FISTULA ANI

Definisi

Fistula ani adalah hubungan abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit
perianal. Biasanya merupakan kelanjutan dari abses anorektal, sehingga fistula ani merupakan
bentuk kronis dari abses anorektal. Dalam muara interna (primer) hampir selalu berada dalam
kripta, fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter; fistula majemuk
atau fistula-fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter eksterna kurang lazim ditemukan.

Hampir semua fistula anus disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga
kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rectum dan lubang lain
di perineum di kulit perianal. Kadang, fistula disebabkan oleh colitis disertai proktitis seperti TBC,
amobiasis dan morbus Crohn. Bila gejala diare menyertai fistula anorektal yang berulang, perlu
dipikirkan penyakit Crohn, karena 50 % penderita penyakit Crohn mengalami fistula anus.

Fistula dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sphingter atau menembus sfingter. Fistula
mungkin terletak di anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau
mirip sepatu kuda. Umumnya fingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks.

Etiologi
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-kadang
fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Terdapat sekitar 7-40%
pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya
tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah
Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga sering ditemukan pada
penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cedera anus maupun
rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat
bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinat
x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama proses persalinan.

Patofisiologi
Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandur yang mengalir menuju kripta pada linea
dentata. Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat akan menyebabkan abses
anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorectal space, intersphincteric space, dan pelvirectal
space. Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses akan berusaha
mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang jaringan granulasi berlapis
dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang.

Klasifikasi
Fistula diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan kompleks anal sphincter sebagai
berikut:
 Fistula intersphincteric  berawal dalam ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna
dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.

 Fistula transsphincteric  berawal dalm ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna,
kemudian melewati M. Sfingter Eksterna dan bermuara sepanjang ½ inchi di luar lubang
anus.
 Fistula suprasphincteric  berawal dari ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna
dan membelah ke atas M. Puborektalis lalu turun diantara puborektal dan M. Levator ani
lalu muncul ½ inchi di luar anus.

 Fistula extrasphincteric  berawal dari rektum/colon sigmoid dan memanjang ke bawah,

,elewati M. Levator ani dan berakhir di sekitar anus. Biasanya akibat dari trauma,
Chron’s Disease, PID, dan abses supralevator.
Diagnosis

Tanda dan gejala sebagai berikut :

-Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk

-Ulkus
-Keluar cairan purulen
-Benjolan (Massa fluktuasi)
-Pruritus ani
-Demam
-Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
-General malaise
Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada pemeriksaan fisik di daerah anus
(dengan pemeriksaan digital/rectal toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau
teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila
abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal
opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata.
Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi normal
dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.
 Pemeriksaan Radiologi
 - Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan
anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.
- Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke
dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari
lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal
dari beberapa ekstensi suprasfingter.
- MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki
rekurensi.
- CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau
irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi.
Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.
- Barium Enema : untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi
usus.
- Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien
tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada
fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.

Penatalaksanaan
Tujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan inkonstinensia. Terapi
dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri. Simple intersphincteric fistula sering diterapi
dengan fistulotomy (membuka tract fistula), kuretase, dan penyembuhan sekunder.

Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter yang terkena. Bila
fistula kurang dari 30% otot sphincter yang terkena dapat dilakukan sphincterotomy tanpa
menimbulkan inkonstinensia yang berarti. Bila fistulanya high transsphincteric dapat dilakukan
dengan pemasangan seton. Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan
pemasangan seton. Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari fistula,
biasanya bila fistula diluar sphincter dibuka dan didrainase.
Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan merangsang terjadinya fibrosis
dengan tetap menjaga fungsi dari sphincter. Cutting seton terbuat dari karet yang diletak pada
fistula untuk merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari plastic yang digunakan sebagai
drainase.
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula saat berada di kamar
operasi:
 Memasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan internal, atau sebaliknya.
 Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen peroksida, dan
memperhatikan titik keluarnya di linea dentata.
 Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.
 Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini dapat
berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang kompleks
Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta
profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.

Terapi pembedahan:

- Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan
terbuka, sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan
fistulotomi.
- Fistulektomi : Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan
fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.
- Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton,
cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot
sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya
terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah
beberapa bulan.
- Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak
terlalu besar.
 - Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran
fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue
memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun
keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

Pasca Operasi

Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Namun pada fistula
kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat
sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar.
Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan
penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika,
analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja
setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan
berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.