SIGN IN

(Sebelum Tindakan)
Apakah Pasien Sudah Di Konfirmasi/ SIGN IN
Verifikasi Dengan Lengkap (Sebelum Tindakan)
o Identitas ( Nama Lengkap, Tanggal
Apakah Pasien Sudah Di Konfirmasi/
Verifikasi Dengan Lengkap
Lahir)
o Nama Tindakan
o Identitas ( Nama Lengkap, Tanggal
Lahir)
o Lokasi Tindakan Atau Operasi o Nama Tindakan
o Informed Consent o Lokasi Tindakan Atau Operasi
o Dokter o Informed Consent

Apakah Lokasi Sudah Ditandai (Site o Dokter

Marking) :
o Ya
Apakah Lokasi Sudah Ditandai (Site
Marking) :
o Tidak Diperlukan o Ya
Apakah Alat Dan Obat Obatan Sudah
Lengkap ? o Tidak Diperlukan

o Ya
Apakah Alat Dan Obat Obatan Sudah
Lengkap ?
Apakah Pasien Memiliki :
Riwayat Alergi ? o Ya

o Ya, Jenis :
Apakah Pasien Memiliki :
Riwayat Alergi ?
o Tidak o Ya, Jenis :
Riwayat Asma ?
o Ya, Terakhir Kambuh :
o Tidak
Riwayat Asma ?
o Tidak o Ya, Terakhir Kambuh :
Apakah Memiliki Resiko Kesulitan Jalan
Nafas ? o Tidak

o Ya, Dan Alat / Batuan Sudah

Apakah Memiliki Resiko Kesulitan Jalan
Nafas ?
Tersedia
o Tidak
o Ya, Dan Alat / Batuan Sudah
Tersedia
Resiko Kehilangan Darah > 500ml (7mg
Per Kilogram Pada Anak- Anak ) o Tidak

o Tidak
Resiko Kehilangan Darah > 500ml (7mg
Per Kilogram Pada Anak- Anak )
o Ya Iv Akses Dan Cairan Sudah o Tidak
Dipersiapkan
Apakah Ada Rencana Pemasangan o Ya Iv Akses Dan Cairan Sudah
Implant Dipersiapkan
o Ada
Apakah Ada Rencana Pemasangan
Implant
o Tidak Ada o Ada
Jam Verifikas :
o Tidak Ada
Jam Verifikas :
(………) ( …………. )
Perawat Dokter
(………) ( …………. )
Perawat Dokter