Angka Ketidaklengkapan Asesmen Awal Medis

NO

TANGGAL

Dalam 24 Jam Pada Saat Pasien Rawat Inap

NAMA PASIEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
dst
Verifikasi :

NO.
RM

NAMA DPJP

RUANG
PERAWATAN

KELENGKAPAN
(lengkap/tidak
lengkap)

DIKIRIM 24 JAM
SETELAH
PELAYANAN
(ya/tidak)

KET

Angka Ketidaklengkapan Asesmen Awal Medis

NO

TANGGAL

Dalam 24 Jam Pada Saat Pasien Rawat Inap

NAMA PASIEN

NO. RM

JENIS
PEMERIKSAAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Verifikasi :

JAM SAMPEL
DIAMBIL
(Pk. __.__ WIB)

JAM HASIL
DITERIMA
LOKET HASIL
(Pk. __.__
WIB)

RENTANG
WAKTU
KOLOM 6 & 7
(menit)

KET

TANGGAL

NO

NAMA
PASIEN

NO
CM

JENIS
PEMERIKSAN
RADIOLOGI

JAM PASIEN DI
FOTO
(Pk. __.__ WIB)

JAM HASIL DENGAN

EKSPERTISI DITERIMA
PASIEN
(Pk. __.__ WIB)

RENTANG
WAKTU KOLOM
6 & 7 (menit)

KET

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Verifikasi :