FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT:

Tanda Tangan
Nama : Harfi Sefriyanti Rahman
NIM : 102016019
Dr. Pembimbing : dr. Evan, Sp. OT

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. T Agama: Islam

Tanggal Lahir: 17 Juni 1995 Status Perkawinan: Belum menikah
Umur: 25 tahun Pekerjaan: Kuli angkut barang
Jenis Kelamin: Laki-laki Pendidikan: SMA

Alamat: Jalan Tanjung Duren Selatan VI Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2021

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesi. Tanggal 17 Januari 2021 Pukul : 15.00
Keluhan Utama
Nyeri pada bahu kiri 1 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Bengkak (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
1 jam SMRS pasien sedang bekerja di salah satu pasar sebagai tukang angkut barang. Pasien
hendak mengangkat beras dengan berat 40 kg. Tetapi saat mengangkat, tangan pasien tidak
cukup kuat untuk mengangkatnya sehinga berasnya terjatuh bersama tangan pasien, posisi jatuh
ke arah depan dan bahu kiri pasien terasa nyeri, nyeri dirasakan terus menerus. Terdapat bengkak
pada bahu. Pasien mengaku tidak bisa menggerakan tangan kiri nya. Pasien belum pernah
mengangkat beras dengan berat 40kg sebelumnya. Keluhan yang dirasakan tidak disertai dengan
luka. Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada bahu sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Trauma terdahulu : Tidak ada

b. Operasi : Tidak ada
c. Sistem saraf : Tidak ada
d. Sistem kardiovaskuler : Tidak ada
e. Sistem gastrointestinalis : Tidak ada
f. Sistem urinarius : Tidak ada
g. Sistem genitalis : Tidak ada
h. Sistem musculoskeletal : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga

STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
 Keadaan umum :Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan gizi : IMT 24,2
 Berat Badan : 70 kg
 Tinggi Badan : 170 cm
 Pernapasan : 18x/menit
 Suhu : 36,6 oC
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 90x/menit
 VAS Score :7
 Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut: merata Pembuluh darah :tidak tampak melebar
Suhu raba : normal Lembab / kering : lembab
Keringat : setempat, Turgor : baik
seperti pada ketiak
Ikterus : tidak ada Lapisan lemak : merata
Edema : tidak ada Lain-lain : tidak ada

 Kelenjar limfe
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

 Muka
Ekspresi wajah : tenang
Simetri muka : simetris

 Kepala
Rambut : merata, hitam
Pembuluh darah temporal : tidak diperiksa

 Mata
Exophthalmus : tidak ada Visus : normal
Enopthalmus : tidak ada Sklera :ikterik(-)
Kelopak : ptosis (-), edema (-) Gerakan Mata : aktif
Lensa : jernih Lapangan penglihatan : normal
Konjungtiva : anemis (-) Tekanan bola mata :normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada

 Mulut / gigi
Bibir : lembab Gigi geligi : utuh, karies (-), gigi berlubang (-)
Tonsil : T1-T1, tenang Trismus : tidak ada
Langit–langit : tidak ada kelainan Faring : tidak hiperemis
Bau pernapasan : tidak berbau Lidah : normal
 Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak diperiksa
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

 Dada
Bentuk : bentuk dada normal, simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : normal, spider nevi (-)

 Jantung

Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada lesi / benjolan

Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V di garis midklavikula kiri
Perkusi Batas kanan : linea sternalis dextra ICS IV

Batas kiri : 1cm medial linea midclavicula kiri ICS V

Batas pinggang : linea parasternalis sinistra ICS IV

Batas bawah : linea midklavikua sinistra ICS VI

Batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II

Auskultasi BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

 Mamae : Tidak dilakukan.

 Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Retraksi sela iga (-), benjolan dan
Palpasi Kiri
rasa nyeri tekan (-) , taktil
fremitus simetris
Retraksi sela iga (-), benjolan dan
Kanan rasa nyeri tekan (-) , taktil
fremitus simetris
Retraksi sela iga (-), benjolan dan
rasa nyeri tekan (-) , taktil
fremitus simetris
Retraksi sela iga (-), benjolan dan
rasa nyeri tekan (-) , taktil
fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Suara paru vesikuler, ronki (-),

Auskultasi Kiri Suara paru vesikuler, ronki (-),
wheezing (-)
wheezing (-)
Kanan Suara paru vesikuler, ronki (-), Suara paru vesikuler, ronki (-),
wheezing (-) wheezing (-)

 Perut
Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, berbentuk membuncit, lesi (-), bekas luka (-),
dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : tidak tegang, defense muscular (-), massa (-)
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : balotemen (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : baik

 Hati : Tidak teraba pembesaran

 Limpa : Tidak teraba
 Punggung : Normal
 Neurosensori : Normal

2. STATUS LOKALIS

Look : Lengan terlihat abduksi dengan rotasi eksternal, bentuk

sendi bahu tidak simetris dari anterior, posterior,
lateral dan superior, kontur permukaan otot deltoid tidak
dalam keadaan normal, deformitas(+), edema (+),
hematom (-)

Feel : Nyeri tekan (+) pada bahu kiri.

Move : ROM terbatas pada bahu kiri.

I. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Primary survey : A = Aman B = Aman, Frekuensi nafas <20x/menit.
Circulation = Aman, Tekanan darah 120/80mmHg

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto rontgen shoulder joint sinistra AP/Oblique : terdapat gambaran dislokasi pada bahu kiri

III. RESUME
Laki-laki 25 tahun mengeluh nyeri pada bahu bagian kiri karena terjatuh saat mengangkat
beras dengan berat 40 kg. Pada pemeriksaan fisik terlihat lengan kiri abduksi dengan
rotasi external, edema (+), nyeri tekan (+), dan ROM terbatas pada bahu kiri.

IV. DIAGNOSIS KERJA

Dislokasi anterior shoulder sinistra

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Pemeriksaan darah lengkap
- Foto rontgen postreduksi

VI. PENATALAKSANAAAN
Medikamentosa:
 Ibuprofen 3x400mg
Non Medikamentosa:
 Tirah baring. Diberi bantal pada daerah lengan dan dada agar pasien nyaman..
 Reduksi sendi untuk kembali ke posisi semula.
 Fiksasi bahu dengan mitela setelah direduksi.
 Rencana Tindakan :
 Dilakukan foto rontgen lagi setelah pasien direduksi
 Pasien dirujuk ke bagian ortopedi untuk penanganan lebih lanjut.

VII. PROGNOSIS

ad vitam : dubia ad bonam

ad fungsionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam