seksual
(d) Ketakutan hamil (e) Ketakutan terinfeksi penyakit menular seksual (f) hambatan berhubungan
dengan pasangan dan (g) Kurang terpapar informasi tentang seksualitas
Seorang bayi perempuan prematur dilahirkan secara spontan. Hasil pengkajian BBL 2330 gram,
panjang 43 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 28 cm, dan apgar score 7/8, suhu 35,7 C, muka
bayi tampak pucat.
Apakah tindakan keparawatan yang tepat dilakukan perawat ?
A. Melakukan metode kangguru

Memberikan ASI ekslusif kepada
B.
bayi
C. Menyuntikkan antibiotik
D. Memasukkan bayi ke dalam inkubator
E. Melakukan rujukan.
PEMBAHASAN:
Menurut Tanto (2014) suatu tanda dan gejala dari bayi yang lahir prematur adalah
• Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
• Umumnya berat lahir kurang dari 2500 gram.
• Umumnya panjang lahir kurang dari 46 cm.
• Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
• Lingkar dada kurang dari 30 cm.
• Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas.
• Rambut lanugo (bulu-bulu halus) masih banyak.
• Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang.
• Kuku panjangnya belum melewati ujung jari.
• Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-olah tidak teraba
tulang rawan daun telinga.
Tindakan yang tepat dilakukan kepada bayi adalah melakukan metode kanguru, metode perawatan
dini dan terus menerus dengan sentuhan kulit ke kulit (skin to skin contact) antara ibu dan bayi
prematur dan BBLR dalam posisi seperti kanguru. Prinsip metode kanguru adalah menggantikan
perawatan bayi baru lahir dalam inkubator dengan ibu bertindak seperti ibu kanguru yang mendekap
bayinya dengan tujuan mempertahankan suhu bayi stabil dan optimal (36.5 – 37.5oC).
Manfaat metode kanguru:
• Menjaga kehangatan tubuh
• Mengatur detak jantung dan nafas
• Menambah berat badan
• Lebih banyak tidur dalam
• Lebih tenang dan jarang menangis
• Kemungkinan lebih baik untuk berhasil menyusui. Metode kanguru juga meningkatkan produksi
ASI.
Memasukkan bayi ke dalam inkubator kurang tepat. Bayi memang lahir prematur namun APGAR
skor dalam batas normal 7/8 ( n > 7) dan bayi tidak tampak sesak. Metode kanguru bisa digantikan
perawatan bayi dalam inkubator.
Seorang anak (1 tahun) dirawat dengan diagnosis ALL. Hasil pengkajian: anak mudah rewel, badan
lemah, kulit teraba hangat dan tampak kemerahan, dan malas menyusu. Suhu 39,5 C, frekuensi napas
36x/menit, frekuensi nadi 120x/menit.
A. Gangguan Integritas Kulit

B. Hipertermi
C. Menyusui tidak efektif
D. Intoleransi aktivitas
E. Resiko Infeksi
PEMBAHASAN:
Hipertermia adalah suhu tubuh meningkat di atas rentang normal, suhu normal adalah 36,5-37,5 C.
Suhu tubuh di atas normal merupakan gejala mayor dari diagnosis hipertermi, sedangkan kulit teraba
hangat dan kulit merah merupakan gejala minor dari diagnosis hipertermi.
Seorang laki-laki (42 tahun) dibawa ke IGD RSJ karena sering mengurung diri di kamar. Hasil
pengkajian : Klien mengatakan “tidak ada gunanya hidup di dunia dan ingin mati saja” serta klien
pernah mencoba memotong nadinya 5 bulan yang lalu.
Apakah tindakan yang tepat pertama kali harus dilakukan perawat ?
A. Mendiskusikan harapan dan masa depan dengan klien

