PROPOSAL KEGIATAN

RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI
KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH PADA DIAGNOSA MEDIS TETANUS DI
RUANG KUMALA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

OLEH KELOMPOK II :
DEVI YULIANTI, S.KEP

15.NS.088

ERMA ERLIANI, S.KEP

15.NS.095

HADI SUBHAN, S.KEP

15.NS.097

HAYATUNNISA, S.KEP

15.NS.098

MUHAMMAD ANDRI, S.KEP

15.NS.107

MUHAMMAD DWI S.B., S.KEP

15.NS.111

MUHAMMAD KISMA, S.KEP

15.NS.112

NOPRIANNUR, S.KEP

15.NS.115

YAYUK KHOLIFAH, S.KEP

15.NS.131

YENILIA DWIBA PUTRI, S.KEP

15.NS.132

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
BANJARMASIN
2016

LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS: RENCANA

PELAKSANAAN

RONDE

KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

KETIDAKSEIMBANGAN

NUTRISI

KURANG

DARI

KEBUTUHAN TUBUH PADA DIAGNOSA MEDIS TETANUS

DI RUANG KUMALA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN
NAMA MAHASISWA : KELOMPOK II
1 ERMA ERLIANI, S.Kep
2 DEVI YULIANTI, S.Kep
3 HADI SUBHAN, S.Kep
4 HAYATUN NISA, S.Kep
5 MUHAMMAD ANDRI, S.Kep
6 MUHAMMAD DWI S.B., S.Kep
7 MUHAMMAD KISMAN, S.Kep
8 NOPRIANUR, S.Kep
9 YENYLIA DWIBA PUTRI, S.Kep
10 YAYUK KHOLLIFAH, S.Kep

Banjarmasin,

Maret 2016

Menyetujui,
RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK)

Program Studi Profesi Ners

STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Preseptor Akademik (PA)

Selpy Novita, S.Kep., Ners.

Mohammad Basit, S.Kep.,Ns.,MM

NIP.

NIK.

LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS: RENCANA

PELAKSANAAN

RONDE

KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

KETIDAKSEIMBANGAN

NUTRISI

KURANG

DARI

KEBUTUHAN TUBUH PADA DIAGNOSA MEDIS TETANUS

DI RUANG KUMALA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN
NAMA MAHASISWA : KELOMPOK II
1.
2.
3.
4.
5.

ERMA ERLIANI, S.Kep

DEVI YULIANTI, S.Kep
HADI SUBHAN, S.Kep
HAYATUN NISA, S.Kep
MUHAMMAD ANDRI, S.Kep

6. MUHAMMAD DWI S.B., S.Kep

7. MUHAMMAD KISMAN, S.Kep
8. NOPRIANUR, S.Kep
9. YENYLIA DWIBA PUTRI, S.kep
10. YAYUK KHOLIFAH, S.Kep
Banjarmasin,

Maret 2016

Menyetujui,
RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK)

Program Studi Profesi Ners

STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Preseptor Akademik (PA)

Selpy Novita, S.Kep., Ners.

Mohammad Basit, S.Kep.,Ns.,MM

NIP.

NIK.
Mengetahui,
Program Studi Profesi Ners
STIKES Sari Mulia Banjarmasin

Dini Rahmayani,S.Kep.,Ns.,MPH
NIK.19.44.2004.0

PROPOSAL PELAKSANAAN
RONDE KEPERAWATAN
I.

PENDAHULUAN

Peningkatan mutu asuhan keperawatan sesuai dengan tuntutan

masyarakat dan perkembangan IPTEK maka perlu pengembangan dan
pelaksanaan suatu model asuhan keperawatan professional yang efektif
dan efesien. Ruangan atau bangsal sebagai salah satu unit terkecil
pelayanan kesehatan merupakan tempat yang memungkinkan bagi
perawat untuk menerapkan ilmu dan kiatnya secara optimal. Diperlukan
adanya tata kelola yang memadai, kemauan, dan kemampuan yang kuat,
serta peran aktif dari seluruh pihak, maka pelayanan keperawatan
preofesional dapat dilaksanakan dengan baik dan optimal.
Metode

keperawatan

primer

merupakan

salah

satu

metode

pemberian pelayanan keperawatan dimana salah satu kegiatannya adalah

ronde keperawatan, yaitu suatu metode pemberian pelayanan keperawatan
dimana salah satu kegiatannya adalah ronde keperawatan, yaitu metode
untuk menggali dan membahas secara mendalam keperawatan yang
terjadi pada klien akan keperawatan yang dilakukan oleh perawat primer
atau pun perawat pelaksanan, konselor, kepala ruangan, dan seluruh tim
keperawatan dengan melibatkan klien secara langsung sebagai fokus
kegiatan.
Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat untuk
membahas lebih dalam masalah dan kebutuhan klien serta merupakan
suatu proses belajar bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan
kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir
kritis perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan
dan pengaplikasian konsep teri kedalaman praktik keperawatan.
II.

