teknik untuk transervikal dan cerclage perut

*cerclage kaga ada artinya dimana2

Insufisiensi serviks secara tradisional didefinisikan sebagai kelemahan

struktural dari leher rahim yang mengarah ke ketidakmampuan serviks untuk
mempertahankan kehamilan intrauterin. Insiden ini sangat bervariasi tergantung
pada kriteria diagnosis. Kebanyakan kasus yang berhubungan dengan
pemendekan kongenital, amputasi bedah, atau kerusakan stroma sekunder laserasi
yang tidak bias sembuh. Faktor risiko untuk insufisiensi serviks digambarkan
dalam tabel 15-1 .

Cervical Cerclage

Penggunaan strategi bedah untuk mengurangi tingkat previable atau

prematur kelahiran untuk intervensi Shirodkar dengan transplantasi fascia lata
menggunakan homograft untuk memperbaiki fungsi serviks. Selama puluhan
tahun, pasien dengan keguguran berulang pada trimester kedua telah menjadi
calon sejarah profilaksis pengikatan rahim ketika kekuatan mekanik jaringan
dianggap cukup untuk menahan penonjolan isi rahim. Kinerja serviks
mencerminkan karakteristik stroma jaringan untuk membatasi kekuatan deformasi
sampai persalinan serta kemampuan kanal endoserviks untuk menahan migrasi
naik mikroorganisme atau mediator inflamasi lainnya.

Sayang jika intervensi bedah ini terbatas pada wanita dengan keguguran
multiple pada trimester kedua sebagai awalnya dikemukakan oleh Shirodkar ,
beberapa pasien akan mendapat manfaat dari prosedur pengikatan rahim ini.
Namun , aplikasi terlalu antusias dari pendekatan bedah ini telah menyebabkan
intervensi yang tidak perlu dan ketidakmampuan untuk secara positif defineits
benerfit.
Setelah beberapa percobaan acak telah tepat mengangkat keprihatinan mengenai
nilai dari intervensi bedah ini untuk mencegah kelahiran prematur , bukti telah
menegaskan konsep bahwa temuan kontemporer dalam kehamilan indeks dapat
memberikan indikasi berbasis bukti untuk pengikatan serviks .
 Tabel 15-1 Faktor resiko insufisiensi serviks

 riwayat keguguran pada pertengahan trimester tiga

 riwayat kelahiran preterm spontan
 malformasi uterus
1. anomali Mulleri
2. terpajan dietilstilbestrol ( DES )
 trauma serviks
1. laserasi
2. Conization / LEEP .
 defisiensi biokimia ( contoh, Ehlers - Danlos Sindrom )
1. elastin menurun, relaxin , kolagen

Kasus 1
G3P2 berusia 28 tahun dengan usia kehamilan 20 minggu . Riwayat obstetri
untuk komplikasi kehamilan pertama karena insufisiensi serviks dan kematian
janin intrauterin. Surveilans serviks dilakukan pada kehamilan kedua dan cerclage
ditawari ketika sonogram transvaginal menunjukkan panjang unsure dari 2 cm
setelah aplikasi tekanan fundus selama 20 detik .Menyalurkan ke tingkat cerclage
itu terlihat adter penempatan jahitan dan ia melahirkan prematur pada usia
kehamilan 35 minggu . Intervensi profilaksis ditawari untuk kehamilan ketiga .

