RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.comWeb: www.grhabhaktimedika.com
Telepon : 0366 5584001

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI FARMASI

RUMAH SAKIT UMUN GRHA BHAKTI MEDIKA

Tanggal/ Bulan/ Tahun :

Beri tanda (√) yang sesuai

No. JENIS MONITORING INDIKATOR Ya Tidak NA

1. Kebersihan dan kerapihan : 1. Lantai, flavon, dinding, pintu, jendela 

2. Arsip, alat tulis, buku catatan 

3. Tempat dispensing (meja peracikan 

2. Ruangan 1. Pencahayaan Baik 

2. Suhu Ruangan 25’C 

3. Pemantauan suhu ruangan 

Identifikasi pasien minimum dengan 2

identifikasi (nama 2 kata dan tanggal
lahir

3. Refregerator 1. Jarak bagian belakang 

refrigeratordengan dinding 10-15 cm

2. Suhu Refregeratorsesuai dengan 

ketentuan

3. pemantauan secara rutin 

4. tidak ada obat yang diletakkan dilantai 

4. Ketepatan penempatan Obat 1. Obat High Alert(tempat 

khusus/terlokalisir)

2. Obat LASA ( Look Alike Sound Alike 

diletakkan berjauhan

3. Obat High Alert sudah diberikan stiker 

High Alert

5. Ketepatan jenis dan jumlah barang 1. Jenis barang sesuai daftar 

2. Jumlah barang sesuai daftar 

3. Tidak ada obat rusak/kadaluarsa 

 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.comWeb: www.grhabhaktimedika.com
Telepon : 0366 5584001

6. Pemantauan From Emergency trolley checklist diisi 

dengan baik setiap bulan

Keterangan:
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Total YA  < 75 % Minimal
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator ----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan

Petugas supervisi,

IPCN

15 / 17 x 100% = 80%

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK: 0011/A/RSUGBM/2020