PENGERTIAN
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah keperawatan klien yang dilaksanakan oleh perawat selain
melibatkan

klien

untuk

membahas

dan

melaksanakan

asuhan

keperawatan. Pada kasus tertentu harus dilakukan leh perawat primer dan
atau konselor, kepala ruangan, perawat pelaksana yang perlu juga
melibatkan seluruh anggota tim kesehatan.
Karakteristik :

1. Klien dilibatkan secara langsung

2. Klien merupakan fokus kegiatan.

3. PA, PP dan konselor melakukan diskusi
4. Konselor memfasilitasi kreatifitas
5. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA, PP dalam
meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.
III.

TUJUAN
A. Tujuan Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan, masalah keperawatan yang
di alami klien dapat diatasi.
B. Tujuan Khusus
1. Menumbuhkan cara berfikir yang kritis dan sistematis.
2. Meningkatkan kemampuan validitas data klien.
3. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
4. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah klien.
5. Meningkatkan

kemampuan

memodifikasi

rencana

asuhan

keperawatan.
6. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
7. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
IV.

MANFAAT
1. Masalah klien dapat teratasi.
2. Kebutuhan klien dapat terpenuhi.
3. Terciptanya komunitas keperawatan yang propesional.
4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan.
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat
dan benar.

V.

KRITERIA KLIEN
1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan.

VI.

METODE
1. Diskusi.

VII. ALAT BANTU

1. Sarana diskusi : buku, alat tulis.
2. Status / dokumentasi keperawatan klien.
3. Materi yang disampaikan secara lisan.
VIII. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN

PascaRonde

Tahap Pelaksanaan di kamar pasien

A. Pra Ronde :
1. Menentukan kasus dan topik.
2. Menetukan tim ronde.
3. Mencari sumber atau literatur.
4. Membuat proposal.
5. Mempersiapkan klien : informed consent dan pengkajian.
6. Membuat proposal.
7. Diskusi.
B. Pelaksanaan Ronde :
1. Penjelasan tentang klien oleh perawat primer yang difokuskan pada
masalah

keperawatan

dan

rencana

tindakan

yang

akan

dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan.

2. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.
3. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala
ruangan tentang masalah klien serta rencana tindakan yang akan
dilakukan.
C. Pasca Ronde :
1. Evaluasi, revisi dan perbaikan.
2. Kesimpulan dan rekomendasi penegakan diagnosis, intervensi
keperawatan selanjutnya.
IX.

PERAN MASING-MASING ANGGOTA TIM

A. Peran perawat primer dan perawat pelaksana.
1. Menjelaskan data klien yang mendukung masalah klien.
2. Menjelaskan diagnosis keperawatan.
3. Menjelaskan intervensi yang dilakukan.
4. Menjelasakan hasil yang didapat

5. Menentukan tindakan selanjutnya

6. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil.
7. Menggali masalah-masalah klien yang belum terkaji.

B. Peran perawat konselor.

1. Memberikan justifikasi.
2. Memberikan reinforcement.
3. Menilai kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta
rasional tindakan.
4. Mengarahkan dan koreksi.
5. Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah di pelajari.
X.

KRITERIA EVALUASI
A. Struktur
1. Persyaratan administrative (informed concent, alat, dan lainnya).
2. Tim ronde keperawatn hadir ditempat pelaksanaan ronde
keperawatan.
3. Persiapan dilakukan sebelumnya.
B. Proses
1. Peseta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
2. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran
yang telah ditentukan.
C. Hasil
1. Klien merasa puas dengan hasil pelayanan.
2. Masalah klien dapat teratasi.
3. Perawat dapat :
a. Menumbuhkan cara berpikir yang kritis.
b. Meningkatkan cara berpikir yang sistematis.
c. Meningkatkan kemampuan validitas data klien.
d. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
e. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
f.

berorientasi pada masalah klien.

Meningkatkan kemampuan memodifikasi

rencana

asuhan

keperawatan.
g. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
h. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN
PADA KLIEN TN. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

PADA DIAGNOSA MEDIS TETANUS DI RUANG KUMALA RSUD Dr. H.

MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Topik

: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis

Tetanus.

Sasaran

: Klien Tn. A dan keluarga.

Hari/Tanggal : Rabu, 16 Maret 2016.

Waktu

: 45 menit (Pukul 09.45 -10.30 wita)

Tujuan :
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan

masalah

Ketidakseimbangan

Nutrisi

klien
Kurang

yang
Dari

belum

teratasi

Kebutuhan

Tubuh

yaitu
b.d

Ketidakefektifan Menelan.
2. Tujuan Khusus
- Menjustifikasi masalah yang belum teratasi.
- Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim
-

kesehatan lainnya.
Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah klien.
Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah klien.

Sasaran :
Klien Tn. A Umur 56 tahun yang dirawat di ruang Kumala RSUD Dr. H.
Moch. Ansari SalehBanjarmasin.
Materi :
1. Teori asuhan keperawatan Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh b.d Spasme Otot Mastikatoris, Kesulitan Menelan Dan
Membuka Mulut.

2. Masalah - masalah yang muncul pada klien dengan Ketidakseimbangan

Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Spasme Otot Mastikatoris,
Kesulitan Menelan Dan Membuka Mulut

Media :
1. Dokumentasi status klien.
2. Sarana diskusi, kertas dan pulpen.
3. Materi yang disampaikan secara lisan.

Kegiatan Ronde Keperawatan

Waktu/Tgl

Tahap

Kegiatan

Pelaksana

Kegiatan
Klien
-

Tempat

1 hari

Pra

Pra Ronde

Penanggung

sebelum

Ronde

1. Menentukan kasus

jawab :

Kumala

dan topik
2. Menentukan tim

Ketua

RSUD Dr. H.

kelompok

Moch. Ansari

ronde

3.
4.
5.
6.
5 Menit

ronde
Menentukan literatur
Membuat proposal
Mempersiapkan klien
Diskusi pelaksanaan

Ronde 1. Pembukaan :
a. Salam pembukaan
1.Karu
b. memperkenalkan
2.Katim
tim ronde
3.PP
2. Pre Konfren :
4.PA
a. Menyampaikan
5.Dokter
6.Ahli Gizi
identitas dan
masalah klien
b. Menyampaikan
tujuan ronde
keperawatan
c. Penjelasan di
fokuskan pada
masalah
keperawatan
d. Memilih prioritas
masalah dan
tindakan yang akan
dilakukan terlebih
dahulu
e. Menentukan
rencana yang akan
f.

dilaksanakan
Perawat asosiate
memvalidasi ulang
pengkajian

Ruang

Saleh
Banjarmasin

Nurse
Station

g. Perawat asosiate
melaporkan hasil
h. Mendiskusikan

Kamar Klien

masalah yang
i.

ditemukan
Merencanakan
masalah yang

j.

sudah dilakukan
Karu menyerahkan
ketenaga medis
lain untuk
merencanakan
tindakan yang akan

dilakukan
3. onfren
a. Membuka salam
dan perkenalkan
TIM Ronde kepada
klien
b. Menyampaikan
masalah dan
menjelaskan
tindakan yang akan
dilakukan
c. Melakukan
tindakan
keperawatan
d. Penjelasan tentang
penyakit klien
e. Penjelasan tentang
f.

10 Menit

obat klien
Penjelasan tentang

Diit klien
4. Post Konfren
a. Mengakhiri salam
Pasca 1.
ronde

Evaluasi dan rekomendasi

intervensi

1.Karu

Nurse
Station

keperawatan
2.
Penutup
Kriteria Evaluasi
1. Struktural
a. Ronde keperawatan dilakukan di Ruang Kumala RSUD Dr. H. Moch.
Ansari Saleh Banjarmasin.
b. Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde
keperawatan.
c. Persiapan dilakukan sebelumnya.
2. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran
yang telah ditentukan.
3. Hasil
a. Klien puas dengan hasil kegiatan.
b. Masalah klien dapat teratasi.
c. Perawat dapat :
1) Menumbuhkan cara berpikir yang kristis dan sistimatis.
2) Meningkatkan kemampuan validitas data klien.
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
4) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
beriorentasi pada masalah klien.
5) Meningkatkan kemampuan memodifikasi
keperawatan.
6) Meningkatkan kemampuan justifikasi
7) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
Pengorganisasian
1.
2.
3.
4.

Kepala ruangan
: Hayatun Nisa, S.Kep
Katim I
: Yenylia Dwiba Putri, S.Kep
Katim II
: Devi Yulianti, S.Kep
Perawat PP pagi
a. PP :Yayuk Kholifah , S.Kep

5. Perawat PP siang
a. PP : Erma Erliani, S.Kep
6. Perawat PP malam
a. PP : Hadi Subhan, S.Kep
b. PP : Muhammad Andri, S.Kep

rencana

asuhan

7. Pembimbing Klinik :Selpy Novita, S. Kep.,Ners.

8. Pembimbing Akademik : M. Basit, S.Kep., Ners., MM

Informed Consent
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN
RONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
Umur
: ..
Alamat
: ..
Adalah suami/istri/orang tua/anak dari klien : ..
Nama
: ..
Umur
: ..
Alamat
: ..
Ruang
: ..
No. RM.
: ..
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.
Banjarmasin,
Perawat yang menerangkan

Maret 2016.
Penanggung jawab

...
...
Saksi saksi :
Tanda tangan 1. . ()
2. . ()

RESUME DATA DOKUMENTASI

RONDE KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
1. Nama Klien
: Tn. A
2. Umur
: 56 Tahun
3. Status
: Sudah Menikah
4. Pendidikan
: SMP atau sederajat
5. Ruang Perawatan
: Kumala
6. No. Rekam Medik
: 29 55 5 1
7. Alamat
: Tanah Bumbu
8. Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2016