Bila dilakukan pada pasien yang dipilih dengan shortening serviks dini dan
riwayat kelahiran prematur , cerclage serviks dapat meningkatkan hasil . Berikut
penyisipan cerclage serviks , serviks resume panjang normal . Cerclage serviks
telah terbukti meningkatkan hasil kehamilan pada fase iii uji coba secara acak
yang dirancang dengan baik . Percobaan ini dilakukan oleh medicine satuan janin
ibu dari national institutes of health dan memiliki sebagai wanita populasi
sumbernya menjalani pengawasan serviks dueto riwayat kelahiran prematur
sebelum usia kehamilan kurang dari 34 minggu .
Dari populasi ini sekitar 1000 wanita , kohort dengan panjang serviks
kurang dari 25 mm ditawarkan pengacakan intervensi bedah atau manajemen
standar ( n = 302 wanita ) . Owen dan rekan mencatat bahwa dalam subpopulasi
og mereka dengan panjang serviks terpendek ( < 15mm ) , cerclage secara
signifikan menurunkan tingkat kelahiran prematur usia kehamilan kurang dari 35
minggu , adjustedodds ransum 0,23 ( 0,08 untuk 0,66 ) , yang memiliki hasil
rimary . Tidak ada intervensi medis atau bedah lainnya untuk pencegahan
kelahiran prematur diuji dalam percobaan fase iii telah menunjukkan manfaat
seperti yang luar biasa baik dalam populasi penelitian atau subpopulasi.
Meskipun demikian temuan yang luar biasa dalam subpopulasi ini , ketika
intervensi dinilai dalam semua kasus acak dengan panjang serviks kurang dari
25mm dan riwayat kelahiran prematur , hanya perbedaan tidak signifikan dalam
tingkat kelahiran prematur adalah observed- 32 % berbanding 42 % . Interaksi
diidentifikasi antara panjang serviks dan kemanjuran prosedur untuk hasil utama .
Belum hasil sekunder lainnya meningkat secara signifikan pada kurang dari
25mm cutoff , yang paling penting , tingkat kematian perinatal , berpotensi
membenarkan intervensi di kisaran 15 hingga 24 mm .

Metodologi bedah yang optimal untuk cerclage serviks juga telah

dipertanyakan dan diperdebatkan . Dua prosedur yang paling umum digunakan ,
mc donald dan cerclage shirodkar , telah dibandingkan dengan beberapa penelitian
retrospektif tanpa identifikasi keunggulan yang jelas . Namun , perbandingan
tersebut sangat dibatasi oleh ukuran sampel dan kecenderungan untuk tidak
menyelidiki keadaan klinis , yang akan memungkinkan diferensiasi dalam metode
untuk menjadi dilihat , dan calon trialsare kurang .Mengingat tidak adanya
superioritas yang jelas , ahli bedah telah dibenarkan theirapproach berdasarkan
kenyamanan mereka pelatihan untuk operasi . Namun , beberapa pertanyaan
mendasar perlu ditanyakan . Adalah cerclage Shirodkar dengan kebutuhan untuk
diseksi leher rahim lebih luas pendekatan optimal untuk wanita dengan mendalam
pemendekan serviks dini , ditandai penipisan stroma serviks , dan subsrate
minimal untuk diseksi ? Intuitif , jawabannya adalah tidak . Shirodkar
mengembangkan tekniknya sebagai prosedur elektif sebelum terjadinya
perubahan serviks ditandai . Sebaliknya , harus perempuan menjalani cerclage
mcdonald dengan minimal serviks intravaginal karena prosedur serviks sebelum ?
Lagi , intuitif , jawabannya adalah tidak . Ada prosedur tunggal yang optimal
untuk semua circumtances , dan operator harus akrab dengan berbagai prosedur
perawatan terbaik bagi pasien atau membuat rujukan ke orang-orang dengan
pemahaman tersebut.

History-indicate cerclage
Cerclage dilakukan pada usia kehamilan sekitar 12 sampai 14 minggu '
untuk sejarah beberapa pengiriman previable sebelum ( artikel asli dibenarkan
intervensi dengan tiga atau lebih kerugian tersebut ) ditandai dengan perubahan
serviks tanpa rasa sakit . Baik dilakukan riwayat obstetri memungkinkan untuk
identifikasi calon intervensi dibandingkan dengan pengujian tujuan ; namun ,
generalisasi temuan dari percobaan yang menggunakan penilaian subjektif saja
sebagai indocation untuk terapi mungkin terbatas karena mengacaukan kehadiran
di sistem perawatan kesehatan lainnya . Mengingat kelangkaan yang luar biasa
occuring perubahan serviks sebelum 14 minggu , intervensi ini telah tepat
digambarkan sebagai prosedur profilaksis .

