PAKET 3 NERS

JUMLAH SOAL : 90
WAKTU : 80
======================

1. Pada kasus di atas, pasien menutup-nutupi area luka dan mengatakan malu terhadap luka
bakarnya merupakan salah satu ciri pasien dengan diagnosa harga diri rendah, karena
pasien sudah dirawat 3 hari maka diagnosa harga diri rendah situasional bisa diangkat. Saat
melakukan home visit, Ns. Dedi menemukan bahwa kondisi luka dekubitus Ny. X (60 thn)
tidak kunjung membaik dan justru terlihat meluas. Saat dikaji, keluarga mengatakan bahwa
pasien sudah sering dilakukan mika miki sesuai arahan perawat, namun saat dikaji tentang
diet, keluarga mengatakan tidak pernah memberikan asupan daging/ikan/telur karena
dianggap dapat membuat luka semakin membusuk.
Apa langkah perawat selanjutnya setelah mengetahui hal tersebut?
A. Mengajarkan tentang
B. Melakukan edukasi mengenai pentingnya protein pada proses penyembuhan
luka
C. Membenarkan tindakan keluarga karena menurut nenek moyang perawat hal
tersebut pernah diajarkan
D. Mendiamkan karena takut tidak diterima di kunjungan selanjutnya
E. Menyalahkan pasien dan keluarga karena lalai

PEMBAHASAN :
Edukasi tentang pentingnya protein pada proses penyembuhan luka perlu dilakukan karena
saat ini masih banyak mitos yang mengatakan bahwa ikan/daging/telur dapat menghambat
proses penyembuhan luka.

2. Perawat Puskesmas mendapatkan laporan dari warga bahwa lansia laki-laki (82 tahun)
sering mengganggu warga. Lansia tersebut mudah tersinggung dan marah ketika bertemu
 orang lain. Hasil pengkajian lansia tersebut merasa tidak terima telah pensiun dan
mengatakan bahwa dirinya masih mampu bekerja.
Apakah tipe lansia pada kasus tersebut?
A. Bingung
B. Arif bijaksana
C. Tidak puas
D. Pasrah
E. Konstruktif

3. Seorang ibu berusia 25 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu dirawat di ruang bersalin/ Hasil
pengkajian pukul 12.00 WIB, pasien tampak geliah, merintih kesakitan, kontraksi uterus
tiga kali dalam sepuluh menit dengan durasi 40 detik DJJ 140x/menit, pembukaan servik
6 cm dan ketuban utuh.
Apakah tahap persalinan pada kasus diatas
A. Kala I Fase laten
B. Kala II
C. Kala I Fase aktif
D. Kala IV
E. Kala III

PEMBAHASAN :
Pada kasus diatas didapatkan data pasien bersalin dengan pembukaan servik 6 cm sehingga
masuk kedalam tahap kala I fase aktif.

4. Seorang laki-laki usia 47 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan keluhan sesak napas
dan mudah Lelah saat berjalan ke kamar mandi. Saat dikaji terdapat edema pada area
pergelangan tangan, tibia dan pergelangan kaki. Suhu akral dingin, pucat dan mengalami
sianosis. Terdapat peningkatan JVP, TD 100/70 mmHg, Nadi 107x/menit, RR 25x/menit.
 Berdasarkan photo thoraks menunjukan CTR 60% Apakah diagnose utama pada pasien
tersebut?
A. Gangguan Perfusi Jaringan
B. Penurunan Curah Jantung
C. Pola Napas tidak efektif
D. Kelebihan Volume Cairan
E. Intoleransi Aktivitas

PEMBAHASAN :
CTR > 50% Pembesaran Curah Jantung Menurun Suhu akral dingin, sianosis,
edema Nadi Meningkat (kompensasi)

5. Seorang Wanita usia 25 tahun dirawat di ruang rawat inap Post-Op Colostomy hari ke-3.
Saat dilakukan pengkajian , TD 120/80 mmHG, HR 80x/min, Suhu 36.8˚C, dan stoma
tampak kotor. Saat ini perawat akan melakukan tindakan perawatan stoma. Saat ini perawat
telah mengeringkan stoma yang telah dibersihkan
Apakah tindakan selanjutnya yang harus dilakukan perawat?
A. Memasang Colostomy Bag
B. Mengukur Colostomy Bag
C. Membuat lubang colostomy bag sesuai ukuran stoma
D. Memberikan pelembab di area stoma
E. Mengganti Handscoon bersih

PEMBAHASAN :
SOP Perawatan Balutan: Cuci tangan, gunakan sarung tangan bersih, pasang perlak/handuk
kecil dibawah stoma dan letakan kantong sampah kuning diatasnya, tuangkan air
hangat/Nacl 0,9% dalam kom kecil, kosongkan isi kantong kolostomi, buka plester kantong
kolostomi, lepaskan dan letakan dalam bengkok (jika kesulitasn bisa gunakan kassa yang
 dibasahi air hangat/Nacl 0,9%), bersihkan kulit sekitar kolostomi dengan kassa yang telah
dibasahi, bersihkan kolostomi dengan kassa yang telah dibasahi, keringkan dengan kassa
kering, ganti handscoon bersih, ukur stoma menggunakan pengukur stoma, tutup bagian
stoma dengan kassa, buat lubang pada kantong kolostomi (sesuaikan dengan ukuran stoma,
batas tepi sekitar 0,3 cm > dari stoma), pasang kantong kolostomi, tekan perekat kantong
kolostomi dengan rapi dan pastikan terpasang dengan erat, rapikan alat dan klien, lepaskan
sarung tangan, cuci tangan, beri reinforcment positif, dokumentasi tindakan.

6. Ny. F (24 thn) merupakan mahasiswa asal Makassar yang saat ini sedang dirawat hari
ketiga di ruang rawat wanita. Ketika ditemui, pasien sering kali mengatakan "saya malu
terhadap diri saya saat ini, saya merasa malu untuk bertemu teman-teman karena bekas
luka di lengan saya". Pasien mengatakan hal tersebut sambil menutupi lengannya saat
berbicara dengan perawat.
Diagnosa apa yang dapat saudara angkat pada kondisi tersebut?
A. Cemas
B. Harga diri rendah situasional
C. Ketidakberdayaan
D. Harga diri rendah kronis
E. Keputusasaan

PEMBAHASAN :
Salah satu fungsi kulit adalah bisa meningkatkan rasa percaya diri seseorang, terutama pada
wanita yang memperhatikan kesehatan kulitnya. Bekas luka bakar dapat menimbulkan rasa
tidak percaya diri dan penurunan harga diri.

7. Di sebuah ruang rawat sebuah rumah sakit, seorang perawat dipilih sebagai perawat
berprestasi berdasarkan hasil evaluasi kinerja dari pihak manajemen Rumah Sakit.
 Manajemen Rumah Sakit memberikan penghargaan berupa paket liburan keluar negeri
selama 1 minggu.
Apakah bentuk penghargaan yang diberikan oleh manajemen Rumah Sakit tersebut?
A. Kompensasi Langsung
B. Kompensasi Tidak Langsung
C. Motivasi Langsung
D. Imbalan Sosial
E. Kompensasi Non Moneter

PEMBAHASAN :
Kompensasi tidak langsung (fringe benefit) adalah kompensasi tambahan yang diberikan
berdasarkan kebijaksanaan perusahaan terhadap semua karyawan dalam usaha
meningkatkan kesejahteraan para karyawan.

8. Saat melakukan perawatan luka, Ns. Maya menemukan terdapat jaringan berwarna hitam
di luka
Teknik apa yang perlu dilakukan Ns. Maya untuk merawat luka kondisi tersebut?
A. Deep Techique
B. Irigating
C. Amputating
D. Compressing
E. Debridement

PEMBAHASAN :
Jaringan warna hitam pada luka menandakan jaringan tersebut sudah mati (nekrosis)
sehingga perlu dibuang dengan teknik debridement, tujuannya adalah mempercepat
terbentuknya jaringan baru.
9. Seorang perawat primer sedang merawat pasien di sebuah ruang rawat sebuah rumah sakit.
Salah satu klien yang dirawatnya mengalami penurunan status gizi yang signifikan.
Intervensi telah dilaksanakan sesuai rencana, namun belum menujukan perubahan.
Kemudian perawat tersebut merencakanan untuk mendiskusikan kasus tersebut dengan
berkolaborasi dengan tim kesehatan lain.
Apakah kegiatan yang di rencanakan pada kasus tersebut di atas?
A. Timbang terima
B. Dischard planning
C. Pendelegasian
D. Supervisi
E. Ronde keperawatan

PEMBAHASAN :
Ronde keperawatan merupakan prosedur dimana dua atau lebih perawat mengunjungi
pasien untuk mendapatkan informasi yang akan membantu dalam merencanakan pelayanan
keperawatan dan memberikan kesempatan pada pasien untuk mendiskusikan masalah
keperawatannya serta mengevaluasi pelayanan keperawatan yang telah diterima pasien.
10. Seorang Wanita usia 25 tahun dirawat di ruang rawat inap Post-Op Colostomy hari ke-2.
Saat dilakukan pengkajian , TD 120/80 mmHG, HR 80x/min, Suhu 36.8˚C. keluarga
mengatakan bahwa semenjak dilakukan tindakan colostomy klien tampak sering melamun,
sering menangis, dan tidak pernah melihat stoma yang dibuat, sesekali klien mengeluh
dengan mengatakan "apakah dirinya akan memiliki teman, dengan kondisinya seperti saat
ini"
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien tersebut?
A. Gangguan Citra Tubuh
B. Ansietas
C. Nyeri Akut
D. Hipertermia
 E. Kerusakan Intergritas Kulit

PEMBAHASAN :
Klien mengatakan dirinya khawatir bahwa teman-temannya akan merasa risih akan
kondisinya saat ini, dan meninggalkannya.

11. Seorang laki-laki berusia 24 tahun, bekerja sebagai atlet basket dirawat di RSU karena
kecelakaan yang mengakibatkan luka parah pada kakinya. Hasil pengkajian: pasien
mengatakan "sudah tidak ada lagi yang bisa saya lakukan, saya tidak bisa bekerja lagi",
dan diucapkan berulang-ulang. Pasien terlihat murung dan sulit tidur.
Apakah masalah keperawatan pada pasien tersebut?
A. Harga diri rendah situasional
B. Ketidakberdayaan
C. Ansietas
D. Keputusasaan
E. Gangguan citra tubuh

PEMBAHASAN :
Ketidakberdayaan adalah persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi
hasil secara signifikan, persepsi kurang kontrol pada situasi saat ini atau yang akan datang.
Pada kasus di atas, pasien mengalami beberapa masalah keperawatan yaitu ansietas,
ketidakberdayaan, keputusasaan, harga diri rendah situasional, dan gangguan citra tubuh.
Hasil pengkajian saat ini, data yang diungkap berulang-ulang atau mengancam diri pasien
yang menjadi masalah utama, sehingga masalah keperawatan utama pada pasien adalah
ketidakberdayaan.
12. Seorang perempuan (32 tahun) dibawa ke RSJ karena sering keluyuran dan bicara sendiri.
Keluarga mengatakan klien pernah mengalami trauma kepala 3 tahun lalu. Karena situasi
pandemi Covid-19 klien dipecat dari pekerjaannya.
Apakah faktor presipitasi gangguan jiwa pada klien?
A. Sering keluyuran
B. Kehilangan orang yang dicintai
C. Dipecat dari pekerjaan
D. Trauma kepala
E. Bicara sendiri

PEMBAHASAN :
DS: klien pernah mengalami trauma kepala 3 tahun lalu. Karena pandemic Covid-19 klien
dipecat dari pekerjaannya. Data di atas menunjukan bahwa faktor presipitasi gangguan jiwa
yang terjadi pada klien adalah karena klien dipecat dari pekerjaannya. Faktor presipitasi
adalah faktor yang mencetus terjadinya seseorang gangguan jiwa untuk yang pertama
kalinya, terdiri dari faktor fisik dan psikis. Tinjauan opsi lainnya: Opsi "sering keluyuran"
tidak tepat, karena merupakan tanda dan gejala gangguan jiwa yang terjadi pada klien, Opsi
"bicara sendiri" tidak tepat, karena merupakan tanda dan gejala gangguan jiwa yang terjadi
pada klien, Opsi "trauma kepala" tidak tepat, karena merupakan faktor predisposisi, Opsi
"kehilangan orang yang dicintai" tidak tepat, karena tidak ada pada data

13. Perawat komunitas melakukan kunjungan di suatu kecamatan. Hasil pengkajian terdapat
suatu desa yang memiliki kandang ternak yang berdempetan dengan rumah warga, sampah
berserakan di pekarangan rumah.
Apakah factor determinan yang memengaruhi kesehatan masyarakat
A. Faktor lingkungan
B. Faktor individu
C. Faktor perilaku
 D. Faktor pelayanan kesehatan
E. Faktor genetic

PEMBAHASAN :
Berdasarkan teori yang dikembangkan oleh Blum (1974) mengatakan bahwa ada 4
determinan utama yang memengaruhi derajat kesehatan individu, kelompok atau
masyarakat. Faktor lingkungan adalah ruang lingkup kesehatan lingkungan tersebut antara
lain mencakup perumahan, pembuangan kotoran, penyediaan air bersih, pembuangan
sampah dan rumah hewan ternak.

