Morning Report

Senin, 4 Januari 2015 Pkl 15.00

Nirwana
Eka Dara
Devi Marisa
Wilda
Jennifer
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran UKI
2016
 Data Subjektif
• Nama : An. Z
• Tanggal lahir : 14/02/2014
• Usia : 2 Tahun
• Jenis kelamin : Perempuan

• Tanggal datang: Senin, 04 Januari 2015

 Anamnesis (Pukul 21.30)
• Keluhan utama : Demam sejak 3 hari SMRS

• Keluhan tambahan: Bab cair, pilek, sariawan,

bintik-bintik merah di wajah dan di paha
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan demam
sejak 3 hari SMRS. Demam yang dirasakan sepanjang
hari tanpa disertai menggigil. Namun, Suhu tubuh tidak
pernah diukur. Pada saat masuk IGD RS UKI demam
diukur 38 ͦC. Keluhan timbul tiba-tiba. Pasien sudah
minum obat penurun panas, kemudian keluhan
berkurang. Namun pasien akan demam kembali jika
tidak minum obat.
Keluhan lain yang dialami pasien adalah pilek (+) sejak 3 hari SMRS disertai
sekret berwarna bening, batuk (-), sesak nafas (-). Pada mata tidak ada
keluhan. Selain itu pasien juga mengeluh sariawan di langit-langit mulut
sehingga nafsu makan dan minum pasien berkurang. Mual muntah disangkal,
nyeri perut disangkal. BAK tidak ada keluhan. Bab cair 2x sejak 1 hari SMRS,
berwarna coklat, ampas (+), air lebih banyak dari ampas, lendir (-), darah (-),
berbau asam. Menurut ibunya, pasien tampak rewel dan gelisah jika demam.
Terdapat bintik-bintik merah di kulit wajah dan paha, bintik merah dikulit
muncul 1 hari SMRS. Bintik – bintik merah muncul di paha terlebih dahulu lalu
muncul di muka. Bintik merah di paha berisi air dan sekarang sudah pecah
dan kering.
Riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal. Di keluarga dan lingkungan
sekitar tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat kebiasaan
sehari-hari saat tidur tidak memakai kelambu dan tidak menggunakan obat
anti nyamuk.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Muntah berak sejak berumur 1 tahun

• Riwayat penyakit keluarga (–)

 Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 0 bulan

DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

MMR

TIPA
 Riwayat Makanan
0-4 bulan : ASI ekslusif, diberikan sesuai kebutuhan
pasien
4-8 bulan : - Susu formula 5x 120 cc sehari
- Buah yang dihaluskan (pisang) 1x sehari
9-12 bulan : - Bubur susu 2x sehari + susu formula 5x
500 cc
- Buah yang dihaluskan (pepaya, pisang) 1x
sehari
1 tahun- sekarang : - Susu Formula 6x 500 cc sehari
- Biskuit susu sesuai kebutuhan
pasien
 Status gizi
WHO (girls) /CDC
• BB/PB : 0 - (-1) SD : Gizi baik
• BB/U : 0 - (-2) SD : Berat badan cukup
• PB/U : 0 - (-2) SD : Tinggi Badan Normal
• BMI/U : 1 – 0 SD : Gizi baik
• LK/U : Mean : Normocephali
Kesimpulan : Status Gizi pasien normal
Pemeriksaan fisik (Pukul 16.00 WIB)
• GCS : E4V5M6
• KU : TSS (rewel,gelisah)
• N : 120 x/menit, kuat angkat, isi cukup, reguler
• RR : 32 x/menit
• S : 38 °C
• BB : 10 kg
• TB : 80 cm
• LK : 48 cm
• Kepala • Thorax:
• Bentuk : Normocephali – Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris
(LK : 48 cm) – Palpasi : VF simetris
• Rambut dan kulit kepala: – Perkusi : Sonor/sonor
• Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva – Auskultasi : BND vesikuler, Rh -/-,
anemis -/-, kelopak mata tidak cekung, Wh -/-
air mata +/+ • Jantung:
• Telinga : otorrhea -/- – Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Mulut : sianosis orofasial - – Palpasi :ictus cordis teraba
– Bibir : mukosa lembab, palatum – Perkusi : tidak dilakukan
mole stomatitis (+) – Auskultasi : BJ 1 dan II reguler,
murmur -, gallop -
– Gigi Geligi : dalam batas normal
– Lidah : tremor -. Fasikulasi - • Abdomen
– Tonsil : T1-T1 tenang – Inspeksi : Perut tampak datar
– Faring : hiperemis - – Auskultasi : BU + 4x/menit
– Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
 Leher :Tdk ada pembersaran – Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
KGB turgor tidak melambat
• Anus dan rektum : eritema natum (-)
• Genitalia : tidak ada keluhan
• Anggota gerak Kiri Kanan
– Atas : aktif aktif
– Bawah : aktif aktif
• Tulang belakang : skoliosis (-) lordosis (-)
• Kulit : Terdapat vesikel di wajah dan di paha
tes rumple leed tidak dapat dilakukan (pasien
tidak kooperatif)
• Kelenjar Getah Bening: tidak teraba membesar
• Ekstremitas
– Akral hangat
– Sianosis (–)
– Capillary Refill Time <2 detik
– Edema (-)
 Pemeriksaan Eflurosensi
Warna Kulit : Sawo matang
Perubahan warna : disangkal
Eflurosensi :
- Jenis : Makula eritema, papul,
vesikel, krusta
- Lokalisasi : Wajah dan paha
- Penyebaran : Regional
- Bentuk : Bulat
- Ukuran : Milier
- Batas : Tegas
- Tepi : Teratur, tidak aktif, tidak menonjol
- Bagian Tengah : Menonjol, central healing (-)
- Permukaan : licin
 Pemeriksaan neurologis
Nervus cranialis
• I :- • VII : -
• II :- • VIII : -
• III :- • IX : -
• IV :- • X :-
• V :- • XI : -
• VI :- • XII : -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 04/01/2016
RSU UKI
• Darah rutin
– Hemoglobin : 13,1 g/dl
– Leukosit : 9800 ribu/ul
– Trombosit : 356 ribu/ul
– Hematokrit : 40,5 %
 Diagnosis kerja
• Diagnosa kerja : Varisela
 Diagnosis banding
– DD
– Campak
 Pemeriksaan penunjang
• Rencana pemeriksaan lanjut:
– Serum Antibody Ig A dan Ig M
– PCR
– Fluorosecent antibody to membrane antigen
(FAMA)
– ELISA
 Penatalaksanaan
1. Rawat Inap
2. Diet : lunak
3. Obat obatan :
IVFD
• RL 10 tpm (makro)

MM /
• Acyclovir 80 mg/kgbb/hari dibagi dalam 5 dosis
Acyclovir 5 x 160 mg (PO)
• Paracetamol Syrup 3 x 1 cth (PO)
• Nystatin drop 3 x 1 ml
• Pseudoephedrine 1 mg/kgbb dibagi dalam 8 jam
Pseudoephedrine 3 x 10 mg
 PROGNOSIS
• Ad vitam: bonam
• Ad functionam: bonam
• Ad sanationam: ad bonam
Terimakasih 