Physical exam-indicated cerclage

Cerclage ini ditunjukkan pada usia kehamilan previable terlepas dari riwayat
obstetrik untuk wanita dengan membran janin terlihat dan oleh kebutuhan,
beberapa dilatasi serviks selama korioamnionitis tidak diidentifikasi .Studi
observasional dan percobaan acak sebagai telah mengidentifikasi penurunan
mortalitas dengan cerclage dalam pengaturan ini . Ambiocantesis dengan
amnioreduction telah dibenarkan circumtance ini untuk kedua tujuan dignostic
dan terapi . Catatan , intraamniotik pembibitan mikroba kurang sering . Infeksi
intra - amnion merupakan kontraindikasi fot melanjutkan dengan intervensi bedah
ini . Diberikan pemaparan dari membran dengan lingkungan eksternal , prosedur
ini telah disebut sebagai darurat dari operasi penyelamatan . Meskipun istilah ini
tepat menggambarkan tingkat keparahan keadaan, hal tersebut shuld disediakan
untuk panjang serviks utuh mendekati nol dengan membran terlihat.

Ultrasound-indicated cerclage
 Pada wanita dengan riwayat kelahiran prematur , pengawasan sonografi
transvaginal dari panjang serviks dapat mengurangi kemungkinan kelahiran
prematur berulang . Kedua intervensi medis dan bedah dapat diindikasikan untuk
populasi ini tergantung pada tingkat pemendekan serviks dini . Tepat serviks
panjang cutoff untuk mengoptimalkan hasil dan indikasi providean ketika untuk
melanjutkan dengan cerclage tidak diketahui, tetapi bukti menunjukkan abenefit
kurang dari 25 mm . Mengingat bahwa pengobatan sedang diindikasikan untuk
penggambaran yang sedang berlangsung deformasi serviks dengan cerclage usg -
ditunjukkan , prosedur ini telah tepat disebut cerclage terapi .

Teknik operasi cerclage serviks

McDonald cerclage
Yang mcdonald cerclage tidak prosedur pertama kali dijelaskan mengatasi
masalah insufisiensi serviks ; Namun , itu jelas intervensi sederhana . Pasien
positined di dorsolithotomy dan speculum tertimbang digunakan untuk
mengekspos leher rahim . Anterior dan posterior bibir serviks yang digenggam
dengan forsep spons atau tenakulum . Titik pertama pengenalan jahitan cerclage
penting karena tujuannya adalah untuk memaksimalkan legth serviks pasca
operasi , tetapi tidak ada untuk memasuki kandung kemih , yang dapat turun di
bagian intravaginal atas serviks . Perubahan karakter mukosa dari permukaan
serviks halus untuk lipatan vagina telah digunakan sebagai situs demarkasi yang
aman untuk penempatan awal menjahit . Namun , pendekatan yang sedikit lebih
agresif pada kebanyakan pasien akan menempatkan gigitan pertama dari cerclage
3 sampai 5 mm distal ke interface ini tergantung pada anatomi individu .

Kebanyakan operator menggunakan 5 mm Mersilene tape dan mengubur

bahan ke dalam stroma serviks dimulai pada posisi jam 12 membawanya
berlawanan dengan posisi jam 10 . Mersilene adalah bahan menginap menurut
pendapat penulis karena memiliki kecenderungan untuk merobek melalui stroma
serviks baik pada saat cinching simpul atau dengan komplikasi malang persalinan
prematur . Menggunakan pursestring -jenis stitch , serviks mengelilingi sampai
posisi 12:00 sekali lagi tercapai. Menghindari situs keluar di posisi jam 9 dan jam
3 adalah menguntungkan untuk menghindari pembuluh darah leher dan
pendarahan berlebih yang tidak perlu . Yang paling penting , dan mungkin yang
paling sulit , aspek operasi adalah untuk menjaga jarak optimal dari os eksternal
serviks mengelilingi . Kecenderungan , yang harus dihindari , adalah untuk
menurunkan panjang serviks residual terutama sebagai bahan jahitan ditempatkan
di dalam dan keluar dari bibir posterior .segmen intravaginal dari bibir posterior
biasanya lebih pendek dari bibir anterior . Di samping itu, redundacy mukosa
lebih besar di fossa posterior sebagian untuk mengakomodasi kebutuhan untuk
perubahan posisi serviks yang terjadi dengan tenaga kerja . Oleh karena itu ,
perawatan diperlukan untuk memastikan kedalaman yang cukup untuk jarum lulus
diperoleh untuk mencapai stroma serviks . Meskipun kesederhanaan apparet
teknik , melakukan intervensi baik memang membutuhkan serviks sebelum dan
sesudah penempatan cerclage mcdonald .
Prosedur digambarkan dalam video tersebut dilakukan pada pasien dengan
riwayat dua kelahiran prematur . Dalam contoh ini , perhatikan bahwa pita
mersilene yang diperkenalkan kembali ke dalam stroma serviks yang berdekatan
titik keluar , sehingga mukosa serviks dapat mre dengan mudah menyembuhkan
dari cacat mukosa , dan jalur akses demikian minimixe untuk flora vagina untuk
memasuki stroma serviks berpotensi meminta sebuah respon inflamasi .
Selanjutnya , jarum harus melewati ke dalam mukosa serviks dan stroma serviks .
Sebuah cerclage yang menempati ruang antara stroma serviks dan mukosa
sayangnya akan " meluncur off " akhir serviks ketika tekanan meningkat
intracervical .