B. Diagnosa Medis :
Tetanus
C. Keluhan Utama :
Klien mengeluh sulit membuka mulut dan sulit menelan makanan.
D. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga kllien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien tertusuk kawat
berkarat pada jari kelingking sebelah kanan. Setelah 2 minggu kemudian jari
tersebut mengalami bengkak dan mengeluh sulit membuka mulut serta
menelan makanan. 3 hari setelah itu klien dibawa keluarga pada hari Rabu,
02 Maret 2016 ke puskesmas terdekat, kemudian hari Kamis, 03 Maret 2016
di rujuk ke Rumah Sakit Tanah Bumbu, karena kurangnya fasilitas di rumah
sakit tersebut, klien di rujuk ke RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
pada hari Jumat, 05 Maret 2016. Pada saat pengkajian pada tanggal 11
Maret 2016, keluarga klien mengatakan klien bisa membuka mulut 2 jari
saja, klien tidak bisa menelan, klien terbatas dalam menggerekkan leher, dan
tidak bisa menunduk, serta disertai kejang 2-3 kali, klien juga mengeluh nyeri
pada leher, dada dan pinggang.
P = Nyeri saat menelan dan bergerak
Q = ditusuk-tusuk
R = leher, dada, dan pinggang\
S = 3 (1-5)
T = 2-3 menit
E. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi, asam
urat, dan klien belum pernah mengalami penyakit seperti saat ini.Klien juga
tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, Asma, HepatitIs, TBC, dll.
F. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
seperti yang dialami klien saat ini. Keluarga juga tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi, DM, Asma, Hepatitus, TBC, dll.

Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Anak Kandung
G. Pemeriksaan Fisik :: Tinggal Serumah
1. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Pernafasan : 28x/menit

c. Temperatur : 36,80C
d. Nadi
: 88 x/menit

2. Sistem Penafasan (B1 : Breath)

Tidak ada keluhan sesak nafas, tidak ada batuk, tampak darah keluar dari
hidung, pola nafas teratur, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan,
tidak ada cuping hidung. R: 28 x/menit, pasien menggunakan oksigen 2
lpm dengan nasal kanul, SPO2: 98 %

3. Sistem Kardiovaskular (B2 : Blood)

Irama jantung reguler, bunyi jantung s1 s2 tunggal, CRT <2 detik, akral
hangat, tidak ada sianosis, tampak gumpalan darah yang keluar pada
mulut
4. Sistem Persyarafan (B3 : Brain)
Kesadaran compos mentis. GCS E4 V5 M6, klien mengalami kekakuan
pada wajah kesulitan membuka mulut (Trismus) dan menelan makanan,
kaku kuduk pada leher, klien beberapa kali mengalami kejang.
5. Sistem Pencernaan (B4 : Bowel)
Klien kesulitan membuka mulut dan menelan makanan, klien hanya
mampu menelan 1 sendok susu. Bising usus 6 x/menit. BB sebelum sakit
67kg. BB sesudah sakit 60kg. Klien mendapat diet susu Tinggi Kalori
Tinggi Protein (TKTP) 200 cc x 6 kali pemberian.
6. Sistem Perkemihan (B5 : Bladder)
Klien terpasang kateter dari RS Tanah Bumbu sampai saat ini. Saat
Pengkajian kateter telah terpasang selama 9 hari perawatan dan belum
pernah diganti. Hasil urine tanggal 11 Maret 2016 300 cc. Urine berwarna

cokelat pekat . Tidak ada keluhan nyeri saat berkemih, klien belum ada
BAB selama di rumah sakit.
7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas, klien nampak lemah, Skala
kekuatan otot :
33

33

33
33

33
33

33

33

Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Lumpuh total
Dibantu dengan alat
Dibantu orang lain dengan alat
Dapat melawan gravitasi
Mampu menahan tahanan ringan

1. Mampu menahan tahanan berat

No

Kemampuan
perawatan

Makan / Minum

Mandi

Toeliting

Berpakaian

Mobilitas

ditempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ ROM

Skala aktivitas : 2
Keterangan :
0 = Mampu merawat diri secara penuh
1 = Memerlukan penggunaan alat
2 = Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 = Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan
4 = Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

Warna kulit tidak anemis, turgor kulit sedang, tidak ada edema, klien
terepasang infus pada tangan kanan terpasang D5% Drif Diazepam 8
amp 7 tpm/24 jam

dan kiri terpasang infus Clinimix + Ivelip 10 tpm.

Tampak memar pada lengan tangan.

8. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
9. Personal Hygiene
Klien hanya mandi diseka satu hari sekali, berganti baju satu hari sekali.

10. Psikososial dan Spritual

Klien tidak mampu menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Klien sering
mengeluh ingin cepat pulang, dan berdoa lekas sembuh agar bisa
berkumpul bersama keluarga.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Cek darah lengkap
Tanggal 3 Maret 2016
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa
Darah
Sewaktu
HATI
SGOT
SGPT
GINJAL
Ureum
Creatinin

I.

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

METODA

16,3
19
5,91
48
292

11.00-16.00
4.0-10.0
4.50-5.50
32.00-44.00
150-450

g/dl
Ribu/ul
Juta/ul
Vol%
Ribu/ul

ColorimetriC
Impedance
Impedance
Analyzer calculates
Impedance

146

<200

mg/dl

GOD-PAP

28
22

0-46
0-45

U/l
U/l

IFCC
IFCC

89
1,8

10-50
0,6-1,2

mg/dL
mg/dL

Modif-Berhelot
Jaffe

Terapi Farmakologi
Terapi Farmakologi tanggal 11 Maret 2016
1. Infus Clinimix + Ivelip 10 tpm
2. Inf. D5% Drip Diazepam 8 amp 7 tpm/24 jam

3.