B. Melatih cara mencapai masa depan dengan klien
C. Mengidentifikasi benda berbahaya dan mengamankannya
Mengidentifikasi masalah yang menyebabkan pasien ingin bunuh
D.
diri
E. Membuat daftar aspek positif yang dimiliki
PEMBAHASAN:
SP Resiko Bunuh Diri:
 SP I. Mengidentifikasi beratnya masalah RBD (isyarat, ancaman atau percobaan bunuh diri), jika
percobaan segera rujuk serta mengidentifikasi benda-benda berbahaya dan mengamankannya.
 SP II. Latihan cara mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri dengan membuat daftar aspek
positif diri sendiri, keluarga, lingkungan dan latihan afirmasi/ berfikir aspek positif yang dimiliki
diri sendiri, keluarga dan lingkungan.
 SP III. Mendiskusikan harapan masa depan dan cara mencapainya serta melatih cara-cara
mencapai harapan dan masa depan secara bertahap
 SP IV. Melatih tahap kedua kegiatan mencapai masa depan

Seorang perempuan (49 tahun) dirawat di RS dengan infark miokard. Hasil pengkajian : tekanan
darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 72x/menit, frekuensi napas 18x/menit, tidak ada keluhan sesak
dan nyeri dada. Pasien direncanakan akan mulai menjalani program rehabilitasi.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat ?
A. Melatih pasien duduk di samping tempat tidur

B. Melatih pasien berjalan di koridor
C. Melatih teknik relaksasi napas dalam
D. Melatih pasien berjalan di ruang perawatan
E. Melatih pasien menaiki tangga
PEMBAHASAN:
Rehabilitasi jantung adalah gabungan beberapa aktivitas dan intervensi yang dibutuhkan untuk
memastikan tercapainya kondisi fisik, mental, dan sosial terbaik yang dapat diraih, sehingga penderita
dengan kelainan kronik ataupun yang telah melewati fase akut kelainan kardiovaskuler dapat
mencapai atau melanjutkan kehidupan sosial yang selayaknya dengan usahanya sendiri (WHO).
Pada pasien rawat inap, tujuan rehabilitasi jantung setelah infark miokard adalah memobilisasi pasien
segera setelah kondisi klinis stabil. Kriteria stabil yaitu apabila tidak ada episode baru atau berulang
nyeri dada selama 8 jam, tidak ada peningkatan kadar kreatinin kinase dan atau troponin, tidak ada
tanda-tanda baru gagal jantung dekompensanta, serta tidak ada perubahan EKG signifikan dengan
ritme abnormal dalam 8 jam terakhir. Setelah dinyatakan stabil, pasien dapat dikondisikan duduk di
tepi tempat tidur selama hari pertama dan kemudian dilakukan mobilisasi secara bertahap.

Seorang laki-laki dilarikan ke IGD RS dengan penurunan kesadaran. Hasil pengkajian pasien : GCS 3,
unrespon, frekuensi nadi 178x/menit, tekanan darah 210/116 mmHg, frekuensi napas 4x/menit dengan
gambaran EKG Ventrikel Takikardi.
Apakah masalah keperawatan prioritas pada pasien?
A. Gangguan sirkulasi spontan

B. Penurunan curah jantung
C. Gangguan ventilasi spontan
Penurunan kapasitas adaptif
D.
intracranial
E. Disrefleksia otonom
PEMBAHASAN:
 Gangguan sirkulasi spontan, ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat
untuk menunjang kehidupan.
 Penurunan curah jantung, ketidakadekuatan volume darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
 Gangguan ventilasi spontan, penurunan cadangan energi sehingga individu tidak mampu bernapas
secara adekuat.
 Penurunan kapasitas adapatif intracranial, gangguan mekanisme intrakranial dalam melakukan
kompensasi terhadap stimulus.
 Disrefleksia otonom, respon spontan saraf simpatis akibat cidera pada medulla spinalis pada T7
atau diatasnya.