14. Tn. R (32 thn) BB 70 kg, masuk ke ruang IGD dengan luka bakar ketika dirinya sedang
memperbaiki sistem jaringan listrik. Area badan yang terbakar adalah area dada dan perut
dan tangan kanan. Saat ini pasien sudah diberikan cairan selama 8 jam Berapakah cairan
yang diberikan 8 jam kedua?
A. 1850 ml/8jam
B. 1930 ml/8 jam
C. 1890 ml/8 jam
D. 1900 ml/8 jam
E. 1810 ml/8jam

PEMBAHASAN :
Untuk mengetahui kebutuhan cairan pada pasien luka bakar, kita awali dulu dengan
menghitung luas luka bakar menggunakan metode Rule of Nine lalu dihitung kebutuhan
cairannya dengan rumus Baxter, Rule of Nine = dada + perut + tangan kanan, = 9% + 9%
+ 9% = 27%, Rumus Baxter= 4 x luas luka bakar x berat badan, = 4 x 70 x 27% = 7650 ml,
8 jam pertama = 3780 ml/8 jam, 8 jam kedua = 1890 ml/8 jam, 8 jam ketiga = 1890 ml/8
jam
15. Ibu berusia 26 tahun G1A0 post SC 7 hari yang lalu, datang kontrol ke poli kebidanan.
Pasien mengeluh nyeri payudara terutama saat menyusui, keluhan nyeri disertai putting
lecet dan menggigil. Hasil pengkajian TD 130/80 mmHg, HR 80x/mnt, Suhu 38.0 derajat
C, payudara tampak bengkak. Ibu mengatakan bayi sulit menghisap putting.
Apakah edukasi kesehatan yang tepat diberikan kepada pasien?
A. Anjurkan ibu untuk memberikan susu formula sementara waktu
B. Ajarkan posisi menyusui yang tepat
C. Kolaborasi pemberian analgetik
D. Kolaborasi pemberian antipiretik
E. Anjurkan ibu berhenti menyusui sampai puting sembuh

PEMBAHASAN :
Hal ini dapat terjadi karena kesalahan posisi ibu saat menyusui, sehingga produksi yang
dihisap bayi berkurang dan terjadinya penumpukan ASI dalam payudara. Oleh karena itu,
edukasi yang tepat diberikan kepada ibu adalah ajarkan posisi menyusui dengan tepat.

16. Ns. Jeje melakukan pengkajian pada pasien post op ORIF tibia dekstra 12 jam yang lalu.
Didapatkan hasil bahwa pasien merasa nyeri skala 7 dan sudah diberikan analgetik tapi
pasien mengatakan nyeri tidak menurun, bagian distal terlihat agak pucat, teraba dingin,
nadi teraba lemah, selain itu pasien juga merasa bahwa kaki kanannya terasa kebas.
Langkah apa yang perlu dilakukan perawat?
A. Kolaborasi pemasangan traksi
B. Kolaborasi tindakan fasciotomy
C. Ajarkan relaksasi nafas dalam dan imajinasi terbimbing
D. Kompres hangat
E. Kolaborasi pemberian morfin

PEMBAHASAN :
 Data pengkajian menunjukkan tanda-tanda sindroma kompartemen sehingga perlu
dilakukan kolaborasi tindakan fasciotomy untuk membebaskan tekanan pada jaringan di
area post op.
17. RS Z memiliki sebuah ruang rawat inap yang didalamnya terdapat 35 perawat dengan
kualifikasi perawat D3 sebanya 20 orang serta Ners 15 orang. Di ruangan tersebut dalam
memberikan asuhan keperawatannya perawat bertanggung jawab penuh 24 jam terhadap
Asuhan keperawatan pasien dalam semua aspek mulai dari masuk sampai keluar rumah
sakit.
Apakah metode asuhan keperawatan pengelolaan pasien yang diterapkan ruangan tersebut?
A. Case Manager
B. Kombinasi Primer dan Tim
C. Primer
D. Fungsional
E. Tim

PEMBAHASAN :
Model Asuhan Keperawatan Primer menempatkan perawat bertanggung jawab terhadap
semua aspek asuhan keperawatan selama 24 jam, dimulai dari pengkajian kepada pasien,
mengkoordinir asuhan keperawatan, dan aspek-aspek lainnya dalam menjalankan proses
keperawatan di ruangan.

18. Seorang remaja dirawat di ruang nawat inap dengan diagnose PPOK. Saat dikaji klien
mengeluh sesak, RR 28x/menit, suhu 37.8˚C. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan
pH 7.30, PaCO2 48 mmHs, HCO3 25mmHg. Klien mengeluh sering haus terasa gatal dan
terdapat kemerahan pada area bokong.
Apakah masalah keperawatan utama pasien tersebut?
A. Hipertermia
B. Ketidaknyamanan
 C. Gangguan Bersihan Jalan Napas
D. Gangguan Integritas Kulit
E. Gangguan Pertukaran Gas

PEMBAHASAN :
Terdapat gangguan dan permasalahan pada kondisi gas darah pasien. Sehingga diagnose
yang diangkat yaitu gangguan pertukaran gas.

19. Hasil pengkajian disuatu desa didapatkan data sebanyak 30% lansia menderita DM, 10%
lansia sudah melakukan control rutin di puskesmas untuk mendapatkan pengobatan.
Perawat akan memberikan intervensi berupa pendidikan kesehatan tentang penyusunan
menu gizi seimbang pada penderita DM serta menemukan media dan metode yang tepat.
Apakah pengkajian yang tepat pada kasus tersebut?
A. IMT lansia
B. Obat-obatan yang dikonsumsi lansia
C. Tingkat pendidikan dan pengetahuan lansia
D. Dukungan keluarga
E. Penggunaan waktu luang

PEMBAHASAN :
Tingkat pendidikan dan pengetahuan dikaji sebelum melakukan intervensi pendidikan
kesehatan.

20. An. E usia 1 tahun datang ke IGD dengan penurunan kesadaran. Dikatakan oleh kedua
orang tuanya bahwa anak saat di rumah mengalami kejang dan terdapat riwayat demam
sejak 2 hari lalu. Saat dilakukan pengkajian, didapatkan hasil sebagai berikut: Sputum (+),
 Suara nafas terdengar gurgling, RR 45 x/menit, SpO2 93%, TD 98/55 mmHG, HR 123
x/menit, T 37,8oC, Kesadaran apatis; GCS 13
Masalah keperawatan utama apakah yang dapat ditegakkan pada kasus di atas?
A. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
B. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
C. Risiko cedera
D. Hipertermi
E. Risiko syok hipovolemik

PEMBAHASAN :
Pada kasus di atas, anak mengalami masalah pada jalan nafas yang ditandai dengan
produksi sputum dan suara nafas gurgling, di dukung dengan meningkatnya RR dan
menurunnya saturasi oksigen. Pada anak dengan kejang demam, dapat terjadi hipersekresi
trakeobronkial yang dapat meningkatkan produksi sputum

21. Tn. G sudah menjalani hemodialisa selama 5 tahun dan sudah menjalani segala perawatan
demi kesehatannya. Kemudian saat jadwal cuci darah selanjutnya pasien mengatakan ingin
berhenti HD karena dirasa tidak ada manfaatnya dan tidak ada perubahan pada kondisi
ginjalnya. Perawat saat ini sedang berdiskusi dengan pasien mengenai keinginannya
tersebut.
Apa dilema etik yang muncul pada kasus tersebut?
A. Autonomy vs veracity
B. Autonomy vs beneficence
C. Risiko cedera
D. Hipertermi
E. Risiko syok hipovolemik

PEMBAHASAN :
 Dilema etik keperawatan pada kasus tersebut adalah automony (keinginan pasien untuk
berhenti HD) dengan beneficence (keuntungan pasien ketika menjalani HD sesuai jadwal).

22. Ibu berusia 31 tahun G3P2A0 hamil 34minggu datang ke IGD dengan keluhan keluar darah
dari kemaluan. Hasil pengkajian perdarahan tanpa rase nyeri dan berwarna merah terang,
plasenta previa, kontraksi tidak ada, TFU 32 cm, DJJ 140x/menit. TD 120/80 mmHg.
Apakah tindakan keperawatan utama pada kasus tersebut?
A. Pantau pergerakan janin
B. Lakukan pemeriksaan dalam
C. Pantau intake dan output cairan
D. Anjurkan untuk tirah baring
E. Observasi pembukaan jalan lahir
PEMBAHASAN :
Penanganan utama pada kasus plasenta previa adalah tirah baring. Hal ini dilakukan dengan
tujuan untuk mengurangi penekanan plasenta. Selain itu, pergerakan yang berlebihan dapat
mempermudah pelepasan plasenta sehingga dapat mengakibatkan perdarahan.

23. Seorang pasien dilarikan ke rumah sakit akibat kecelakaan mobil yang dikendarai nya, pada
saat pengkajian ditemukan jejas pada dada pasien, JVP meningkat, bunyi jantung menjauh,
tekanan darah 80/60. Seorang perawat berkolaborasi dengan dokter untuk melakukan
tindakan perikardiosintesi di ICS 5 midaksila sinistra pasien Tindakan tersebut
dindikasikan pada pasien dengan?
A. Flail chest
B. Open pneumotoraks
C. Hematotoraks
D. Tension pneumothoraks
E. Tamponade jantung
 PEMBAHASAN :
Tamponade jantung merupakan kondisi dimana ruang perikardiak jantung terisi oleh darah
yang membuat kontraktilitas otot jantung menurun, tanda gejala yang umum muncul adalah
trias bag, diantarnya adalah peningkatan JVP, bunyi jantung yang menjauh, dan hipotensi.
Pertolongan pertama yang bisa diberikan adalah dengan melakuakan perikardiosintesis
dengan cara menusukan jarum IV cath nomor 14 pada ICS 5 midaksila sinistra pasien untuk
mengeluarkan cairan atau darah yang berada di ruang perikardiak.