NO

NAMA OBAT

Ketorolac

DOSIS

EFEKTIVITAS
KERJA OBAT

INDIKASI

KONTRA INDIKASI

EFEK SAMPING
Ulkus, perdarahan
saluran cerna dan
perforas,
hemoragik pasca
bedah, gagal ginjal
akut, reaksi
anafilaktik,dadan
gagal hati

30 mg

Penatalaksanaan
nyeri akut yang
berat jangka
pendek (<5 hari)

Hipersensitif terhadap
ketorolac dan
menunjukkan reaksi
alergi terhadap
aspirin atau obat
AINS lainnya. Pasien
dengan riwata ulkus
peptikum akut,
perdarahan saluran
cerna atau perforasi,
penderita gangguan
ginjal berat atau
beresiko menderita
gagal ginjal, pasien
yang menderita
perdarahan
cerebrovaskular,
diatesis hemoragik,
pasien yang sedang
mengalami
persalinan, ibu
menyusui, tidak boleh
diberikan secara
intravekal atau
epidural,

Pengobatan
jangka
pendek
diberikan 3060 mg dan
kemudian
dengan dosis
15-30 mg/6
jam. Dosis
maksimum
diberikan
dalam sehari
120 mg.
Untuk
menringan
nyeri sedang
pasca operasi
diberikan
dosis 30 mg
dan dosis 90
mg. Durasi
maksimum
pwngobatan
ketorolac
selama 5 hari

Menghentikan
perdarahan
(mimisan, pasca
operasi,
menstruai
berlebihan,
perdarahan pada
angio edema
turunan

Wanita hamil dan

menyusui, riwayat
kejang, gg
penglihatan warna,
alergi

Diare, mual,
badan terasa lelah

0.5 -1 g (atau
10 mg/kg) 3
kali sehari.

Pengobatan tukak
usus 12 jari aktif,
tukak lambung
akti, mengurangi
ejala refluk
esofaus, ranitidine
injeksi diidkasikan
untuk pasienrawat
inap di rumah
sakit dengan
keadaan

Penderita yang
hipersnsitif terhadap
ranitidine

Sakit kepala,
susunan saraf
pusat : malais,
pusing, vertigo,
kardiovaskulr,
aritmia, seperti :
takikardia,
bradikardia,
gastrointestinal :
konstipasi, diare,
mual, muntah, nyri

Asam
Tranexamat

3 x 250
mg

Ranitidin

2x50
mg

6-8 jam

Pada
pemberian IM
atau IV kadar
dalam serum
yang
diperlukan
untuk
menghambat
50 %
perangsangan
sekrrsi asam

hipersekresi
patologis atau
ulkus usus 12 jari
yang sulit diatasi

Metronidazole

2x 500
mg

Infeksi yang
disebabkan
bakteri anaerob,
infeksi menular
seksual, infeksi
parasit
tricomonas(bisa
pada diare dan
keputihan) infeksi
kuman amoeba

Ceftriaxone

2x1
amp

Mengobati dan
mencegah infksi
yang disebabkan
bakteri

perut,
muskuloskeletal :
atralgia, dan
malgia.
Hematologik :
leukopenia,
granulositopenia,
panitopenia,
trombositopenia

lambung
adalah 38-94
mg/ml. Kadar
tersebut
bertahan
selama 6-8
jam

Pada pasien yang

mengalami alergi
antibiotik. Pada
wanita hamil trimester
pertama dan wanita
menyususi

Nafsu makan
menurun, muncul
infeksi jamur,
diare, pusing,
mual dan muntah,
air kencing
berwarna gelap,
alergi, kejang

7,5 mg/kg BB
sebanyak 34x/hari
selama 7-10
hari

Wanita hamil dan

menyusui, ganguan
hati, ginjal dan
saluran pencrnaan

Cepat lelah, nyeri

tenggorokan, diare

48 72 Jam

J. Analisa Data
Tanggal 11 Maret 2016
N
o
1.

Analisa Data

Masalah

DS:
- Keluarga mengatakan klien sulit membuka

Ketidak Seimbangan

Spasme

Nutrisi Kurang Dari

mastikatoris,

Kebutuhan Tubuh

kesulitan

mulut dan menelan makanan.

- Klien hanya minum 1 sdm susu.
DO :
- Klien tampak kesulitan membuka mulut dan

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada leher, dada dan
pinggang
P : Nyeri saat menelan dan bergerak
Q : Ditusuk-tusuk

otot

menelan

dan

membuka

menelan makanan.
- Klien tampak hanya minum 1 sdm susu
- Klien tampak kurus
- BBS : 52 Kg
- TB : 162 cm
- IMT : 57 kg
Trismus (+)
2.

Etiologi

mulut

Nyeri Akut

Agen
Biologi

Injury

R : leher, dada dan pinggang

S : 3 (1-5)
T : 2-3 menit

DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi leher dada dan
pinggang
- Klien tampak gelisah
- TTV
TD :130/80 mmHg
N : 88x/m
R : 28 x/m dengan O2 nasal kanul 2 liter
T : 36,8 0 C
2.

DS :
- Keluarga

klien

mengatakan

klien

sulit

Hambatan mobilitas

Kerusakan

fisik

neuromuskule

bergerak, hanya bisa miring kanan dan kiri

namun belum bisa duduk

DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak berbaring ditempat tidurtanpa
melakukan aktifitas
- Klien tampak kejang selama 1 menit
- Skala otot:
3333 3333
3333 3333
- Skala aktivitas 2: memerlukan bantuan dan
penawasan orang lain
4.