Seorang laki-laki (18 tahun) akan dievakuasi tim ambulance pasca tawuran antar kampung. Hasil
pengkajian: terdapat luka tembus pada dada kanan pasien, nyeri pada bekas luka, napas pendek,
terlihat adanya gelembung udara pada luka dan adanya sucking chest wound.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat pada kasus ?
A. Melakukan pemasangan kasa tiga sisi

B. Melakukan needle crichotiroidetomi
C. Melakukan needle thorakosintesis
D. Melakukan Jet Ventilation
E. Memberikan terapi oksigen 12L/menit dengan simple mask
PEMBAHASAN:
Pasien mengalami Open pneumothoraks, yaitu cedera terbuka pada dinding dada dengan tanda dan
gejala, adanya cedera terbuka pada dinding dada, nyeri pada lokasi cidera, nafas pendek, dan terlihat
adanya gelembung udara bercampur darah dan terdapat sucking chest wound (hisapan basah saat
udara bergerak keluar masuk rongga pleura melalui defek pada dinding dada). Tindakan keperawatan
yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan pemasangan kasa tiga sisi.
 Needle crichotiroidetomi (tidak tepat) karena merupakan tindakan gawat darurat untuk membuka
jalan nafas pasien jika cara lainnya tidak berhasil atau adanya cedera midface yang menyebabkan
tidak dapat dilakukannya intubasi endotrakeal.
 Needle thorakosintesis (tidak tepat) karena merupakan tindakan gawat darurat untuk penanganan
tension pneumothoraks.
 Jet Ventilation (tidak tepat) karena merupakan tindakan gawat darurat yang dilakukan untuk
membuka jalan nafas pasien jika cara lainnya tidak berhasil atau adanya cedera midface yang
menyebabkan tidak dapat dilakukannya intubasi endotrakeal.
Seorang perempuan (30tahun) melahirkan bayi per vaginam ± 20 menit yang lalu. Hasil pengkajian:
bayi tampak menangis kuat, warna kulit kemerahan dan tonus otot baik. Status obstetri P2A0H2,
Plasenta baru saja lahir, fundus uteri 1 jari di bawah pusat.
Berada pada fase apakah pasien saat ini?
A. Kala I
B. Kala II
C. Kala III
D. Kala IV
E. Post Partum
PEMBAHASAN:
Fase – fase persalinan yaitu:
1. Kala I, yaitu kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan
lengkap. Kala dibagi 2 fase, yaitu :
a. Fase Laten, berlangsung 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat sampai pembukaan 3 cm.
b. Fase Aktif (pembukaan 4 – 10/ lengkap), dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm
menjadi 9 cm
3) Fase diselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm
sampai lengkap.
2. Kala II, dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir.Tanda Gejala Kala II :
a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. Ibu merasakan tekanan pada anus
c. Perineum Menonjol
d. Vulva vagina dan sfingter ani membuka
3. Kala III, dimulai segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir yang berlangsung tidak lebih dari
30 menit. Manajemen aktif kala III, terdiri dari :
a. Pemberian oksitosin dengan segera
b. Penegangan tali pusat terkendali
c. Massase uterus
4. Kala IV, dimulai dari saat lahirnya placenta sampai 2 jam post partum. Hal yang perlu dilakukan :
a. Observasi kesadaran dan KU Ibu
b. Monitor TTV
c. Monitor kontraksi uterus dan perdarahan
Seorang Kepala Ruangan memberikan tugas kepada salah seorang perawat pelaksana baru untuk
langsung berdinas di ruang rawat tanpa adanya orientasi dan pengarahan ruangan. Ka. Ru hanya
menugaskan perawat baru untuk melakukan apa yang bisa dilakukannya saja terlebih dahulu.
Apakah kondisi yang berpotensi mengakibatkan pendelegasian tidak berjalan efektif ?
A. Under Delegation
B. Over Delegation
C. Unproper Delegation
D. Indirect Delegation
E. False Delegation
PEMBAHASAN:
Hal yang membuat pendelegasian tidak efektif:
 Under delegation: Pelimpahan tugas terlalu sedikit. Staf diberi wewenang yang sangat sedikit,
terbatas dan sering tidak terlalu jelas.
 Over delegation: Pemberian delegasi berlebihan. Di sini dapat terjadi penyalahgunaan wewenang.
 Unproper delegation: Pelimpahan yang tidak tepat. Kesalahan yang ditemukan adalah pemberian
tugas limpah, orang yang tepat, dan alasan delegasi hanya karena faktor senang/tidak senang.
Pelimpahan ini tidak efektif karena kecendrungan pimpinan menilai pekerjaanya berdasarkan
unsur subyektif.
Delegasi yang baik tergantung pada keseimbangan antara komponen tanggung jawab, kemampuan
dan wewenang. Tanggung jawab (responsibility) adalah suatu rasa tanggung jawab terhadap
penerimaan suatu tugas, kemampuan (accountability) adalah kemampuan seseorang dalam
melaksanakan tugas limpah. Wewenang (authority) adalah pemberian hak dan kekuasaan penerima
tugas limpah untuk mengambil suatu keputusan terhadap tugas yang dilimpahkan.

