Admitting conference

RS. Tebet

Mika Windani
Herman John Fernandes
 Identitas Pasien
Nama : Nn. Claudia Giovanny
Umur : 24 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Karyawan Bank
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl. Turi Gang Anggar II No.I
Agama : Kristen
Suku : Batak
KELUHAN UTAMA

1 hari SMRS Nyeri Perut Kanan

Bawah
Riwayat Penyakit Sekarang

3 Hari SMRS pasien makan bakso pedas

2 Hari SMRS pasien nyeri perut kanan bawah dirasakan hilang

timbul, dan terasa melilit, minum obat anti nyeri yg diberi
saudara (pasien tidak ingat nama obat dan jumlah dosis), dan
tidak ada perbaikan.
Demam 1 hari(+), Mual 1x (+), Muntah (-)

IGD RS TEBET
3 Hari
SMRS
2 Hari SMRS Time Line

Pasien nyeri perut

kanan bawah
dirasakan hilang
timbul, dan terasa
melilit, sudah
Pasien minum obat dari
makan saudara (pasien
tidak ingat nama IGD RS TEBET
bakso pedas obat dan jumlah
dosis) tidak ada
perbaikan ,
Demam 1 hari (+),
Mual 1x (+),
Muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Pneumonia (-) Ulkus Ventrikuli
(-) Cacar Air (-) Pleuritis (-) Ulkus Duodeni
(-) Difteri (-) Tuberkulosis (-) Gastritis
(-) Batuk Rejan (-) Batu Empedu
(-) Malaria
(-) Asma Bronkiale (-) Dislipidemia
(-) Disentri
(-) Campak (-) Batu Ginjal
(-) Hepatitis
(-) Influenza (-) Sakit Maag
(-) Tifus Abdominalis
(-) Tonsilitis
(-) Sifilis
(-) Khorea
(-) Gonore
(-) Demam Rematik
(-) Hipertensi
Akut
(-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Wasir (-) CVD
(-) DM (-) Psikosis
(-) Alergi debu (-) Neurosis
(-) Tumor (-) Operasi
(-) Penyakit Pembuluh (-) Kecelakaan
(-) Stroke
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Sakit jantung disangkal
Riwayat Sakit paru disangkal
Riwayat Ca disangkal
Riwayat Kista ovarium pada ibu atau nenek pasien
disangkal
Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien suka mengonsumsi makanan yang pedas

Pasien sering berganti-ganti pasangan (-)
Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie

Kepala Mata
(-) Trauma (-) Nyeri
(-) Sakit kepala (-) Radang
(-) Sinkop (-) Sekret
(-) Nyeri pada sinus (-) Ggn penglihatan
(-) Ikterus
Leher (-) Ketajaman penglihatan
(-) Benjolan (-) anemis
(-) Nyeri Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
Mulut (-) Sekret
(-) Gusi berdarah (-) Ggn pendengaran
(-) Bibir kering (-) Kehilangan pendengaran
Hidung Abdomen: Lambung/Usus
(-) Trauma (-) Rasa kembung (begah)
(-) Ggn penciuman (-) Nyeri perut
(-) Nyeri (-) Mual
(-) Epistaksis (-) Perut membesar
(-) Sekret (-) Muntah (-) Wasir
(-) Pilek (-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Gejala penyumbatan (-) Sukar menelan
(-) Tinja darah(hitam)
Tenggorokan (-) Tinja warna dempul
(-) Sakit menelan (-) Benjolan
(-) Perubahan suara
(-) Batuk kering

Dada: Jantung/Paru
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Batuk
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas
(-) Serangan asma (-) Batuk darah
Saluran kemih Saraf dan otot
(-) Disuria (-) Anestesi
(-) Kencing manis (-) Sukar mengingat
(-) Stranguri (-) Kolik (-) Parestesi
(-) Poliuria (-) Oliguria (-) Ataksia
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Otot lemah
(-) Hematuria (-) Retensi urine (-) Hemiparese dextra
(-) Kencing batu (-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Kencing menetes (-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Peny. Prostat (-) Afasia(-) Vertigo
(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Amnesia (-) Disartria
(-) Nanah
Katamenia Ekstremitas
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Bengkak
(-) Sekret (-) Nyeri sendi
(-) Deformitas
Haid (-) Tremor
(+) Jumlah dan lamanya : HPHT pada (-) Sianosis
tanggal 22 April 2017 (-) Gatal
(-) Nyeri
(-) Gangguan Haid
(-) Pasca Menopause
(-) Menopause
(-) Menarche
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 37,6 C
VAS :7
BB : 55
TB : 168
BBI : 61,2 kg
BMI : 19,5 (normal)
Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : serasi
Proses pikir : wajar
Kulit : Sawo matang
Kepala : Normocephali Mulut :
Mukosa bibir kering (-), sianosis (-),
Mata : lidah tremor (-), faring hiperemis (-),
Hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), palatum bercak putih (-), tonsil T1-T1
ikterik (-/-) refleks cahaya (+/+), ukuran non hiperemis, gigi geligi lengkap
pupil (3mm/3mm), edem palpebra (-/-), (tidak ada karies)
sekret (-/-)
Leher :
Hidung : Pembesaran kelenjar tiroid (-) ,
Deviasi septum (-), sekret (-/-) JVP 5 2 cmH20

Telinga : KGB :
Normotia, sekret (-/-) Tidak teraba membesar
Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 7 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Batas bawah paru kanan di Thorakal 9, Batas bawah paru kiri di Thorakal
10
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Jantung

I Ictus cordis tidak terlihat

P Ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung kanan di IC 4 garis sternal
dextra
Batas jantung kiri di IC 5 midclavicula
sinistra
A Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2
Abdomen
I Perut datar, tidak ada perubahan warna kulit, sikatrik (-), selulit (-), striae
(-), pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 4x / menit
P Timpani, nyeri ketok (+) di regio iliaca dextra, pekak sisi & pekak alih (-)
P Defense muscular (-), nyeri tekan di region iliaca dextra (+), nyeri tekan
epigastrium (-), hipokondrika dextra (-), lumbal dextra dan illiaca dextra (-)
nyeri tekan suprapubik (-), titik Mc.Burney (+)
Teraba kelenjar limfe membesar di perut kanan bawah dan perut kiri atas.
Hepar tidak teraba membesar
Limpa tidak teraba membesar
Ballotement (-)
Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas
- Atas: Akral hangat, CRT 2 detik, edema (+/-), sianosis (-/-), turgor
baik, tremor (-), normo tonus (+/+)

- Bawah : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), turgor
baik, tremor (-), normo tonus (+/+)

- Arteri dorsalis pedis : Teraba

Status Lokalis

- Regio Elbow sampai manus Dextra: Edem (+), Hiperemis (+), Luka (-),
Teraba Panas (+), Nyeri tekan (+), ROM terbatas karena sakit. NVD baik.

Refleks
Fisiologis : Positif
Patologis : Negatif
P/
Pemeriksaan DPL
USG Abdomen
Diagnosa Masuk
- Suspect Appendicitis dd Adnexitis, kista
coklat, kista ovarium terpuntir