24. Ners Violet merupakan seorang Ners beregistrer sebagai perawat generalis, ia saat ini
sedang merawat pasien dengan Ulkus Diabetikum, dalam merawt pasien sehari-hari
dikerjakan oleh Ners Violet, namun dalam beberapa tindakan pada pasien tersebut Ners
Violet harus berkolaborasi dengan perawat berlisensi khusus karena ada tindakan yang
tidak bisa ia kerjakan karena memerlukan keterampilan khusus. Tugas mana yang tidak
boleh didelgasikan perawat beregister kepada perawat berlisensi dalam menangani pasien
tersebut?
A. Pengkajian
B. Suction endotrakeal
C. Pemasangan kateter urin
D. Pemberian obat Subkutan
E. Pemberian obat IM

PEMBAHASAN :
Secara umum perawat berlisensi dapat mengerjakan tugas dari asisten perawat (perawatan
kulit, range of motion, gromming, ambulasi, tindakan higiene) begitu juga dengan
mengganti pakaian, suction endotrakela, memasang kateter urine, dan pemberian obat-
obatan (oral, SC, IM, dan beberapa pengobatan punggung). Pengkajian dan pengobatan IV
merupakan tanggung jawab perawat beregister dan luar dari kewenangan perawat
berlisensi., Strategi Mengerjakan Soal: Fokus pada subjek, delegasi kepada perawat
 berlisensi. Pada daftar pekerjaan tersebut, pilih pekerjaan yang tidak membutuhkan
penilaian keperawatan lanjutan dari seseorang yang profesional dan mempunyai keilmuan
yang lebih. Secara umum area keperawatan yang membutuhkan penilaian profesional dan
keilmuan yang tinggi dapat didelegasikan., Review: Prinsip yang berhubungan dengan
delegasi pada tatanan klinis, Kompetensi: Praktik profesional, etis, legal, dan peka budaya,
Domain: Pengetahuan Prosedur, Keilmuan: Manajemen, Proses Keperawatan:
Perencanaan, Upaya Kesehatan: Preventif, Kebutuhan Dasar: Aman dan nyaman, Sistem
Tubuh: Pelayanan kesehatan, Daftar pustaka: Potter et al (2013), p. 262, 282-283.

25. Seorang perempuan berusia 28 tahun G1P0A0 hamil 36 minggu datang ke poli kandungan
untuk memeriksakan kehamilannya. Hasil pengkajian menunjukkan edema pada
ekstremitas bawah,, TFU 32 cm, punggung kanan, presentasi kepala, DJJ 140x/menit.
Perawat menjelaskan pada pasien cara menghitung gerakan janin. Apakah hasil yag
diharapkan dari intervensi tersebut?
A. Pasien mengatakan bayinya sehat
B. Pasien mengatakan kondisinya baik
C. Pasien menyampaikan jumlah gerakan bayi
D. Pasien mengatakan bayinya banyak bergerak
E. Pasien mengatakan edema berkurang

PEMBAHASAN :
Pada kasus diatas perawat memberikan edukasi mengenai cara menghitung gerakan janin
sehingga hasil yang diharapkan adalah pasien mampu menghitung dan menyampaikan
jumlah gerakan janin yang dirasakan.

26. Ny. B sedang masa perawatan pasca melahirkan pada tanggal 5 Januari 2021 bersama
bayinya. Ny. W mengatakan merasa khawatir dengan kondisi anaknya yang tampak
 kuning. Pada saat dikaji oleh perawat, ditemukan hasil pengkajian sebagai berikut: Bayi
lahir pada tanggal 4 januari 2021, Kadar bilirubin bayi 5 mg/dL, Bayi tampak tenang.
Apakah yang dapat perawat jelaskan untuk mengurangi rasa khawatir pada Ny. B?
A. Mengatakan bahwa ibu tidak perlu melakukan apa-apa
B. Mengatakan bahwa bayi tampak kuning 2-3 hari setelah kelahiran adalah
normal
C. Mengatakan bahwa bayi perlu dilakukan tindakan pembedahan
D. Mengatakan bahwa bayi harus segera mendapatkan tindakan fototerapi
E. Mengatakan bahwa bayi akan memiliki kondisi perburukan

PEMBAHASAN :
Pada bayi baru lahir, kondisi jaundice merupakan hal yang normal pada bayi usia 2-3 hari
dan akan menghilang secara alami.

27. Ners Lucas adalah seorang kepala ruangan di sebuah rumah sakit yang merupakan
keturunan Inggris yang terkenal santai, tidak suka situasi yang serius dan senang bergul.
Dalam bekerja sebagai kepala ruagan ia memberikan kebebasan kepada anggotanya untuk
melakukan perubahan atau ide untuk dijalankan dengan tidak di kontrol oleh Ners Lucas,
ia hanya memberikan arahahan apabila diminta, karena ia menilai bahwa bawahannya
mampu dan mempunyai motivasi dan komitmen yang tinggi.
Apakah gaya kepemimpinan yang diterapkan Ners Lucas di ruangannya?

A. Transformasional
B. Laisess faire
C. Autokratic
D. Demokratik
E. Spiritual
 PEMBAHASAN :
Ciri kepemimpinan Laisess faire: 1.Pemimpin menyerahkan tanggung jawab pada
pelaksanaan pekerjaan kepada bawahan, 2.Pemimpin memberikan kebebasan kepada
bawahan untuk mengemukakan ide, saran, dab pendapat., 3.Pemimpin menyerahkan
kepada bawahan sepenuhnya dalam hal pengambilan keputusan., 4.Pemimpin percaya
bawahannya mampu melaksanakan tugas-tugasnya dengan baik., 5.Pemimpin membiarkan
bawahannya memilih cara-cara yang dikehendaki dalam menyelesaikan tugas.

28. Seorang perempuan 35 tahun, menjalani hemodialisa di RSU sejak 4 tahun lalu. Hasil
pengkajian pasien mengatakan merasa bosan dengan berbagai pengobatan yang sudah
dilakukan, tetapi kondisinya tetap seperti ini. Pasien menolak untuk dilakukan hemodialisa
selanjutnya. Menurut keluarga, pasien sulit tidur dan sering menangis ketika di rumah.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus di atas?
A. Ansietas
B. Keputusasaan
C. Harga diri rendah
D. Ketidakberdayaan
E. Berduka disfungsional

PEMBAHASAN :
Keputusasaan merupakan kondisi individu yang memandang adanya keterbatasan atau
tidak tersedianya alternatif pemecahan masalah. Salah satu penyebabnya karena penurunan
kondisi fisiologis, penyakit kronis, kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting,
pembatasan aktivitas jangka panjang dan isolasi sosial. Pada kasus di atas, pasien sudah
mengalami kondiri stress jangka panjang (4 tahun menjalani hmodialisa) dan adanya
kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai dalam pengobatan yang dijalani (bosan dengan
pengobatan yang sudah dijalani) serta mengungkapkan isi pembicaraan yang pesimis,
perilaku sedih dan pasif, dan pada akhirnya pasien menolak untuk melakukan pengobatan.
29. Seorang perempuan berusia 24 tahun dirawat di RSU karena susah tidur karena akan
dilakukan operasi sesar untuk yang pertama kalinya. Hasil pengkajian pasien terlihat
gelisah, susah tidur, TD 135/80 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit, muka pucat dan
mengatakan takut dan khawatir terhadap.
Tindakan operasi yang akan dijalaninya. Apakah rencana keperawatan pada kasus
tersebut?
A. Latih teknik distraksi
B. Latih tarik napas dalam
C. Anjurkan latihan spiritual
D. Latih hipnotis lima jari
E. Identifikasi penyebab cemas

PEMBAHASAN :
Data di atas menunjukan gejala ansietas akibat adanya ancaman terhadap Kesehatan diri
(akan dilakukan operasi). Tanda gejala yang dialami pasien antara lain peubahan fisiologis
(ketegangan meningkat, pola tidur berubah), perubahan psikologis (respon tidak nyaman)
dan perubahan kognitif (lapang presepsi menurun) (Videbeek, 2008). Tindakan
keperawatan yang dilakukan antara lain kaji tanda-tanda ansietas, ajarkan pasien teknis
napas dalam, distraksi, hipnotis lima jari, dan spiritual (Stuart, 2016). Kata kunci: Seluruh
pilihan jawaban di atas merupakan tindakan untuk mengatasi ansietas. Pilihan a tidak tepat
karena pasien telah dikaji tanda dan gejala ansietas. Pilihan b,d, dan e merupakan tindakan
keperawatan pasien setelah dilatih Tarik napas dalam. Sehingga pilihan yang paling tepat
adalah C (tarik napas dalam).

30. Seorang laki-laki berusia 75 tahun sudah berada di Wisma Sejahtera selama 2 bulan.
Menurut dokter, pasien didiagnosis mengalami Rematik. Berdasarkan hasil pengkajian
tingkat kemandirian (Katz Index) didapatkan: dalam memenuhi kebutuhannya pasien
 dikategorikan mandiri dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi yang lain.
Apakah kategori Katz Index untuk pasien tersebut ?
A. Katz C
B. Katz E
C. Katz D
D. Katz F
E. Katx G

PEMBAHASAN :
(1)Indeks Katz A yaitu kemandirian dalam 6 aktivitas yaitu makan, kontinen, berpindah,
kekamar kecil, berpakaian dan mandi, (2)Katz Index B yaitu kemandirian dalam 5 aktivitas,
(3)Katz Index C yaitu kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan, (4)Katz Index D yaitu kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan, (5)Katz Index E yaitu kemandiri dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambhan, (6)Katz Index F yaitu kemandirian
dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan, (7)Katz Index G yaitu ketergantungan terhadap keenam fungsi tersebut.

31. Seorang ibu berusia 28 tahun G2P1A0 hamil 36 minggu. Saat ini pasien berada di ruang
bersalin dengan keluhan mules, merintih kesakitan, keluar lendir bercampur darah. Hasil
pemeriksaan dalam: tidak ada hambatan jalan lahir, pembukaan lengkap, ketuban pecah.
Apakah tindakan keperawatan yang harus dilakukan?
A. Lakukan episiotomi
B. Lakukan amniotomi
C. Pimpin untuk meneran
D. Atur posisi ibu
E. Pantau kontraksi
 PEMBAHASAN :
Pada kasus diatas dinyatakan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ketuban sudah pecah,
sehingga tindakan keperawatan yang harus dilakukan selanjutnya adalah pimpin pasien
untuk meneran.

32. An. S usia 12 bulan datang ke poli tumbuh kembang anak untuk dilakukan skrining pada
tanggal 4 November 2020. Setelah dilakukan skrining, didapatkan hasil sebagai berikut:
Anak dapat berdiri >30 detik dengan berpegangan pada meja, Anak dapat duduk sendiri
tanpa bantuan, Anak dapat meniru 2 kata yang dikatakan oleh perawat Pada tanggal
berapakah skrining KPSP dilakukan kembali pada An. S?
A. 8 februari 2021
B. 4 Maret 2021
C. 4 Februari 2022
D. 10 januari 2021
E. 4 februari 2021

PEMBAHASAN :
Pada anak usia <24 bulan, maka skrining KPSP dapat dilakukan setiap 3 bulan sekali

33. Tn. T (27 thn) merupakan pemain sepakbola liga Indonesia, tapi awal tahun 2021 pasien
mengalami kecelakaan hingga harus diamputasi kaki kanannya. Saat dikaji, Tn. T
mengatakan bahwa karirnya sudah hancur dan bingung akan masa depannya. Tn. T juga
mengatakan bahwa tidak ada solusi untuk kondisinya saat ini karena keinginannya masih
tinggi untuk bermain bola.
Apa diagnosa keperawatan yang dapat diangkat dari data diatas?
 A. Kecemasan
B. Waham nihilistik
C. Keputusasaan
D. Harga diri rendah kronis
E. Ketidakberdayaan

PEMBAHASAN :
Definisi dari keputusasaan adalah kondisi individu yang memandang adanya keterbatasan
atau tidak tersedianya alternatif pemecahan masalah yang dihadapi.

34. Seorang Ibu Berusia 35 Tahun Dirawat Di Ruang rawat inap Sejak 3 Hari Lalu. Saat
Dilakukan Pemeriksaan Pasien Komposmentis, Terdengar Suara Ronkhi, Frequensi Napas
28x/Menit, Terdapat Luka Decubitus Pada Area Tumit Kaki, TD 120/80 Mmhg. Hasil
Pemeriksaan Menunjukan Sao2 94%.
Apakah Intervensi Keperawatan Utama Yang Dapat Dilakukan Pada Pasien Tersebut?
A. Perawatan luka
B. Kolaborasi pemberian terapi inhalasi
C. Lakukan bantuan mobilisasi tiap 2 jam
D. Pemasangan OPA
E. Lakukan suction

PEMBAHASAN :
Masalah utama pasien berada pada jalan napas pasien yang ditandai dengan suara napas
ronkhi, frequensi napas 28x/menit. Perlu dilakukan pembebasan sumbatan jalan napas
dengan cara suctioning.
35. Seorang Ibu dirawat di ruang rawat inap dengan diagnose medis meningitis. Saat dilakukan
pengkajian klien mengalami penurunan kesadaran, TD 150/90 mmHg, RR 18x/menit, HR
90x/menit, suhu 36.8˚C, tampak terdapat bullae dan kemerahan pada area gluteus.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
A. Memberikan lotion pada area yang tertekan
B. Memberikan kompres hangat pada area kemerahan
C. Mobilisasi setiap 2 jam
D. Melakukan Massage
E. Melatih ROM

PEMBAHASAN :
Pasien mengalami: klien mengalami penurunan kesadaran, tampak terdapat bullae dan
kemerahan pada area gluteus.

36. Seorang perempuan (21 tahun), dirawat di RSJ yang kedua kalinya karena marah-marah,
menjambak rambut adiknya, dan membanting barang di rumah. Hasil pengkajian: saat
sedang dandan, make up klien diambil oleh temannya, klien tersinggung, tatapan mata
sinis, nada bicara tinggi dan mendominasi, serta kuku panjang dan kotor.
Apakah masalah keperawatan pada kasus di atas?
A. Perilaku kekerasan
B. Risiko perilaku kekerasan
C. Waham
D. Deficit perawatan diri
E. Koping tidak efektif

PEMBAHASAN :
 DO: tatapan mata sinis, nada bicara klien tinggi dan mendominasi, Dari data di atas
menunjukan bahwa klien mengalami masalah keperawatan risiko perilaku kekerasan.
Risiko perilaku kekerasan adalah berisiko membahayakan secara fisik, emosi, dan atau
seksual pada diri sendiri atau orang lain. Kata kunci: Perilaku yang dilakukan klien berisiko
untuk membahayakan diri sendiri, orang lain, dan atau lingkungan, Dirumuskan jika saat
ini klien tidak melakukan perilaku kekerasan.

37. Seorang pria berusia 34 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan diare sejak 3 hari lalu.
Saat dikaji keluarga klien mengatakan dalam sehari klien BAB >5x sehari dengan
konsistensi feses cair, keluarga mengatakan bahwa klien tidak mau makan selama diare
dan mengalami penurunan BB 2 Kg. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik TD 100/70
mmHg, HR 100x/menit, Suhu 36.3˚C, Suhu akral dingin, CRT > 2 detik, turgor kulit tidak
elastis. Klien mengatakan bahwa dirinya merasa sangat khawatir terkait pekerjaannya
dikantor karena sudah 3 hari klien tidak bekerja
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien tersebut?
A. Hipotermia
B. Ansietas
C. Defisit Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
D. Kekurangan Volume Cairan
E. Gangguan Perfusi Jaringan

PEMBAHASAN :
Klien mengalami diare dengan keluhan:, BAB >5x sehari dengan konsistensi feses cair,
TD 100/70 mmHg, HR 100x/menit, Suhu 36.3˚C, Suhu akral dingin, CRT > 2 detik, turgor
kulit tidak elastis.

38. Seorang Ibu Berusia 35 Tahun dirawat di Rumah Sakit Dengan Keluhan Sesak Nafas Sejak
2 Hari Lalu. Klien terpasang nasal kanul 3 LpM. Saat Dilakukan Pemeriksaan, Terdengar
 Suara Wheezing, Frequensi Napas 27x/Menit, TD 120/80 Mmhg, Klien Merasa Lemas,
Tidak Bisa Melakukan Aktifitas.
Apakah Intervensi Utama Yang Dapat Dilakukan Pada Pasien Tersebut?
A. Kolaborasi Pemberian Inhalasi
B. Lakukan Fisioterapi Dada
C. Bantu Klien Memenuhi Kebutuhan
D. Berikan Terapi Oksigen 2 Liter/Menit
E. Lakukan Suction

PEMBAHASAN :
Masalah utama terletak pada hambatan jalan napas yang terdengar dari suara napas
Wheezing, frequensi napas 27x/menit. Tindakan utama yang dilakukan yaitu
membebaskan jalan napas dengan kolaborasi pemberian inhalasi.

39. Seorang perempuan (24 tahun) dirawat di RSJ, di rumah marah-marah dan mudah
tersinggung. Keluarga mengatakan hal ini terjadi sejak klien gagal menikah dengan
kekasihnya. Hasil pengkajian, klien sering bertengkar dengan teman sekamar,
mendominasi pembicaraan, dan mata melotot.
Pada rentang respon marah apakah kasus tersebut?
A. Agresif
B. Amuk
C. Asertif
D. Pasif
E. Frustasi

PEMBAHASAN :
Asertif merupakan ungkapan perasaan disertai amarah tanpa menyakiti/ merugikan orang
lain, Frustasi merupakan perasaan yang timbul karena kegagalan disertai kecemasan yang
 berlebih, Pasif merupakan tidak mampu mengungkapkan perasaan atas masalah yang
dialami, Agresif merupakan marah yang diekspresikan secara fisik dan nyata tetapi masih
terkontrol, bicara kasar, bahkan sampai mengancam, Kekerasan/ amuk merupakan
perasaan marah dan bermusuhan yang kuat, kehilangan kontrol diri, dapat merugikan diri
sendiri dan orang lain serta lingkungan sekitar.

40. Seorang pasien datang dengan keluhan kaki bengkak dan nafas sesak, saat dilakukan
pengkajian pasien memiliki riwayat CHF dan CKD, edema di kedua tungkai pitting edema
+3, suara nafas rales di semua lapang paru
Setelah diberikan tindakan terapi diuretik melalui kolaborasi dengan dokter, evaluasi
utama apa yang perlu dicatat dan diobservasi oleh perawat?
A. Suara nafas tambahan
B. Derajat edema
C. Saturasi oksigen
D. Urine output
E. Keluhan sesak

PEMBAHASAN :
Kolaborasi pemberian diuretik umum diberikan pada pasien dengan keluhan sesak dan
manifestasi klinis yang mengarah pada kelebihan cairan. Pada pasien yang diberikan
diuretik evaluasi utama yang perlu dilakukan adalah monitoring urin output. Hal ini
bermaksud untuk mengukur keefektifan dari terapi yang diberikan dan mengukur sejauh
mana fungsi ginjal pasien masih berfungsi.

41. Setelah memasang bidai, perawat mengkaji area distal fraktur tibia sinistra, didapatkan
bahwa pasien merasa kebas, nyeri skala 4, warna kulit pucat, dan nadi teraba lemah.
Apa yang pelu dilakukan perawat selanjutnya?
A. Melepas bidai dan mengganti dengan elastic perban
 B. Melakukan kolaborasi morfin
C. Mengatur kembali kelonggaran ikatan bidai
D. Mengencangkan bidai
E. Meninggikan area fraktur

PEMBAHASAN :
Tanda-tanda tersebut menandakan sirkulasi ke daerah distal tidak adekuat dan bisa berasal
dari ikatan bidai yang terlalu kencang sehingga perlu diatur kembali kelonggaran bidainya
karena jika dibiarkan dapat menimbulkan nekrosis.

42. Seorang laki-laki dibawa ke IGD dengan keluhan lemas sejak 4 hari yang lalu, dan semakin
lemas hingga saat ini. Hasi pemeriksaan menunjukan TD 130/80 mmHg, HR 89x/menit,
Suhu 36.4˚C. keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak mau makan, dan mengalami
penurunan BB 4Kg dalam seminggu. Keluarga mengatakan klien sering BAK dan sering
merasa haus dalam seminggu terakhir
Apakah masalah keperawatan pada kasus tersebut?
A. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
B. Intoleransi Aktivitas
C. Gangguan Mobilitas Fisik
D. Hipotermia
E. Defisit Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

PEMBAHASAN :
Keluhan lemas sejak 4 hari yang lalu, keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak mau
makan, dan mengalami penurunan BB 4Kg dalam seminggu.
43. Ners Nani adalah seorang perawat pelaksana yang baru saja masuk bekerja di sebuah ruang
rawat inap di rumah sakit. Kemudian Kepala Ruangan memberikan tugas kepada Ners Nani
untuk langsung berdinas di ruang rawat tanpa adanya orientasi dan pengarahan ruangan.
Kepala Ruang hanya menugaskan perawat baru untuk melakukan apa yang bisa
dilakukannya saja terlebih dahulu.
Apakah kondisi yang berpotensi mengakibatkan pendelegasian tidak berjalan efektif?
A. Under Delegation
B. Over Delegation
C. Indirect Delegation
D. Unproper Delegation
E. False Delegation

PEMBAHASAN :
Unproper delegation adalah Pelimpahan yang tidak tepat. Kesalahan yang ditemukan
adalah, pemberian tugas limpah, orang yang tepat, dan alasan delegasi hanya karena faktor
senang/tidak senang. Pelimpahan ini tidak efektif karena kecendrungan pimpinan menilai
pekerjaanya berdasarkan unsur subyektif.

44. Ners Dani adalah seorang kepala ruangan di ruang rawat khusus pasien penyakit dalam di
sebuah rumah sakit daerah, kebetulan dalam tuntutan akreditasi rumah sakit mengharuskan
Ners Dani menyesuaikan kondisi ruangannya agar sesuai dengan standar tersebut, kondisi
perawat di ruangan tersebut saat ini adalah 25 perawat di ruangannya ada 2 orang perawat
spesialis, 4 orang perawat dengan kualifikasi Ners dan 15 adalah perawat dengan
kualifikasi D3 serta ada 4 orang lulusan SPK.
Apakah tindakan utama yang harus dilakukan Ners Dani ?
A. Menjadwalkan dinas sesuai dengan beban kerja
B. Memberi motivasi untuk lanjut studi
C. Memberi beban keja yang sama antar anggota
 D. Selalu mengambil keputusan sendiri
E. Mengerjakan semuanya di usahakan sendiri.

PEMBAHASAN :
Dari analisa tenaga masih banyak berpendidikan SPK dan D3 keperawatan. sehingga peran
kepala ruangan untuk memotivasi tenaga kerja agar dapat melanjutkan pendidikan yang
lebih tinggi.

45. Ibu berusia 28 tahun P1A0 post partum spontan. Saat ini ibu menjalani rawat gabung
dengan bayi. Hasil pengkajian TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, ibu mengatakan
ASI hanya keluar sedikit, dan belum menyusui bayi. Kondisi bayi sehat, BBL 2880gr,
refleks hisap baik.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
A. Lakukan pijat laktasi
B. Ajarkan posisi pelekatan
C. Lakukan kompres hangat
D. Susui bayi sesering mungkin
E. Ajarkan teknik relaksasi

PEMBAHASAN :
Hisapan bayi pada payudara akan menstimulasi pengeluaran hormon oksitosin dan hormon
prolaktin yang berfungsi untuk produksi ASI dan pengeluaran ASI, sehingga apabila bayi
terus menerus menghisap payudara jumlah ASI akan semakin banyak dan mengurangi
keluhan bengkak pada payudara.

46. Seorang lansia perempuan (68 tahun) dirawat di rumah sakit dengan diare lebih dari 10 kali
sejak pagi ini. Pasien tepasang infus dan mendapatkan terapi intravena. Pasien memerlukan
bantuan untuk mengganti diapers setiap kali diare. Pasien juga mengalami kelemahan pada
 ekstremitas kanan akibat stroke 2 tahun yang lalu Menurut Swanburg, pasien tergolong
dalam?
A. Intensive care
B. Self care
C. Total care
D. Minimal care
E. Intermediate care

PEMBAHASAN :
(1)Self-care : Klien memerlukan bantuan minimal dalam melakukan tindak keperawatan
dan pengobatan. Klien melakukan aktivitas perawatan diri sendiri secara mandiri. Biasanya
dibutuhkan waktu 1- 2 jam dengan waktu rata-rata efektif 1,5 jam/24 jam, (2)Minimal care
: Klien memerlukan bantuan sebagian dalam tindak keperawatan dan pengobatan tertentu,
misalnya pemberian obat intravena, dan mengatur posisi. Biasanya dibutuhkan waktu 3-4
jam dengan waktu rata-rata efektif 3,5 jam/24 jam, (3)Intermediate care : Klien biasanya
membutuhkan waktu 5-6 jam dengan waktu rata-rata efektif 5,5 jam/24 jam, (4)Intensive
care : Klien biasanya membutuhkan 10-14 jam dengan waktu rata-rata efektif 12 jam/24
jam.

47. Seorang Remaja Berusia 20 Tahun dirawat di ruang rawat inap sejak 3 hari lalu dengan
keluhan lemas. Saat dikaji klien terdapat luka pada area tumit pasien. Saat klien sedang
dilakukan perawatan luka, tiba-tiba klien mengalami penurunan kesadaran. Saat dikaji RR
12x/Menit, TD 100/90 Mmhg, HR 110x/Menit, saturasi 90x/menit, suara napas snoring.
Apakah Intervensi Keperawatan Utama Yang Dapat Dilakukan Pada Pasien Tersebut?
A. Pemasangan OPA
B. Lanjutkan Perawatan Luka
C. Pemberian terapi oksigen menggunakan NRM
D. Pemberian terapi oksigen menggunakan RM
 E. Pemasangan monitor

PEMBAHASAN :
Masalah utama pada pasien adalah mengalami penurunan kesadaran dan terdapat hambatan
jalan napas yang ditandai dengan suara napas snoring, maka dari itu perlu dilakukan
Tindakan keperawatan pembebasan jalan napas dengan memasang OPA

48. Seorang perempuan 24 tahun, dibawa ke IGD karena mengamuk di rumah. Hasil
pengkajian tatapan mata pasien tajam, tangan mengepal sambi memukul tempat tidur.
Perawat akan melakukan pengikatan pada pasien.
Apakah prinsip etik yang dilakukan pada kasus tersebut?
A. Beneficience
B. Veracity
C. Justice
D. Autonomy
E. Non maleficiency

PEMBAHASAN :
Non maleficiency tidak berbuat merugikan atau tidak mencederai orang lain, karena
perawat harus melakukan tindakan restrain untuk keselamatan pasien dan lingkungan, saat
memasang restrain perawat harus sesuai dengan SOP agar tidak menyebabkan kerusakan
fisik maupun psikologis pasien.

49. Pasien berusia 25 tahun post partum spontan G1A0 dengan luka perineum. Saat ini pasien
menjalani rawat gabung bersama bayinya. Hasil pengkajian pasien mengeluh linu dan nyeri
pada area perineum. Perawat menjelaskan tentang kebersihan perineum.
Apakah evaluasi yang diharapkan dari intervensi tersebut?
A. Pasien dapat menjelaskan cara perawatan perineum
 B. Pasien mengatakan akan meminum obat analgetik
C. Pasien mengatakan nyeri perineum berkurang
D. Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan dari perawat
E. Pasien mengatakan perdarahan berkurang

PEMBAHASAN :
Pada kasus diatas perawat memberikan pendidikan kesehatan mengenai kebersihan
perineum sehingga evaluasi yang diharapkan adalah pasien dapat menjelaskan cara
perawatan perineum.

50. Penyakit kronis yang terjadi ketika pankreas tidak memproduksi cukup insulin atau ketika
tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya Merupakan
pengertian dari?
A. Hiponatremi
B. Dengue high fever
C. Hiperglikemi
D. Diabetes melitus
E. Sindrom kompartemen

PEMBAHASAN :
Diabetes melitus merupakan penyakit kronis yang terjadi baik ketika pankreas tidak
memproduksi cukup insulin atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan
insulin yang dihasilkannya.

51. Seorang pasien dilarikan ke IGD rumah sakit karena kecelakaan kendaraan bermotor, saat
dilakukan pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran dan ditemukan jejas di
klavikula sampai mandibula
Teknik untuk membuka jalan nafas yang tepat pada pasien tersebut adalah?
 A. Head tilt chin lift
B. Backblow
C. Abdominal thrust
D. Rogroll
E. Jaw thrust

PEMBAHASAN :
Pada pasien yang dicurigai mengalami cedera servikal membuka jalan nafas harus
meminimalkan dalam manipulasi atau pergerakan servikal. Sehingga teknik membuka
jalan nafas yang tepat adalah dengan metode Jaw thrust dimana yang akan lebih banyak
digerakan adalah area rahang dari pasien.

52. Seorang perempuan berusia 27 tahun G2P1A0 datang ke poli kandungan untuk
memeriksakan kehamilannya. Hasil Pengkajian HPHT 14 Mei 2021, siklus haid 28 hari,
tekanan darah 120/80 mmHg, Dan frekuensi nadi 64x/menit.
Kapan taksiran persalinan pada pasien tersebut?
A. 21 Maret 2022
B. 14 Maret 2022
C. 21 Februari 2022
D. 24 Maret 2022
E. 14 Februari 2022

PEMBAHASAN :
Menentukan taksiran persalinan berdasarkan rumus Neagle :(1) Untuk HPHT bulan April
– Desember: Hari ditambah 7, bulan dikurang 3, tahun ditambah 1 (+7 -3 +1), (2) Untuk
HPHT bulan Januari – Maret: Hari ditambah 7, bulan ditambah 9, tahun ditambah 0 (+7 +9
+0). Berdasarkan kasus diatas, HPHT 14 Mei 2021 maka: Hari 14 + 7 = 21, Bulan 5 – 3 =
 2, Tahun 2021 + 1 = 2022. Sehingga taksiran persalinan pada kasus diatas adalah 21
Februari 2022.

53. Terdapat berbagai macam jenis skrining yang dapat dilakukan pada anak, kuesioner pra
skrining perkembangan atau KPSP adalah salah satunya.
Apakah tujuan dari KPSP?
A. Untuk mengetahui mutasi genetik
B. Untuk mengetahui IQ anak
C. Untuk mengetahui kadar elektrolit anak
D. Untuk mengetahui perkembangan anak normal atau terdapat penyimpangan
E. Untuk mengetahui penyakit yang dialami anak

PEMBAHASAN :
Tujuan skrining KPSP yaitu untuk mengetahui perkembangan anak normal atau terdapat
penyimpangan.

54. Ns. Zuko mengkaji Tn. D (30 thn) yang di rawat di ruang bedah pria setelah sebelumnya
dioperasi dengan fraktur fibula distal tertutup. Perawat melakukan pengkajian
neurovaskular untuk mengidentivikasi apabila adanya sindroma kompartemen.
Apakah data fokus pada diagnosa tersebut?
A. Pasien merasa lemas dan lesu
B. Daerah distal teraba hangat
C. Nyeri progresif yang tidak hilang dengan analgetik
D. Kehilangan fungsi organ
E. Perasaan kesemutan pada tubuh yang terkena

PEMBAHASAN :
 Nyeri progresif yang tidak hilang dengan analgetik merupakan tanda jika terdapat iskemia
dan menuju ke nekrosis, hal tersebut merupakan tanda-tanda sindroma kompartemen.

55. An. M usia 7 tahun datang ke IGD diantar kedua orangtuanya dengan keluhan demam sejak
5 hari SMRS, terjadi penurunan nafsu makan, sempat mengalami kejang selama 5 menit di
rumah (1 jam SMRS), terdapat riwayat jatuh 1 minggu yang lalu dengan kepala membentur
ubin. Saat dilakukan pengkajian di IGD, terdapat hasil pengkajian sebagai berikut: Airway
clear, RR 22x/menit; SpO2 100%; pengembangan dada simetris, TD 122/86 mmHg; HR
112 x/menit; akral hangat; CRT <2 detik, GCS 15; Kesadaran compos mentis, Suhu 39oC
Intervensi kolaborasi
Apakah yang dapat dilakukan untuk kasu di atas?
A. Melakukan kompres dingin
B. Melakukan USG abdomen
C. Cek gula darah sewaktu
D. Menghitung intake-output
E. Pemberian antipiretik

PEMBAHASAN :
Pemberian antipiretik merupakan salah satu intervensi kolaborasi yang dapat dilakukan
oleh perawat untuk mengatasi masalah hipertermi pada anak.

56. Setelah dilakukan pemeriksaan, dokter menyarankan bahwa pasien perlu dilakukan operasi
katarak, namun pasien menolak hal tersebut meskipun sudah diberi penjelasan oleh dokter
dan perawat, sehingga pasien melakukan inform consent penolakan tindakan medis. Dokter
dan perawat pun menghormati keputusan pasien tersebut
Hal etik apa yang dilakukan saat kondisi tersebut?
A. Maleficence
B. Justice
 C. Veracity
D. Beneficence
E. Autonomy

PEMBAHASAN :
Menghormati keputusan pasien adalah bagian dari kode etik autonomy, tapi perlu diingat
bahwa hal tersebut dapat dilakukan setelah perawat dan dokter memberikan penjelasan
semaksimal mungkin mengenai hal tersebut.

57. Seorang pasien ditemukan mengalam penurunan kesadaran di sebuah IGD rumah sakit,
setelah dilakukan initial assessment ditemukan suara nafas snoring pada pasien Tindakan
utama yang harus dilakukan untuk membukan jalan nafas adalah ?
A. Head tilt chin lift
B. Rogroll
C. Jaw thrust
D. Pemasangan OPA
E. Suctioning
PEMBAHASAN :
OPA (oropharyngeal airway) atau mayo, merupakan alat bantu untuk membukan jalan
nafas pada pasien yang terindikasi mengalami obstruksi sumbatan jalan nafas akibat lidah
yang terjatuh kebelakang. Suara nafas yang terdengar pada pasien ini adalah snoring.
Tindakan utama pada pasien yang mengalami suara nafas snoring adalah pemasangan
OPA, sedangkan tindakan pertama nya adalah membuka jalan nafas dengan teknik
jawhrust atau headtilt chin lift sesuai indikasi.

58. Seorang ibu 25 tahun G1P0A0 usia kehamilan 35 minggu datang ke poli KIA untuk
memeriksakan kehamilan. Hasil pengkajian: pasien mengatakan tidak ada keluhan, TD
 120/80 mmHg, HR 84x/menit. Perawat akan melakukan pemeriksaan leopold.
Pemeriksaan leopold apa yang paling tepat untuk mengetahui DJJ?
A. Leopold II
B. Leopold I
C. Leopold IV
D. Leopold I-III
E. Leopold III

PEMBAHASAN :
Data fokus pada kasus diatas yaitu pemeriksaan leopold untuk mengetahui DJJ, maka
perawat harus melakukan pengkajian dimana letak punggung janin. Leopold II dilakukan
untuk mengetahui bagian kanan dan kiri abdomen ibu untuk memastikan PUKA dan PUKI
janin. Punggung janin akan teraba lebar dan keras.

59. Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat di RSJ karena tidak mau bicara dan menolak
berinteraksi. Saat dikaji klien terlihat diam dan murung lalu mengatakan bahwa dirinya
yakin jika ia banyak diam maka dirinya telah menjalankan ajaran Tuhan dan bisa masuk
surga.
Apakah masalah keperawatan yang tepat?
A. Harga diri rendah
B. Halusinasi
C. Isolasi sosial
D. Waham
E. Perilaku kekerasan

PEMBAHASAN :
DO: klien terlihat banyak diam dan murung DS: klien mengatakan bahwa dirinya yakin
jika banyak diam maka telah menjalankan perintah Tuhan dan bisa masuk surga. Data-data
 di atas menunjukan bahwa pasien mengalami masalah keperawatan waham, yaitu waham
agama. Waham adalah keyakinan yang tidak sesuai dengan kenyataan (SDKI, 2016).
Sedangkan waham agama adalah keyakinan terhadap suatu agama yang berlebihan,
diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

60. Peradangan yang terjadi pada otak dan meningen yang disebabkan oleh bakteri, virus,
cacing, protozoa, atau jamur
Adalah pengertian dari?
A. Encephalitis
B. Meningoencephalitis
C. Meningitis
D. Gastritis
E. Demam

PEMBAHASAN :
Meningoencephalitis merupakan peradangan yang terjadi pada otak dan meningen yang
disebabkan oleh bakteri, virus, cacing, protozoa, atau jamur.

61. Seorang perawat melakukan kunjungan rumah untuk perawatan homecare ke kediaman Tn.
H yang mengalami masalah luka gangren. Hari ini, perawat akan melakukan tindakan
perawatan luka pada klien. Saat dilakukannya tindakan, ada tamu yang berkunjung ke
rumah klien. Perawat tersebut lupa untuk menutup jendela gorden pintu sehingga tamu
dapat melihat kondisi klien saat perawatan. Padahal pasien tidak ingin kondisinya di
ketahui tamu tersebut.
Berdasarkan kasus diatas, apa aspek etik yang dilanggar oleh perawat ?
A. Non-maleficience
B. Confidentialy
C. Autonomy
 D. Beneficience
E. Justice
PEMBAHASAN :
Membiarkan luka pasien dilihat orang lain melanggar etik confidentialy karena tidak dapat
menjaga hal yang pasien ingin rahasiakan, karena aspek etik confidentialy berpusat pada
menjaga kerahasiaan pasien.

62. Seorang ibu berusia 25 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu dirawat di ruang bersalin. Hasil
pengkajian pukul 12.00 WIB, pasien tampak gelisah, merintih kesakitan, kontraksi uterus
tiga kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik, DJJ 130 x/menit, pembukaan servick 3
cm dan ketuban utuh.
Kapan perawat dapat melakukan pemeriksaan dalam selanjutnya?
A. 13.00
B. 17.00
C. 15.00
D. 16.00
E. 14.00

PEMBAHASAN :
Pemeriksaan dalam idealnya dilakukan 4 jam sekali untuk mengetahui pembukaan serviks,
penurunan kepala, ketuban, dan penyusupan kepala. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan
secara sering, hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi pada ibu dan janin. Jika
pemeriksaan sebelumnya dilakukan jam 12.00 maka pemeriksaan selanjutnya sebaiknya
dilakukan jam 16.00.

63. Seorang ibu dirawat di ruang rawat inap dengan diagnose medis stroke hemoragik sejak 2
hari lalu. Saat dilakukan pengkajian oleh perawat klien membuka mata Ketika dipanggil,
 saat diberikan pertanyaan oleh perawat, pasien menjawab dengan tidak sesuaii pertanyaan,
saat diberi rangsang nyeri kedua kaki pasien tampak fleksi abnormal.
Berapakah nilai GCS pada pasien tersebut?
A. 9
B. 5
C. 8
D. 7
E. 6

PEMBAHASAN :
Eye: 1 = Tidak ada respon, 2 = Membuka mata Ketika diberi rangsang nyeri, 3 = Membuka
mata Ketika dipanggil, 4 = Membuka mata spontan, Verbal: 1 = Tidak ada respon, 2 =
Suara tidak jelas (bergumam), 3 = Kata-kata tidak sesuai, 4 = Bingung, 5 = Orientasi baik
dapat berbicara dengan lancer, Motorik: 1 = Tidak ada respon, 2 = Ekstensi abnormal, 3 =
Fleksi abnormal, 4 = Menghindari nyeri, 5 = Melokalisir nyeri, 6 = Mematuhi perintah.

64. Tn. K saat ini sedang di rawat di ruang penyakit dalam pria setelah sebelumnya mendapat
operasi Trans Urethral Resection of The Prostate (TURP) dan irigasi kandung kemih masih
dijalankan.
Apa tujuan irigasi kandung kemih pada pasien post TURP?
A. Membuang jaringan debris dan bekuan darah
B. Membuang obat yang diberikan saat pembedahan
C. Mengurangi beban ginjal
D. Mempercepat Glomerolus Filtrat Rate (GFR)
E. Mencegah terjadinya batu ginjal pasca operasi
 PEMBAHASAN :
Irigasi kandung kemih post TURP bertujuan untuk membuang jaringan debris dan bekuan
darah dalam kandung kemih agar tidak terjadi obstruksi aliran urine menggunakan gaya
gravitasi dan menggunakan aliran infus NaCl 0,9%.

65. Perawat puskesmas melakukan kunjungan rumah pada pasien laki-laki berusia 30 tahun
karena mengurung diri di kamar sejak 2 minggu. Klien menolak makan, mandi, dan
berbicara dengan orang lain. Hasil pengkajian: kontak mata kurang, klien hanya diam dan
mengangguk serta menggelengkan kepala saat ditanya. Keluarga klien mengatakan bahwa
klien baru saja ditinggalkan oleh istrinya.
Apakah tujuan tindakan keperawatan pada kasus di atas?
A. Klien menunjukan perilaku meningkatnya harga diri
B. Klien tampak bersih
C. Klien mampu mengungkapkan aspek positif
D. Klien mampu berinteraksi
E. Klien mampu mengontrol halusinasi

PEMBAHASAN :
Pada kasus di atas, klien mengalami masalah keperawatan isolasi sosial, dimana isolasi
sosial merupakan suatu tindakan yang menghindari interaksi dengan orang lain sehingga
tujuan yang tepat klien mampu berinteraksi dengan orang lain. Isolasi sosial ditandai
dengan kontak mata yang kurang, acuh terhadap lingkungan, tidak merawat diri, tidak
adanya komunikasi verbal, dan asupan makanan berkurang, sehingga dengan mengajak
klien berinteraksi merupakan tujuan awal yang harus dilakukan.

66. Saat sedang jaga di IGD, Ns. Unyil menerima pasien kecelakaan lalu lintas dengan open
fraktur radius sinsitra. Saat dikaji TTV TD 130/90, nadi 110 x/m, nafas 28 x/m, suhu 37 C,
 skala nyeri 9 dari 0-10. Pasien meringis kesakitan hingga berteriak. Diagnosa utama apa
yang dapat diangkat dan apa intervensi segera yang dapat dilakukan?
A. Risiko infeksi, lakukan perawatan luka
B. Hambatan mobilitas fisik, ajarkan ROM pasif
C. Pola nafas tidak efektif, berikan posisi semi fowler
D. Nyeri akut, diajarkan relaksasi nafas dalam
E. Nyeri akut, diberikan analgetik injeksi

PEMBAHASAN :
Skala nyeri 9 merupakan data kuat untuk menegakkan diagnosa nyeri sebagai diagnosa
utama. Nyeri juga dapat meningkatkan TTV lainnya dan bisa memperburuk kondisi pasien
apabila tidak ditangani dengan segera. Skala nyeri 9 tidak dapat diredakan dengan relaksasi
nafas dalam dan harus diberikan analgetik kuat secara injeksi agar cepat direspon tubuh.

67. An. L usia 7 tahun datang ke IGD diantar kedua orangtuanya dengan keluhan demam sejak
5 hari SMRS, terjadi penurunan nafsu makan, sempat mengalami kejang selama 5 menit di
rumah (1 jam SMRS), mual (+) muntah menyembur (+), terdapat riwayat jatuh 1 minggu
yang lalu dengan kepala membentur ubin. Perawat berdiskusi dengan dokter untuk
dilakukan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang apakah yang perlu dilakukan pada kasus di atas?
A. Swab Antigen
B. Swab PCR
C. CT Scan
D. Rontgen Thoraks
E. USG abdomen

PEMBAHASAN :
 CT Scan merupakan salah satu pemeriksaan penunjang pada kasus-kasus yang dicurigai
meningoencephalitis, pada pemeriksaan CT Scan dapat terlihat lesi atau massa dan atau
adanya edema pada otak.

68. Ns. Andi saat ini berada di poli THT dan akan melakukan pemeriksaan garpu tala weber
pada Tn. Q yang mengeluh telinga kirinya dirasa kurang dapat mendengar. Saat dilakukan
tes garpu tala, pasien mengatakan bahwa telinga kirinya terasa getaran yang tidak normal
dibanding telinga kanan.
Apa hasil pemeriksaan tersebut?
A. Gangguan pendengaran sensorineural
B. Gangguan pendengaran campuran
C. Pendengaran normal
D. Gangguan pendengaran tuli total
E. Gangguan pendengaran konduktif

PEMBAHASAN :
Gangguan pendengaran konduktif adalah hasil interpretasi apabila saat tes weber, pasien
mengatakan ada getaran tidak normal pada telinga yang tidak normal.

69. Saat mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami kerusakan
kognitif ringan yang dirawat di rumah, perawat menyadari informasi penting pada catatan
harian sebelumnya telah terhapus secara tidak sengaja. Apakah yang harus dilakukan
perawat?
A. Menuliskan kata "salah" dan menandainya setelah mencoret dengan garis di ats
catatan tersebut
B. Menambahkan catatan observasi tambahan dan diberikan tanggal
C. Membiarkannya dan menuliskan hasil observasi hari ini saja
D. Menulis kembali catatan tresebut setelah menghapus catatan aslinya
 E. Memasukan catatan harian sebelumnya dalam catatan hari ini

PEMBAHASAN :
Catatan tambahan yang diberikan tanggal dapat dituliskan pada catatan harian jika
diperlukan., Fokus pada subjek dokumentasi keperawatan. Dengan mengingat tindakan
keperawatan dalam mendokumentasikan sebagaimana dijelaskan dalam pertanyaan dan
memperhatikan kalimat pertanyaan akan membantu anda memilih pilihan jawaban yang
benar., Review: Dokumentasi keperawatan, Kompetensi: Praktik profesional, etis, legal,
dan peka budaya, Domain: Pengetahuan Prosedur, Keilmuan: Manajemen, Proses
Keperawatan: perencanaan, Upaya Kesehatan: Kuratif, Kebutuhan Dasar: Aman dan
nyaman, Sistem Tubuh: Pelayanan kesehatan.
70. An. N usia 4 tahun datang ke poli anak dengan keluhan demam, muntah, sering menunjuk
kepalanya dan mengatakan sakit. Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, terdapat
kelebihan cairan serebrospinal pada susunan saraf pusat anak. perawat melakukan
pemeriksaan lainnya dan didapatkan hasil: Skala nyeri menggunakan Wong Baker Face
Pain Scale 6/10, TD meningkat menjadi 124/98 mmHg, Takikardi 134 x/menit, Anak
sesekali tampak mengantuk.
Diagnosa keperawatan apakah yang dapat diangkat pada kasus di atas?
A. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan pembesaran
kepala
B. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan
cairan cerebrospinal di otak
C. Risiko jatuh berhubungan dengan disfungsi persepsi visual
D. Gangguan pemenuhan kebutuhan nurtisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
E. Kecemasan orangtua berhubungan dengan informasi tidak adekuat mengenai
penyakit pada anak dan penatalaksanaannya
 PEMBAHASAN :
Hidrosefalus yang terjadi pada anak dapat menyebabkan desakan pada otak dan selaput
meningen (terutama akibat dari peningkatan cairan serebrspinal), yang dapat
mengakibatkan vasokontriksi pembuluh darah otak. Hal tersebut dapat menghambat suplai
oksigen dan nutrisi ke otak yang menyebabkan anak tampak mengantuk. Selain itu dapat
terjadi peningkatan tekanan darah dan nyeri kepala pada anak akibat vasokontriksi yang
terjadi di pembuluh darah otak. Sehingga, diagnosa keperawatan yang dapat diambil pada
kasus di atas adalah Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
peningkatan cairan cerebrospinal di otak.