Seorang laki-laki (19 tahun) dibawa ke IGD Puskesmas pasca kecelakaan bermotor. Hasil pengkajian:
pola napas pasien tampak dangkal dengan frekuensi 32x/menit, pasien mengeluh nyeri saat menarik
nafas dan tampak adanya gerakan paradoksal.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan pada pelayanan faskes tingkat pertama ?
A. Melakukan tindakan needle thorakosintesis

B. Melakukan Needle cricothyroidotomi
C. Pemberian koreksi cairan dan kolaborasi dalam pemberian analgetik
Memberikan oksigenasi yang adekuat serta kolaborasi dalam pemberian
D.
analgetik
E. Memberikan oksigenasi yang adekuat serta koreksi cairan dan elektrolit
PEMBAHASAN:
Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami flail chest yang diakibatkan oleh
kecelakaan lalu lintas. Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai
kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada yang disebabkan karena fraktur iga multiple yang
ditandai dengan adanya gerakan dinding dada paradoksal. Gerakan paradoksal adalah gerakan dinding
dada yang terjadi ketika diafragma bergerak ke atas saat ekspirasi sehingga sela iga menyempit dan
tekanan intrathoraks meningkat dan segmen flail akan bergerak keluar bukannya ke dalam. Gerakan
paradoksal ini terlihat seperti bergelombang yang akan menimbulkan nyeri pada dada saat inspirasi
sehingga ventilasi tidak adekuat. Tindakan penanganan yang dapat dilakukan perawat di pelayanan
faskes tingkat satu berupa pertolongan pertama sebelum pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai yaitu mengatasi respiratory distress dengan tindakan oksigenasi yang adekuat dan
relaksasi atau mengurangi dengan tindakan kolaboratif dalam pemberian analgesik kuat. Tindakan ini
akan mengurangi gerakan segmen dan nyeri kemudian memberikan bantuan ventilasi tekanan positif
dengan Bag Valve Mask.

Seorang perempuan (57 tahun) dilarikan ke ruang resusitasi IGD RS dengan ARDS. Hasil pengkajian:
frekuensi napas 36x/menit, PO2 62 mmHg PCO2 49 mmHg, SaO2 85% serta tampak adanya retraksi
inter costae.
Bersihan jalan nafas tidak

