Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan

dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap
dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat
membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
 e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Rekam Medis pada bencana

Disain formulir RM tanggap darurat bencana (RM-TDB)
Pemikiran disain formulir RM melibatkan 3 hal yang saling terkait, yaitu: aspek fisik formulir,
aspek anatomik formulir, dan aspek isi formulir.
a. Aspek fisik formulir RM-TDB
Aspek fisik formulir RM-TDB meliputi pertimbangan terhadap bahan, ukuran,
bentuk/model, dan warna.
Bahan untuk formulir RM-TDB sebaiknya dipilih bahan yang tidak mudah rusak/kusut
dan mudah ditulisi. Pertimbangan ini berkaitan dengan situasi bencana yang relatif panik, serba-
cepat, dan cenderung-kacau. Dalam kondisi ini biasanya orang akan bekerja dengan tempo dan
gerakan yang lebih cepat dan kasar dibanding kondisi normal. Dengan situasi dan cara kerja
seperti ini maka cara memegang, mengambil, dan meletakkan barang-barang termasuk alat tulis
dan formulir RM juga lebih keras/kasar dari biasanya. Pilihan bahan ini juga sebaiknya bahan
yang mudah ditulisi agar tidak menimbulkan kesulitan saat mengisi formulir tersebut. Kesulitan
seperti ini selain bisa mengakibatkan ketidaklengkapan pengisian juga berpotensi menimbulkan
kejengkelan pada petugas pengisinya. Beberapa jenis kertas seperti kertas minyak atau kertas
yang mengandung lapisan minyak/lilin atau sejenisnya biasanya termasuk jenis kertas yang sulit
ditulisi. Jenis ini tentu menghambat dan memperlambat kerja pengisian formulir nantinya.
Pemilihan bahan ini juga berkaitan dengan masa simpan (masa retensi) dari formulir RM
yang secara umum adalah minimal 5 tahun sejak pelayanan terakhir. Untuk RM pasien yang
berkaitan dengan kasus hukum (medikolegal) masa retensinya jauh lebih lama sekitar 20 tahun.
Jadi, berkas RM-TDB dari pasien korban huru-hara harus disimpan sebagaimana RM
medikolegal. Untuk bisa disimpan selama 5 tahun atau lebih dibutuhkan bahan kertas yang baik.
Kertas buram adalah contoh kertas yang kurang baik untuk disimpan dalam jangka lama.
Ukuran dari suatu formulir RM, termasuk RM-TDB mempertimbangkan beberapa hal antara
lain: jumlah item dan kebutuhan ruang isiannya, cara pengisiannya (ditulis; diketik; atau diprint),
cara menyimpannya (ukuran map/foldernya; ukuran laci; atau dibawa pasien seperti kartu
berobat), sikap/posisi saat menggunakan/mengisi formulir (diisi di atas meja; diisi sambil berdiri
dengan landasan map; dsb). Untuk RM-TDB, mengingat situasi dan kondisi saat bencana, maka
kemungkinan besar pengisiannya adalah dengan berdiri berlandasan map atau bahkan mungkin
sambil bergerak dari satu tempat/satu pasien ke tempat/pasien lainnya. Dengan mengingat hal ini
maka ukuran RM-TDB lebih baik tidak terlalu besar karena akan mempersulit proses
pengisiannya. Ukuran yang sesuai dengan map penyimpannya (misalnya A4) bisa mempermudah
proses pengisian karena map tersebut sekaligus bisa digunakan untuk landasan saat mengisinya.
Dalam hal kaitan dengan jumlah item isi dan kebutuhan ruang isiannya, apabila memungkinkan
bisa dirancang untuk dicakup dalam satu lembar. Bila membutuhkan lebih dari satu lembar kertas
maka dapat dipertimbangkan untuk menggunakan kertas ukuran dobel (double A4) yang dilipat
untuk menghindari kemungkinan tercecernya lembar-lembar RM-TDB tersebut. Jika
menggunakan kertas ukuran besar dengan model dilipat maka rancangan penempatan item isi
dan ruang isiannya harus sesuai dengan posisi dan cara melipat halamannya.
Bentuk atau model formulir RM-TDB secara langsung berkaitan dengan ukuran formulir
dan tata letak item-item isinya. Hal ini telah dibahas dalam paragraf terdahulu.
Warna formulir RM-TDB dapat dipertimbangkan untuk berbeda dari formulir RM rutin lainnya.
