EVALUASI INFORMED CONSENT Ditetapkan oleh

Kepala Klinik Pratama

No.Dokumen :
Rawat Inap
SOP No. Revisi : Az-Zahra Medika
Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK PRATAMA
dr. Yesi Yesita
RAWAT INAP
SIP: 446/51/12.2/8618/VII/SDK-SDM
AZ-ZAHRA MEDIKA

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yan
sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap 6 bulan sekali
2. Tujuan Sebagai acuan dalam mengevaluasi kelengkapan pengisian informed consen
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di klinik
Dan mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan ole
dokter
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Az-Zahra Medika Nomor .........................tentang kebijaka
mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Referensi
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap 6 bulan sekali
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 10
lembar
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent yang meliputi :
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur pasien
c. Alamat Pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor Rekam Medis
g. Tanggal, Bulan, Tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent
6. Unit terkait 1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
7. Dokumen 1. Informed Consent
Terkait

1
2