Faktor Resiko :
- Keluar darah pada hidung dan mulut berupa

Resiko aspirasi

gumpalan darah segar.

- klien bisa membuka mulut 2 jari saja,
- klien tidak bisa menelan
- klien terbatas dalam menggerekkan

leher, dan tidak bisa menunduk

- serta disertai kejang 2-3 kali
5.

Faktor Resiko :
- Klien beruia 56 tahun
- Klien tampak lemah
- Klien hanya berbaring ditempat tidur
- Skala aktivitas 2: Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
- Riwayat jatuh dari tempat tidur
- Skala penilaian resiko jatuh: 45 resiko tinggi

Resiko Jatuh

- Pasien sering kejang

- Pasien terpasang pin resiko jatuh
- Pasien terpasang infus D5 Drip Diazepam 8
amp 7tpm/24jam
- Skala otot :
333

333

3
333

3
333

K. Intervensi Keperawatan

No.

1.

Rencana keperawatan

Hari

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Jumat,

Ketidakseimbangan

NOC :

11

nutrisi kurang dari a. Nutritional Status : food

Maret

kebutuhan

2016

b.d

tubuh

spasme

NIC :
tidur 90 0 atau posisi duduk

and fluid intake

otot b. Nutritional

status

1. Tinggikan kepala tempat

selama makan dan 30

mastikatoris,

nutrient intake

menit selama makan

kesulitan

Weight Control

2. Atur posisi pasien miring

dan
mulut

menelan c.
membuka

saat berbaring
Setelah dilakukan tindakan 3. Anjurkan makan makanan
keperawatan selama 3 x 24
jam

sedikit namun sering

ketidakseimbangan 4. Monitor mual dan muntah

nutrisi kurang dari kebutuhan 5. Monitor kalori dan intake

tubuh dapat teratasi

serta output cairan dan

Kriteria Hasil :

nutrisi

a. Klien mampu menelan

b. Nafsu makan meningkat
c.

6. Timbang BB secara
berkala

Adanya peningkatan BB 7. Lakukan oral hygiene

0,5 kg/minggu

d. Tidak ada tanda tanda

malnutrisi

8. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan klien

2.

Jumat,

Nyeri akut b.d agen

NOC:

NIC :

11

injury biologis

a. Pain Control
b. Pain Level
c. Pain Comfort

1. Lakukan pengkajian nyeri

Maret
2016

secara komperhensif

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 45
menit Nyeri dapat teratasi
a. Mampu mengontrol nyeri
penyebab

mampu
teknik

nyeri,

menggunakan
nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,

frekuensi, kualitas dan

b. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang

dengan

3. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri,
pencahayaan dan

manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
intensitas,

frekuensi

dari ketidaknyamanan

seperti suhu ruangan,

menggunakan

(skala

2. Observasi reaksi nonverbal

pengalaman nyeri klien

mencari bantuan)

c.

karakteristik, durasi,
faktor presipitasi

kriteria hasil:
(tahu

termasuk lokasi,

dan

tanda

kebisingan
5. Ajarkan teknik relaksasi
dan distraksi
6. Tingkatkan istirahat,

nyeri)
d. Menyatakan

rasa

nyaman

nyeri

setelah

berkurang

berikan posisi yang

nyaman
7. Kolaborasikan pemberian
analgertik

3.

Jumat,

Hambatan

11

Mobilitas Fisik b.d

Maret

kelemahan umum

2016

NOC :
a.
b.
c.
d.

Joint Movement
Mobility Level
Self Care
Transfer Performance

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24

NIC :
1. Berikan informai akan
pentingnya mobilisasi
2. Ajarkan tehnik mobilisasi
dini dan ROM
3. Monitoring TTV sebelum
dan sesudah latihan dan

jam hambatan mobilitas fisik

teratasi klien dapat terpenuhi
dengan Kriteria Hasil
a. Mampu

miring

kanan

dan kiri
b. Klien mampu duduk
c. Klien meningkat dalam
aktiftas

fisik

secara

mandiri
d. Klien dapat melakukan
ROM

lihat respon klien saat

latihan
4. Latih klien dalam
pemenuhan ADLs secara
mandiri sesuai
kemampuan
5. Libatkan keluarga dalam
membantu dan
memenuhi aktivitas klien
6. Ajarkan klien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
7. Kolaborasi dengan
fisioterapi tentang

4.

Jumat,

Resiko aspirasi

NOC :

11

1. Respiratory status :

Maret

ventilation
2. Aspiration control
3. Swallowing status

2016

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x
menit klien bertoleransi
terhadap
aktivitas dengan
KriteriaHasil :
a. Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
b.

pernafasan normal.
Klien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampu

c.

melakukan oral hygiene

Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
tercekik, dan tidak ada
suara nafas abnormal.

pemberian terapi
NIC :
1. Pantau TTV
2. Monitor status paru-patu
3. Pertahankan jalan nafas
yang paten.
4. Hindari makan kalau
residu masih banyak
5. Potong makanan kecilkecil
6. Haluskan obat oral
sebelum pemberian, jka
ada
7. Naikkan kepala 30-45
setelah makan

5.