A.
efektif
B. Gangguan pertukaran gas
C. Gangguan Ventilasi spontan
D. Pola nafas tidak efektif
E. Resiko Aspirasi
PEMBAHASAN:
Data kunci diangkatkannya diagnosis "gangguan ventilasi spontan" pada kasus frekuensi napas
36x/menit, PO2 62 mmHg PCO2 49 mmHg, SaO2 85% serta tampak adanya retraksi inter costae yang
merupakan tanda mayor diangkatkannya diagnosis Gangguan Ventilasi Spontan.
Suatu keluarga terdiri dari ayah (65 tahun), Ibu (60 tahun) dan 8 orang anak. Awalnya keluarga ini
harmonis, saling mendukung dan usaha keluarga berkembang pesat. Namun sejak 1 tahun belakangan,
usaha keluarga makin sulit, jatuh bangkrut dan anak keempat terlibat penyalahgunaan narkoba hingga
mengakibatkan anggota keluarga saling menyalahkan.
Apakah strategi koping yang dicerminkan keluarga ?
A. Abnormal
B. Destruktif
C. Corrupt
D. Devastate
E. Disfungsional
PEMBAHASAN:
Strategi koping keluarga dikatakan fungsional ketika keluarga yang mengalami stress cenderung akan
bertindak dengan arahan yang mengurangi stress, sedangkan keluarga disfungsional cenderung
menggunakan strategi defensive habitual yang tidak menghapuskan atau menghilangkan atau
melemahkan stressor. Penggunaan istilah pada pilihan lainnya tidak ada hubungannya sama sekali.

TO APPSKEP Part 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TO APPSKEP Part 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

91

Apakah metode penugasan yang digunakan di ruang rawat tersebut ?

Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat selanjutnya ?

A. Letakkan bayi diatas handuk di perut ibu, cek nilai APGAR

Berapakah TOI (Turn Over Interval) RS tersebut?

Apakah masalah keperawatan yang tepat ?

A. Gangguan pola tidur

Apakah terapi aktivitas kelompok yang tepat diberikan untuk pasien?

Apakah interpretasi yang tepat dari hasil pemeriksaan denver II tersebut ?

Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan ?

A. Memberikan terapi antibiotik

99 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat pertama kali?

A. Memberikan Ventolin Inhaler

Apakah masalah keperawatan utama pada pasien ?

A. Gangguan Pemberian ASI

101 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Bagaimanakah cara memeriksa posisi selang yang bisa dilakukan, kecuali….

A. Mengaspirasi cairan lambung

102 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Mengatur posisi pasien pada posisi yang nyaman

A. Kesiapan peningkatan koping komunitas

Apakah terapi akitivias kelompok yang tepat ?

A. TAK defisit perawatan diri berupa pendidikan kesehatan

105 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Apakah prosedur tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya ?

Membersihkan sisa feses pada

Apa kriteria hasil yang tepat dari kegiatan tersebut ?

A. Masyarakat mampu melakukan P3M Plus

Apakah masalah keperawatan yang tepat?

108 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Apakah prosedur tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya ?

Apakah tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya ?

110 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Apakah tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya ?

A. Kembali lakukan kompresi dada dengan rasio 3:2

Apakah tipe keluarga tersebut?

Apakah upaya promotif yang perlu dilakukan perawat?

A. Berikan pendkes mengenai Hipertensi

Apakah masalah keperawatan yang tepat ?

A. Inkontinensia urin reflek

115 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Apakah tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya?

A. Memastikan kursi roda dalam keadaan terkunci

Apakah kriteria hasil keperawatan yang tepat diharapkan pada bayi ?

A. Kulit bayi sudah tidak panas lagi

117 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Berdasarkan kasus, apakah tindakan keperawatan yang tepat ?

A. Memasang kateter urine

Apakah mekanisme penanganan konflik yang digunakan oleh ketua tim?

Metode Pemecahan Masalah :

119 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat selanjutnya ?

A. Meletakkan kedua tangan pasien di atas bahu perawat

Prosedur mobilisasi pasien dari bed ke kursi roda

120 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Apakah penyebab edema pada pasien?

Apakah klasifikasi Indeks Katz pada pasien klien?

Apakah kriteria evaluasi kognitif yang dapat dinilai oleh perawat?

A. Kelompok mampu mempraktekan bagaimana pertolongan pertama pada bahaya kehamilan

Apakah tindakan keperawatan yang tepat dalam menerapkan promosi kesehatan?

A. Melarang anak sekolah untuk bermain

124 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH