Anda di halaman 1dari 4

POLI

( Nama
No Uraian
Petugas 1 2 3 4 5 6 7
1 )
2
3
KEPATU
4
HAN
5 PETUG
6 AS
7 MENGI
8 DENTIF
IKASI
9
PASIEN
10
11
12

Ket : - Target 100%


- Isi Dengan Tanda ( √ )
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak – Munjungan No 33 Telp (0355) 631086
TRENGGALEK 66373

FORMAT MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
GGALEK
ALIAN
ENCANA

(0355) 631086

SI PASIEN

Bulan:

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

KAMPAK, 2019
Penanggung Jawab
Hasil
28 29 30 31

Anda mungkin juga menyukai