Hal ini untuk membantu mengidentifikasi formulir tersebut saat dibutuhkan. Meskipun
dibedakan, namun jenis warna yang dipilih tetap harus memperhatikan aspek kenyamanan pada
mata pengguna, nilai kontrasnya dengan warna tulisan cetakan serta nilai kontrasnya terhadap
tinta yang secara umum digunakan untuk mengisi formulir tersebut. Formulir dengan bahan
kertas berwarna coklat masih bisa kontras dengan tinta cetaknya namun akan timbul kesulitan
waktu mengisi dengan menggunakan tinta hitam atau biru karena nilai kontrasnya menjadi
rendah. Selain pemilihan warna bahan kertasnya, warna tinta cetaknya juga perlu diperhatikan
untuk tidak menggunakan warna muda karena cenderung sulit atau bahkan tidak tampak bila
suatu saat formulir tersebut hendak difotokopi.
b. Aspek anatomik formulir RM-TDB
Secara umum aspek anatomik suatu formulir RM, termasuk juga RM-TDB, terdiri dari 5
bagian yaitu: heading, introduction, instruction, body, closing.
 Heading dari formulir RM-TDB minimal terdiri dari dan berisi: identitas formulir (nama
formulir; kode formulir; dan nomor edisi/revisi), identitas institusi (nama RS), dan nomor
halaman.
Introduction berisi keterangan singkat tentang formulir RM-TDB tersebut. Keterangan
singkat ini bisa meliputi: kapan formulir tersebut digunakan dan tujuan penggunaannya.
Instruction berisi petunjuk/perintah singkat berkaitan dengan cara pengisian formulir dan
pendistribusian lembar tembusan (bila ada).
Body merupakan bagian inti dari formulir yang berisi item-item formulir tersebut.
Rancangan pada bagian body ini meliputi pemikiran mengenai: item-item yang harus tercantum,
pengelompokan item (grouping), penyusunan urutan penempatan item (sequencing), penempatan
item dalam kolom/field-nya (caption), serta pemilihan terminologi (istilah, simbol, dan
singkatan) yang tepat untuk masing-masing item.
Closing dari formulir RM-TDB merupakan bagian penutup yang sama pentingnya
dengan bagian lain. Closing formulir berisi keterangan mengenai tempat pelayanan, tanggal,
nama dan tanda tangan pemberi layanan. Kadang-kadang dibutuhkan pula keterangan tentang
jam layanan, misalnya untuk pemeriksaan yang peka terhadap perjalanan waktu (EKG,
laboratorium, dsb).
c. Aspek isi formulir RM-TDB
Rancangan isi dari formulir RM-TDB meliputi: pemilihan model RMnya, penentuan
item-item yang harus tercantum, dan penentuan cara pengisian masing-masing item tersebut.
Model rancangan formulir RM dapat berupa Source oriented medical record (SOMR),
Problem oriented medical record (POMR), atau Structured medical record (SMR). Mengingat
formulir RM-TDB diharapkan dapat digunakan dalam kondisi bencana dengan berbagai
keterbatasan dan berbagai tuntutan, maka perlu pertimbangan yang matang untuk memutuskan
model yang akan digunakan, apakah SOMR; POMR; atau SMR. Masing-masing model tersebut
tentu memiliki kelebihan dan kekurangannya. SMR dapat dipertimbangkan karena rancangannya
akan menghasilkan formulir yang terstruktur sedemikian sehingga formulir tersebut dapat
digunakan untuk mencatat berbagai masukan dengan alur area pencatatan yang benar. Dengan
model SMR dapat dirancang RM-TDB dengan jumlah lembar yang minimal. Ini penting untuk
diperhatikan agar RM-TDB-set tidak terdiri dari banyak lembar yang akhirnya akan menyulitkan
petugas layanan kesehatan saat menggunakannya.
Isi RM-TDB dirancang sedemikian rupa sehingga mencakup item-item yang minimal
harus tercatat dalam proses pelayanan kesehatan saat bencana. Mengacu pada jurnal AHIMA
(American Health Information Management Association) yang membahas disaster planning,
maka isi RM-TDB perlu diminimalkan untuk menjaga kemudahan dan kecepatan
penggunaannya. Namun, minimalnya isi RM-TDB tidak berarti dan tidak boleh menjadikannya
kehilangan fungsi dasarnya sebagai RM dan tetap harus memenuhi persyaratan aspek-aspek
pendukungnya (hukum, medis, etika profesi, dan manajenen pelayanan kesehatan).
Secara umum isi RM dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu data identitas pasien dan
data medis pasien. Masih diperlukan diskusi dan telaah mendalam untuk menyepakati item-item
yang harus tercantum (minimal requirement) dalam formulir RM-TDB. Pemikiran dan pemilihan
item ini menjadi bagian yang sangat penting mengingat proses pengisian formulir RM-TDB
harus bisa cepat dan mudah namun mampu menghasilkan RM yang akurat, informatif, rasional,
reasonable, dan responsible. Pemilihan, pencantuman, dan pengurutan item-item tersebut
hendaknya juga memikirkan aspek tindak lanjut dari informasi yang terkandung dalam formulir
RM-TDB, misalnya aspek pengolahan statistiknya, aspek keabsahan hukumnya, dan aspek
kelengkapan serta keakuratan kode diagnosis dan tindakannya.