Jumat,

Resiko jatuh

NOC :

11

a. Knowledge : personal

Maret

safety
b. Safety behavior : fall

2016

c.

Yang Aman Untuk Klien

2. Identifikasi kebutuhan
keamanan klien,sesuai

prevention
Safety behavior : fall

dengan kondisi fisi dan

occurance
d. Safety behavior :

fungsi kognitif klien, dan

riwatat penyakit terdahulu

physical injury
e. Safety integrity : skin
and mucous membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam resiko jatuh tidak terjadi
dengan Kriteria Hasil :
a. Klien

tidak

klien
3. Hindarkan lingkungan
yang berbahaya
4. Pantau kesadaran klien
5. Pasang side rail tempat
tidur. Evaluasi pupil
6. Sediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih

mengalami

cedera/jatuh
b. Klien
terbebas

NIC:
1. Sediakan Limgkungan

dari

cedera fisik

utnuk klien
7. Batasi pengunjung
8. Anjurkan keluarga untuk
menemani klien.
9. Menjaga lingkungan dari
kebisingan

L. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d spasme otot
mastikatoris, kesulitan menelan dan membuka mulut

Belum teratasi
S:
- Keluarga mengatakan klien sulit membuka mulut dan menelan
makanan.
- Klien hanya minum 1 sdm susu.
O:
- Klien tampak kesulitan membuka mulut dan menelan makanan.
- Klien tampak hanya minum 1 sdm susu
- Klien tampak kurus
- BBS : 52 Kg

- TB : 162 cm
- IMT : 57 kg
- Lila : 23 cm
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d spasme
otot mastikatoris, kesulitan menelan dan membuka mulut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
-

Tinggika poisi kepala/ posisi duduk saat akan memberikan makan

Atur posisi pasien miring saat berbaring
Anjurkan makan sdikit namun sering
Kolaborasi ahli gizi
Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral

2. Nyeri Akut b.d Agen Injury Biologis

Masalah teratasi sebagian pada tangga 13 Maret 2016
S:
- Klien mengatakan nyeri pada leher, dada dan pinggang
P : Nyeri saat menelan dan bergerak
Q : Ditusuk-tusuk
R : leher, dada dan pinggang
S : 2 (1-5)
T : 1-2menit
O:
-

Klien tampak meringis

Klien tampak memegangi leher dada dan pinggang
Klien tampak gelisah
TTV
TD :130/80 mmHg
N : 88x/m R : 28 x/m dengan O2 nasal kanul 2 liter
T : 36,8 0 C

A : Nyeri akut b.d agen injury biologis teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
-

Pantau TTV
Kaji skala nyeri
Ajarkan tehnik relaksasi
Kolaborasi analgetik katorolac

3. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan umum

Teratasi tanggal 12 Maret 2016 ditandai dengan klien mampu
menggerakan ektremitas atas dan bawah.

S:
-

Keluarga klien mengatakan klien sulit bergerak, hanya bisa miring

kanan dan kiri, menggerakan tangan dan kaki namun belum bisa
duduk

O:
-

Klien tampak lemah

Klien tampak berbaring ditempat tidurtanpa melakukan aktifitas
Klien tampak kejang selama 1 menit
klien mampu menggerakan ektremitas atas dan bawah.
Skala otot
3333 3333
3333 3333
Skala aktivitas 2: memerlukan bantuan dan penawasan orang lain

A : Hambatan mobilita fisik b.d kelemahan umum teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
-

Ajarkan mobiliasi dini dan ROM

Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL pasien

4. Resiko aspirasi
Masih mungkin terjadi
Faktor Resiko :
Keluar darah pada hidung dan mulut berupa gumpalan darah
-

segar.
klien bisa membuka mulut 2 jari saja,
klien tidak bisa menelan
klien terbatas dalam menggerekkan leher, dan tidak bisa

menunduk
serta disertai kejang 2-3 kali

5. Resiko Jatuh
Masih mungkin terjadi
Faktor Resiko :
- Klien beruia 56 tahun
- Klien tampak lemah
- Klien hanya berbaring ditempat tidur
- Skala aktivitas 2: Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
- Riwayat jatuh dari tempat tidur
- Skala penilaian resiko jatuh:
- Pasien sering kejang
- Pasien terpasang pin resiko jatuh
- Pasien terpasang infus D5 Drip Diazepam 8 amp 7tpm/24jam
- Skala otot :
333

333

3
333

3
333

M. Diagnosa Keperawatan Aktual ( Tanggal : 13/ Maret/ 2016)

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

b.d

ketidakefktifan menelan
N. Fokus Intervensi Keperawatan

No.

1.

Hari

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Selasa,

Ketidakseimbangan

NOC :

15

nutrisi kurang dari a. Nutritional Status : food

Maret

kebutuhan

2016

b.d ketidaefektifan b. Nutritional

tubuh

NIC :
tidur 90 0 atau posisi

and fluid intake

menelan

status

nutrient intake
c.