71. Hasil pengkajian perawat disuatu kelurahan didapatkan data sebanyak 5% berusia balita.
Sejak tiga bulan lalu terdapat 15 kasus diare, 2 diantaranya meninggal. Masyarakat
memiliki kebiasaan buang sampah ke kali, banyak lalat bertebaran di wilayah tersebut.
Sebanyak 60% masyarakat setempat belum mengetahui tentsng penyakit diare.
Apa masalah keperawatan pada kasus tersebut?
A. Ketidakefektipan manajemen kesehatan
B. Defisit pengetahuan
C. Perilaku kesehatan cenderung berisiko
D. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
E. Defisiensi kesehatan komunitas

PEMBAHASAN :
Data komunitas mulai dari lingkungan, perilaku dan masalah kesehatan sudah muncul

72. Seorang Wanita berusia 25 tahun dirawat diruang rawat inap Post-Op Apendektomi hari
ke-2 . saat dikaji klien tampak meringis, nyeri skala 6, TD 130/80 mmHG, HR 110x/min,
Suhu 37.8˚C. Pasien mengatakan pada Perawat bahwa dirinya mengaku cemas akan
 kondisi lukanya yang saat ini dirasakan, dan dirinya khawatir akan bekas luka yang dapat
menurunkan penampilannya.
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien tersebut?
A. Ansietas
B. Hipertermia
C. Nyeri Akut
D. Kerusakan Intergritas Kulit
E. Gangguan Citra Tubuh

PEMBAHASAN :
Klien mengeluh nyeri skala 6. Diagnose utama pada pasien yaitu nyeri akut.

73. Seorang perempuan berusia 25 tahun hamil 28 minggu datang ke poli kandungan untuk
memeriksakan kehamilannya. Hasil pengkajian: riwayat persalinan tahun 2018 dengan usia
kehamilan 37 minggu, riwayat keguguran tahun 2020 dengan usia kehamilan 8 minggu.
Bagaimana penulisan status obstetri pada kasus tersebut?
A. G3 P1 A1
B. G2 P1 A1
C. G3 P2 A1
D. G3 P2 A0
E. G2 P2 A1

PEMBAHASAN :
Gravida (G) : jumlah kehamilan tanpa melihat usia kehamilan, termasuk kehamilan saat
ini, Partus (P) : Jumlah persalinan dihitung setelah usia kehamilan 20 minggu, tanpa
melihat kondisi bayi hidup atau mati, Abortus (A) : Jumlah persalinan dihitung sebelum
usia kehamilan 20 minggu. Kasus diatas menunjukkan bahwa G3 (kehamilan saat ini,
 riwayat persalinan 37 minggu, riwayat abortus 8 minggu); P1 (riwayat persalinan 37
minggu); dan A1 (riwayat keguguran saat usia kehamilan 8 minggu).

74. Seorang pasien datang dengan keluhan kaki bengkak dan nafas sesak, saat dilakukan
pengkajian pasien memiliki riwayat CHF dan CKD, edeme di kedua tungkai pitting edema
+3, suara nafas rales di semua lapang paru.
Diagnosa keperawatan utama dalam kasus tersebut adalah ?
A. Gangguan pertukaran gas
B. Ketidakefektifan pola nafas
C. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
D. Defisit nutrisi
E. Kelebihan volume cairan

PEMBAHASAN :
Dalam kasus dijelaskan bahwa pasien memiliki riwayat CHF dan CKD yang secara pasti
mempengaruhi sistem kardiovaskular dan pengaturan cairan dalam tubuh, ketika ginjal
pasien tidak mampu memfiltrasi cairan maka cairan akan menumpuk di dalam tubuh dan
ini akan bersinergi dengan kondisi jantung yang mengalami kegagalan, sehingga sistem
kardiovaskular pasien terganggu secara sistemik. Fungsi jantung yang tidak optimal
mengakibatkan aliran darah dari pulmo dan seluruh tubuh terganggu sehingga cairan yang
ada di intravaskular mengalami shift ke interstisial dan menyebabkan edema. Pada pulmo
edema akan menyebabkan ekspansi dada tidak maksimal dan pasien akan mengeluh sesak,
serta suara nafas tambahan yang biasa muncul adalah rales.

75. Seorang pria berusia 34 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan diare sejak 3 hari lalu.
Saat dikaji keluarga klien mengatakan dalam sehari klien BAB >5x sehari dengan
konsistensi feses cair, keluarga mengatakan bahwa klien tidak mau makan selama diare
dan mengalami penurunan BB 2 Kg. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik TD 100/70
 mmHg, HR 100x/menit, Suhu 36.3˚C, Suhu akral dingin, CRT > 2 detik, turgor kulit tidak
elastis. Klien mengatakan bahwa dirinya merasa sangat khawatir terkait pekerjaannya
dikantor karena sudah 3 hari klien tidak bekerja.
Apakah tindakan utama yang harus dilakukan perawat pada pasien tersebut?
A. Rekomendasikan Pasien Konsumsi Makanan Tinggi Serat
B. Menghitung Kebutuhan Kalori Pasien
C. Memberikan Kesempatan Klien Mengungkapkan Perasaan
D. Pemberian Terapi Cairan via IV
E. Rekomendasikan Pasien Menggunakan Pakaian yang Hangat

PEMBAHASAN :
Klien memiliki diagnose utama Kekurangan Volume Cairan.

76. Seorang laki-laki dengan usia 65 tahun datang ke poli geriatri mengeluh sesak nafas sejak
3 hari yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan: TD 140/90 mmHg, frekuensi napas
25x/menit, frekuesi nadi 90x/menit, terlihat otot bantu nafas interkonstal. Hasil
pemeriksaan auskultasi terdengar redup pada kedua lapang paru. Klien bernafas dengan
mulut.
Apakah masalah keperawatan utama dalam kasus ini?
A. Bersihan jalan nafas tidak efektif
B. Gangguan pertukaran gas
C. Intoleransi aktifitas
D. Risiko penurunan fungsi kardiovaskuler
E. Pola nafas tidak efektif
PEMBAHASAN :
(1)Tanda Mayor: Penggunaan otot bantu nafas, polanafasabnormal. (2)Tanda Minor:
Pernafasan pursed-lip. Diagnosis ini diangkat saat tidak ada hasil AGD abnormal, tidak ada
 sumbatan jalan nafas. Keyword: frekuensi napas 25x/menit, terlihat otot bantu nafas
interkonstal.

77. Seorang laki-laki (35 tahun) dirawat di RSJ. Hasil pengkajian menunjukan bahwa klien
mengatan dirinya seorang aktor Korea yang sedang menjalani liburan di Indonesia dan
akan menghibur seluruh pasien yang ada di rumah sakit.
Apakah tindakan selanjutnya pada kasus tersebut?
A. Melatih klien berorientasi pada realita
B. Melatih klien minum obat secara teratur
C. Melatih bercakap-cakap
D. Melatih klien memukul kasur dan bantal
E. Membantu klien mengidentifikasi kemampuan yang akan dilatih

PEMBAHASAN :
Strategi pelaksanaan waham adalah; (SP1): menjelaskan tentang waham dan membantu
pasien untuk latihan orientasi realita; (SP2): melatih pasien cara minum obat secara teratur;
(SP3): melatih pasien cara pemenuhan kebutuhan dasar; (SP4): melatih kemampuan positif
yang dimiliki pasien.

78. Keluarga Bapak F memiliki seorang anak yang mengidap SLE dari 4 tahun yang lalu. Anak
ini sudah mengalami komplikasi sehingga seminggu sekali harus hemodialisis. Keluarga
mengatakan khawatir dengan masa depan klien, bagaimana keberlanjutan pengobatan dan
menyatakan lelah dengan kondisi keluarga saat ini.
Apakah masalah keperawatan utama pada kasus tersebut?
A. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif
B. Gangguan proses keluarga
C. Penampilan peran tidak efektif
D. Ketidakmampuan koping keluarga
 E. Ketegangan pemberi asuhan

PEMBAHASAN :
Diagnosis ini disebabkan karena berat dan kronisnya. Penyakit penerima asuhan Tanda
mayor: (1) Khawatir dengan kelanjutan perawatan klien, (2) Khawatir pemberi asuhan
tidak mampu merawat. Tanda minor: Sulit merawat klien, Keluarga mengatakan khawatir
dengan masa depan klien, bagaimana keberlanjutan pengobatan dan menyatakan lelah
dengan kondisi keluarga saat ini.

79. Seorang perawat memberikan intervensi mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada
keluarga dengan nyeri pada persendian agar dapat diterapkan di rumah Apakah tugas
kesehatan keluarga yang sedang dioptimalkan oleh perawat?
A. Mengambil keputusan
B. Merawat anggota keluarga
C. Memodifikasi lingkungan
D. Memanfaatkan fasilitas kesehatan
E. Mengenal masalah kesehatan

PEMBAHASAN :
Pemberian demonstrasi teknik relaksasi nafas dalam dapat memandirikan keluarga untuk
membantu mengatasi nyeri yang dialami klien.

80. Seorang laki-laki usia 45 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan diagnose medis
Diabetes Melitus. 30 menit lagi klien akan memasuki waktu makan siang, dan saat ini
perawat akan melakukan kolaborasi pemberian terapi insulin menggunakan insulin pen.
Saat ini perawat telah menyuntikan dan memberikan insulin sesuai dosis yang ditentukan.
Apakah tindakan yang harus dilakukan perawat selanjutnya?
A. Pertahankan posisi insulin pen selama 5 – 6 detik
 B. Membuang Needle kedalam safety box
C. Pasang Kembali Penutup Needle
D. Tutup insulin pen
E. Tutup area penyuntikan menggunakan kapas

PEMBAHASAN :
1. Cuci tangan, 2.Pasang sarung tangan, 3.Cek program terapi/kardeks, cocokkan
kesesuaian obat dengan kardeks dan panggil nama klien & cocokkan dengan gelang
identitas klien, 4.Tarik pen cap, desinfeksi membrane karet dengan alcohol swab, 5.Pasang
jarum dengan lurus dan benar pada insulin pen, 6.Tarik penutup luar jarum (jangan
dibuang), 7.Buang penutup dalam jarum, kemudian buang, 8.Atur dosis selector, 9.Pegang
insulin pen dengan jarum menghadap ke atas dan ketuk ujung pen dengan jari beberapa
kali agar gelembung udara terkumpul di ujung jarum., 10.Pertahankan posisi jarum
menghadap ke atas. Tekan push button hingga dosis selector kembali menunjukkan 0 unit.
Cairan insulin harus keluar. Jika tidak, ganti jarum tidak lebih dari 6 kali. Jika tetap tidak
muncul cairan, maka insulin pen harus diganti., 11.Atur dosis selector sesuai indikasi,
12.Tentukan lokasi pemberian obat dan bebaskan area penusukan dari pakaian. Lokasi
injeksi SC:a.Lengan atas sebelah luar & belakang, b.Perut (sekeliling umbilicus,c.Area
Scapula, d.Paha bagian depan & samping, e.Area Gluteus, 13.Bersihkan lokasi penusukan
dengan kapas alkohol searah atau melingkar ke arah luar, 14.Jika klien berukuran
kurus/sedang, regangkan area penyuntikan dan jika klien gemuk/obesitas, cubit area
penyuntikan dengan tangan non dominan, 15.Suntikkan insulin dengan menekan push
button hingga dosis selector kembali menunjukkan 0 unit, 16.Pertahankan posisi insulin
pen selama enam detik untuk memastikkan insulin terinjeksi secara sempurna, kemudian
cabut perlahan., 17.Pasang kembali penutup luar jarum tanpa menyentuhnya. Ketika jarum
sudah tertutupi, dorong penutup luar jarum hingga jarum menutup dengan sempurna,
kemudian lepas jarum. Buang jarum pada safety box., 18.Rapikan alat dan klien,
19.Lepaskan sarung tangan, 20.Cuci tangan, 21.Berikan reinforcement positif,
 22.Dokumentasikan tindakan : hasil pemberian obat/ test obat, tanggal waktu dan jenis
obat, nama dan paraf perawat yang memberikan.