Selain item yang merupakan catatan kondisi pasien, perlu juga dicantumkan kelompok
item yang menyatakan identitas bencananya, misalnya: natural event (banjir, gempa bumi),
unintentional event (kecelakaan transportasi), dan intentional event (kejadian teroris, huru-hara),
tempat kejadian, saat/jam kejadian, dan identitas bencana lainnya.
Cara pengisian masing-masing item tersebut juga harus diatur dan dirancang agar dalam
pengisiannya bisa cepat, lengkap, dan akurat. Cara pengisian dengan cara memilih bisa menjadi
cara yang tepat untuk digunakan karena mempercepat pengisian dan mengurangi aspek
pengisian yang terlewatkan karena lupa atau tergesa-gesa. Cara pengisian seperti ini bisa
digunakan sejak dari anamnesa, pemeriksaan fisik, hingga ke penentuan kode diagnosis dan kode
tindakan. Dengan demikian, pengelompokan (grouping) dan urutan (sequence) dari item-item
isian juga sangat penting untuk diperhatikan agar mampu menuntun pengisi RM sehingga hasil
isiannya menjadi selengkap dan seakurat mungkin. Penggunaan gambar/skema tubuh manusia
yang sudah tercetak di formulir untuk menunjukkan lokasi luka juga akan mempermudah
pengisian dibandingkan dengan model isian narasi untuk mendeskripsikan hal yang sama.
Beberapa item mungkin tidak bisa menggunakan cara pengisian dengan cara memilih. Untuk
item-item seperti ini maka harus disediakan area pengisian yang cukup sesuai dengan kebutuhan
isinya. Area yang terlalu sempit akan mengakibatkan pengisian yang tidak lengkap atau bahkan
kosong. Sebaliknya, area pengisian yang terlalu luas (berlebihan) akan menyebabkan ukuran
formulir yang membengkak.
 Pengisian Identitas pasien perlu diperhatikan berkaitan dengan cara pengisian RM-TDB
dan penentuan status kegawatdaruratan pasien. Kode warna dapat digunakan pada rancangan
formulir RM-TDB yang menunjukkan tingkat kegawatan seorang pasien, misalnya: hitam,
merah, kuning, dan putih.
Sistem identifikasi bisa dipertimbangkan untuk menggunakan kode nomor RM yang
berbeda dari pelayanan rutin. Keuntungannya yaitu tidak mengganggu alokasi penggunaan
nomor RM untuk pelayanan rutin dan lebih mudah / cepat dalam mengidentifikasi pasien korban
bencana. Formulir RM-TDB sebaiknya sudah mencantumkan nomor RM sehingga menghindari
kerepotan pengisiannya, menghindari kemungkinan terjadi penggunaan satu nomor untuk lebih
dari satu RM-TDB, dan juga untuk menghindari RM-TDB yang tidak bernomor. Sistem
pencantuman nomor secara pre-printed ini dikombinasikan dengan kartu kecil yang siap untuk
digantungkan pada tubuh pasien. Kartu kecil ini sebaiknya terbuat dari kertas yang agak tebal
(misalnya karton manila) dengan ukuran maksimal seperti KTP dan berisi minimal keterangan
mengenai nama pasien, nomor RM-TDB, dan status kegawatdaruratannya. Nomor RM-TDB
dalam kartu kecil ini sudah tercetak (pre-printed) dan sama dengan nomor RM-TDB yang juga
sudah tercetak di lembar RM-TDBnya. Kartu kecil ini disarankan memiliki lubang dan sudah
dilengkapi dengan karet atau benang sehingga siap digantungkan atau diikatkan ditubuh pasien,
misalnya di ibu jari tangan/kaki pasien. Dengan adanya kartu kecil di tubuh pasien ini maka
setiap kali petugas mendatangai pasien bisa langsung mengecek kesesuaian identitas pasien
dengan RM-TDB yang ada disampingnya. Hal ini diharapkan bisa mempercepat proses
pelayanan, mengatasi pengulangan dalam menanyakan identitas pasien, dan menghindari
tertukarnya RM-TDB. Dalam kartu kecil ini bisa dicetak identitas awal dari korban bencana,
misalnya Korban No: #1 yang mana identitas ini sama dengan lembar RM-TDBnya. Dengan
adanya identitas preprinted ini maka kekeliruan identitas antara kartu dengan lembar RM dapat
dihindari. Hal ini juga dapat digunakan untuk memberi identitas terhadap pasien yang belum
dikenali identitas aslinya.
Selain nama dan nomor RM, identitas penguat lainnya perlu dipertimbangkan misalnya
pencantuman cap ibu jari tangan (sidik jari) atau pengambilan foto pasien dengan bantuan
teknologi digital.
d. Formulir terkait lainnya.
Beberapa formulir lain selain RM-TDB misalnya yaitu: formulir daftar benda milik
pasien (termasuk surat keterangan diri), dan formulir/kartu catatan kesehatan pribadi pasien
(Keep It With You / KIWY-form). Perancangan dan penggunaan formulir KIWY mungkin perlu
dipikirkan untuk menjadi kebiasaan setiap warga memiliki dan membawanya.