1. Tinggikan kepala tempat

duduk selama makan dan
30 menit selama makan

Weight Control

2. Atur posisi pasien miring

saat berbaring

Setelah dilakukan tindakan

3. Anjurkan makan

keperawatan selama 3 x 24

makanan sedikit namun

jam

sering

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan

4. Monitor mual dan muntah

tubuh dapat teratasi

5. Monitor kalori dan intake

Kriteria Hasil :

serta output cairan dan

a. Klien mampu menelan

b. Nafsu

makan

meningkat
c.

nutrisi
6. Timbang BB secara
berkala

Adanya peningkatan BB

7. Lakukan oral hygiene

0,5 kg/minggu

8. Kolaborasi dengan ahli

d. Tidak ada tanda tanda

malnutrisi

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan klien

O. Rencana Evaluasi Keperawatan

Ronde keperawatan di ruangan Kumala pernah dilaksanakan oleh
mahasiswa praktek stase manajemen sebelumnya. Pada bulan januari 2016,
ronde keperawatan kembali dilakukan oleh mahasiswa praktek manajemen
profesi ners Sari Mulia. Ronde keperawatan yang dilakukan dengan
menghadirkan Kepala ruangan Kumala, Dokter spesialis bedah yang
bertanggungjawab, ahli gizi, farmasi,

perawat penanggung jawab, dan

preseptor akademik. Ronde keperawatan dilakukan pada klien Tn.A (56

tahun) dengan masalah keperawatan nyeri akut, ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh, hambatan mobilitas fisik, resiko perdarahan,
resiko jatuh pada diagnosa Tetanus.
Evaluasi penilaian ronde keperawatan
Struktur
a. Persiapan klien untuk dilakukan ronde keperawatan dilakukan sebelum
hari pelaksanaan.
b. Pengkajian telah dilakukan terlebih dahulu pada klien yang ditetapkan
untuk ronde keperawatan.
c. Konsultasi telah dilakukan baik kepada preseptor klinik ataupun
akademik untuk penetapan kasus.
d. Informed consent diberikan kepada klien dan keluarga 1 hari sebelum
pelaksanaan ronde keperawatan.
e. Persiapan tempat telah dilakukan yaitu di ruang Kumala.
f. Rencana pembagian undangan kepada para konselor seperti kepala
ruangan Kumala, kepala bidang keperawatan, supervisor bedah, dokter,
apoteker, dan ahli gizi telah dilakukan 1 hari sebelum ronde
keperawatan dilaksanakan.
Proses
a. Rencana ronde keperawatan pada hari Rabu, 16 Maret 2016 dimulai
pada pukul 10.20-10.45 WITA.
b. Direncanakan semua peserta

dapat

berhadir

mengikuti

ronde

keperawatan.
c. Peserta yang berhadir meliputi kepala bidang keperawatan, kepala
ruangan Kumala, supervisor bedah syaraf, ahli gizi, apotiker dan

preseptor akademik dan dokter spesialis bedah syaraf berhadir saat

validasi data kepada klien.
d. Ronde keperawatan dipimpin oleh kepala bidang keperawatan stase
manajemen.
e. Hasil pengkajian dan penyampaian masalah keperawatan yang belum
teratasi akan dijabarkan terlebih dahulu oleh perawat primer stase
manajemen. Dilanjutkan dengan masukan dan saran dari konselor
(kepala ruangan Kumala, supervisor bedah syaraf, dokter spesialis
bedah syaraf, ahli gizi, apotiker dan preseptor akademik) baik dalam
segi keperawatan, medis dan gizi.
f. Validasi data dilakukan ke bed klien.
g. Ketika dilakukan kunjungan ke bed klien, dokter spesialis bedah syaraf
datang berhadir. Saat dilakukan validasi data, diharapkan konselor aktif
memberikan informasi terkait kondisi klien dan aktif dalam menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh klien atau keluarga.
h. Setelah validasi data, kegiatan dilanjutkan dengan melakukan diskusi
i.

yang melibatkan keluarga.

Semua konselor yang berhadir dapat aktif memberikan saran kepada

j.

klien maupun keluarga.

Keluarga dapat aktif bertanya dan memberikan informasi terkait kondisi
klien.

Hasil
a. Konselor aktif menjawab pertanyaan dan memberikan informasi terkait
masalah yang dihadapi klien.
b. Klien dan keluarga merasa senang telah dilibatkan dalam kegiatan
ronde keperawatan.
c. Solusi dari permasalahan klien telah didapatkan.
d. Keluarga puas dengan hasil ronde keperawatan.
e. Berkolaborasi dengan ahli gizi klien apabila mendapat diet tambahan

DAFTAR PUSTAKA

Gillies. 1989. Managemen Keperawatan suatu pendekatan Sistem. Jakarta: ECG

Nursalam. 2002. Manajemen keperawatan. Jakarta: Salemba medika
Nursalam dan Ferry Efendi. 2009. Pendidikan dalam Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika
Nursalam.

(2011).

Manajemen

Keperawatan:

Aplikasi

dalam

Praktik

Keperawatan Profesional. Jakarta: Salemba Medika

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Sitorus, R. & Yulia. 2005. Model praktek keperawatan profesional di Rumah Sakit
Panduan Implementasi. Jakarta: EGC