81. Seorang pasien mengeluh nyeri area ankle kiri akibat terpeleset di tangga, skala nyeri 3
(NRS 0-10) Pasien berjalan pincang.
Tindakan pertolongan pertama pada pasien tersebut adalah ?
A. Kolaborasi pemberian analgetik
B. Berikan kompres hangat
C. Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam
D. Berikan kompres es
E. Pijat area ankle ke arah jantung

PEMBAHASAN :
Pada pasien yang mengalami cedera atau trauma tumpul, strain, dan sprain. Tindakan
pertolongan pertama yang bisa diberikan adalah dengan melakukan teknik RICE (Rest, Ice,
Compress, Elevation) dalam 48-72 jam pertama setelah terjadi trauma. Hal ini bertujuan
untuk mengurangi efek dari inflamasi akibat jaringan yang trauma dan sekaligus dapat
memberikan efek analgetik yang dihasilkan dari kompres es yang diberikan pada pasien.

82. An. Y usia 9 tahun saat ini sedang mendapatkan perawatan di ruang rawat inap dengan
keluhan demam sejak 2 hari SMRS, disertai dengan mual, muntah, dan kulit tampak
kemerahan. Anak juga mengatakan sempat mengalami epistaksis (mimisan) 1 hari SMRS
kurang lebih 15cc. Saat dikaji, dihasilkan bahwa suhu anak mencapai 39,5oC, nyeri kepala
skala 4/10, akral hangat, CRT < 2 detik.
Masalah keperawatan utama apakah yang dapat ditegakkan pada kasus di atas?
A. Risiko gangguan keseimbangan asam-basa
B. Nyeri akut
C. Risiko cedera: perdarahan
 D. Hipertermi
E. Resiko syok hipovolemik

PEMBAHASAN :
Masalah keperawatan yang dapt diambil pada kasus di atas adalah hipertermi, ditandai
dengan suhu anak yang mencapai 39,5oC, akral hangat. Hipertermi dapat terjadi akibat dari
infeksi virus dengue (viremia) yang menyebabkan proses inflamasi dan meningkatkan
proses kerja thermostat dan menyebabkan peningkatan suhu tubuh.
83. Seorang pasien dengan riwayat ESRD dirawat di ruang ICU, hasil pengkaji ditemukan
SpO2: 88%, suara nafas rales, retraksi interkosta.
Diagnosa utama pada pasien tersebut adalah?
A. Penurunan curah jantung
B. Ketidakefektifan pola nafas
C. Gangguan pertukaran gas
D. Gangguan ventilasi spontan
E. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

PEMBAHASAN :
Pada kasus dijelaskan bahwa pasien memiliki riwayat ESRD, dan saturasi 88%. Apabila
ginjal pasien mengalami kerusakan maka hampir pasti pengaturan asam basa dalam tubuh
pun akan terganggu yang dalam hal ini adalah HCO3-, maka dari itu diagnosa utama pada
kasus ini adalah gangguan pertukaran gas karena diakibatkan mekanisme asam basa yang
terganggu pada pasien tersebut akibat ESRD.

84. Ketika menemukan pasien fraktur tibia sinistra, Ns. Susi melakukan fikasi dengan bidai
pada area fraktur untuk selanjutnya diberikan tindakan di ruang operasi. Hasil pengkajian
didapatkan bahwa area fraktur terlihat bengkak dan kemerahan.
Apa tindakan yang perlu dilakukan pada pasien tersebut?
 A. Meninggikan posisi fraktur 90 derajat
B. Memberikan obat analgetik
C. Mengkaji status neurovascular daerah distal
D. Mengganti jenis cairan infus
E. Memberikan kompres hangat

PEMBAHASAN :
Pada pasien fraktur, pengkajian area distal fraktur perlu dilakukan dengan metode 5P (Pain,
Pale, Parastesi, Paralisis, Pulse) untuk melihat status neurovascular area distal.

85. Seorang laki-laki berusia 50 tahun dirawat diruang rawat inap dengan keluhan nyeri dengan
skala 7 seperti tertiban benda berat didada dan menyebar hingga punggung. Klien tampak
gelisah , HR 103x/menit, RR = 30x/menit, SpO2 = 95%. Hasil EKG menunjukan gambaran
ST Elevasi pada V3 dan V4.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
A. Menenangkan pasien
B. Kolaborasi Pemberian Nitrogliserin
C. Membatasi Masukan Cairan
D. Menganjurkan teknil Relaksasi Napas Dalam
E. Memasang Monitor

PEMBAHASAN :
Tanda dan Gejala Penyumbatan Pembuluh darah Coroner: nyeri dengan skala 7 seperti
tertiban benda berat didada dan menyebar hingga punggung, gambaran ST Elevasi pada
V3 dan V4, Diperlukan tindakan mendilatasi pembuluh darah Coroner dengan dilakukan
tindakan kolaborasi Nitrogliserin.
86. Perawat sedang melakukan kunjungan rumah pada keluarga Tn E. Klien baru pulang dari
RS setelah dirawat dengan hipertensi. Berdasarkan hasil pengkajian, keluarga mengatakan
masih belum paham dengan penyebab klien mengalami hipertensi dan cara perawatan
lanjutan di rumah. Klien mengatakan bahwa ibunya juga memiliki riwayat hipertensi.
Apakah masalah keperawatan utama pada kasus tersebut?
A. Ketidakpatuhan
B. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan keluarga
C. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
D. Defisit pengetahuan
E. Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga
PEMBAHASAN :
Pada kasus keluarga Tn E dapat disimpulkan bahwa keluarga tidak mampu mencegah
risiko terjadinya penyakit pada Tn E yang dapat disebabkam karena terjadinya gangguan
pada proses keluarga.

87. Seorang pasien datang karena kecelakaan kendaraan bermotor, hasil pengkajian
menunjukan bahwa pasien mengalami fraktur terbuka di femur dekstra, seorang perawat
telah melakukan balut tekan di area luka untuk menghentikan perdarahan Tindakan
selanjutnya yang tepat diberikan adalah ?
A. Buka jalan nafas
B. Berikan resusitasi cairan dengan menggunakan 2 line IV
C. Berikan oksigen 10 lpm dengan NRM
D. Posisikan semifowlar
E. Berikan minuman per oral

PEMBAHASAN :
Pemberian resusitasi cairan merupakan tindakan yang tepat dilakukan pada pasien yang
mengalami syok hipovolume, pada kasus dijelaskan pasien bahwa pasien mengalami
 fraktur terbuk pada femur dekstra, maka perdarahan yang terjadi bisa terbilang massif,
selain melakukan balut tekan untuk menghentikan perdarahan, penggantian cairan perlu
segera dilakukan untuk mencegah terjadinya syok lebih lanjut.

88. Seorang laki-laki berusia 24 tahun dirawat di RSJ sejak 3 hari yang lalu. Keluarga
mengatakan bahwa di rumah pasien sering melamun, bicara sendiri dan menangis. Hasil
pengkajian: pasien mengatakan bahwa dirinya membebani keluarga, dan keluarga akan
bahagia jika dirinya tidak ada lagi.
Apakah teknik komunikasi yang tepat digunakan untuk kasus di atas?
A. Berbagi persepsi
B. Identifikasi tema
C. Klarifikasi
D. Refleksi
E. Fokuskan

PEMBAHASAN :
Terdapat beberapa teknik komunikasi terapeutik, yaitu: Identifikasi tema adalah bersama
klien mengidentifikasi isu dasar atau masalah yang dialami oleh klien yang muncul secara
berulang selama hubungan perawat-klien, Berbagi persepsi dilakukan melalui pertanyaan
yang bertujuan untuk memverifikasi pemahaman perawat yang sedang dipikirkan atau
dirasakan oleh klien, Klarifikasi mencoba merangkai kata-kata kedalam ide atau pikiran
klien yang tidak jelas untuk meningkatkan pemahaman perawat atau meminta klien untuk
menjelaskan apay an dimaksud, Focus adalah pernyataan atau pertanyaan yang membantu
klien melebarkan topik yang penting, Refleksi mengarahkan klien ke belakang ide,
perasaan, pertanyaan, atau isi. Kata kunci: Kasus di atas merupakan kasus dengan masalah
utama risiko bunuh dini (isyarat bunuh diri). Sehingga teknik komunikasi yang paling tepat
adalah mengklarifikasi tentan ungkapan ide bunuh diri yang dilakukan oleh klien (jika
dirinya tidak ada lagi).
89. Ns. Bobi saat ini akan melakukan pemeriksaan rinne pada pasien yang datang ke poli THT.
Setelah menggentarkan garpu tala, apa yang akan perawat lakukan?
A. Menempelkan bagian bawah garpu tala di tulang Prosesus Mastoideus
B. Mendekatkan garpu tala sejauh 12 cm dari telinga sakit pasien
C. Menempelkan bagian bawah garpu tala di tulang prosesus xipoideus
D. Mendekatkan garpu tala sejauh 10 cm dari telinga normal pasien
E. Meletakkan garpu tala di kening

PEMBAHASAN :
Pada pemeriksaan rinne, setelah digetarkan, bagian bawah garpu tala akan diletakkan di
tulang prosesus mastoideus hingga pasien mengatakan suara garpu tala tidak terdengar, lalu
perawat akan menggerakkan garpu tala di samping telinga pasien hingga pasien tidak
mendengar suaranya lagi.

90. By. Ny. S, lahir melalui persalinan normal pada tanggal 12 April 2021 pkl. 20.21. Perawat
A saat itu membantu persalinan Ny. S. pada saat bayi lahir, Perawat A melakukan
pengkajian pada bayi, dengan hasil pengkajian: HR 139 x/menit, bayi menangis kuat,
Ekstremitas sedikit fleksi, Bayi refleks melawan ketika diberikan stimulus, Seluruh tubuh
kemerahan.
Pada kondisi di atas, berapakah apgar skor dan bagaimana penilaian terhadap
By. Ny. S?
A. Apgar skor 3; penilaian asfiksia berat
B. Apgar skor 9; penilaian bayi sehat
C. Apgar skor 5; penilaian bayi sehat
D. Apgar skor 10; penilaian bayi sehat
E. Apgar skor 8; penilaian asfiksia ringan
PEMBAHASAN :
Apgar Skor: TANDA 0 1 2 Frekuensi Jantung (HR) Tidak ada <100 >100 Usaha Bernafas
Tidak ada Lambat Menangis kuat Tonus Otot Lumpuh Ekstremitas sedikit fleksi Gerakan
aktif Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan Warna kulit Seluruh tubuh
biru atau pucat Tubuh kemerahan, ekstremitas biru Seluruh tubuh kemerahan Penilaian: •
Total skor 7-10: Bayi Sehat (Beradaptasi Baik) • Total skor 4-6: Asfiksia ringan hingga
sedang • Total skor 0-3: Asfiksia berat.