DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 06.07.01 SAMARINDA

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN

DEWASA Ruang rawat:__________________________ , Nama : No. RM : Tanggal lahir :
Skoring Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5 Skoring 6 Skoring 7 Skoring 8
No Risiko Skala 1 Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 Tidak 0

bulan terakhir Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan:
- Bed rest / dibantu perawat 0
- Penopang/ tongkat/ walker 15
- Furnitur 30
4 Menggunakan Infus/ Obat-obatan Tidak 0
( Anti Ya 25
Koagulasi, Anti Hipertensi dan Obat
Sedasi)
5 Cara berjalan/ berpindah
- Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
- Lemah 15
- Terganggu 30
6 Status Mental:
- Orientasi sesuai kemampuan 0
diri 15
- Lupa keterbatasan diri
Jumlah Skor

Nama & paraf yang melakukan

penilaian
Penilaian:
Tidak beresiko bila skor 0-24  lakukan perawatan yang baik
Risiko Rendah bila skor 25-50  lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan dengan Formulir Pencegahan)
Risiko Tinggi bila skor ≥ 51  lakukan intervensi jatuh risiko tinggi (lanjutkan dengan Formulir Pencegahan Jatuh Pasien Dewasa)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 06.07.01 SAMARINDA