Beberapa komplikasi dari intervensi ini adalah mungkin dan harus dihindari
jika mungkin. Cerclage tidak harus melintasi seluruh lebar stroma serviks dan
masukkan kanal endoserviks. Komplikasi ini anhances migrasi mikroorganisme
ke dalam rongga rahim. Jika dini shortening serviks sudah hadir, seperti ketebalan
penuh jarum-pass juga dapat mengakibatkan ketuban pecah dini iatrogenik dari
membraned (prom). Keseimbangan bahan halus untuk mencapai kedalaman yang
cukup untuk memastikan jahitan adalah dalam stroma dibandingkan terlalu dalam
jahitan, yang menyebabkan rupturs membran, adalah keterampilan yang
dikembangkan hanya dengan pengalaman. Orang-orang dengan pengalaman
minimal harus berbuat salah pada penempatan dangkal dengan kompensasi, jika
diperlukan, dalam mencoba simpul lebih erat. Ketegangan yang luar biasa
dibutuhkan untuk mencoba setiap cerclage ketika mirsilene tapu digunakan;
namun, kekuatan yang tidak semestinya tidak boleh digunakan jika operator lebih
memilih monofilamen karena ini akan mengiris jaringan serviks. Setelah
mencoba, ujung bebas og pita dipotong dengan ekor yang cukup untuk
memungkinkan untuk memudahkan identifikasi pada pemeriksaan speculum masa
depan untuk memudahkan penghapusan.

Beberapa ajuvan bedah telah diusulkan untuk membantu penempatan

cerclage terutama ketika melakukan cerclage penyelamatan. Amnioreduction telah
dibahas. Adjuvant lainnya termasuk foley kateter balon atau serviks pematangan
balon ditempatkan terhadap membran dan akhirnya dipandu sampai ke dalam
kanal endoserviks ke segmen bawah rahim. Teknik ini bila dikombinasikan
dengan beberapa forsep cincin menggenggam tepi serviks memungkinkan untuk
penggantian membran dan meminimalkan kerusakan korion. Kerusakan korion,
baik sebelum operasi dengan overdistensi dari membran ke dalam vagina distal,
atau intraoperatif, dengan manipulasi membran selama operasi, dapat
divisualisasikan sebagai membelah membran. Cacat seperti korion dikaitkan
dengan prognosis yang sangat buruk. Karena itu penting untuk memeriksa
membran untuk bukti integritas struktural sebelum preceeding dengan
penggantian intrauterine membran prolaps dan perawatan harus digunakan dalam
setiap manipulasi membran.

Teknik bahan pembantu lain adalah kandung kemih mengisi cukup untuk
mendorong fundus jauh dari leher rahim . Penulis telah melihat keberhasilan
minimal dengan strategi tersebut , dan perawatan harus dilakukan untuk tidak
melimpahi kandung kemih menyebabkan kandung kemih pecah / trauma .
Akhirnya , menempatkan beberapa kain kassa di ther posterior fornix setelah
jahitan telah ditempatkan dan oulling serviks lebih dari ini vagina " katup bola "
menciptakan beberapa pendakian dari membran sebelum mencoba jahitan
cerclage dan dapat mengurangi frekuensi dengan yang membran prolaps masa lalu
tingkat cerclage tersebut.

Pengelolaan pasca operasi dari cerclage menjalani pasien telah

dipertanyakan. Harus indiviuals menjalani intervensi ini menjalani pasca operasi
sonografi urveillance dan apa kegunaan dari informasi ini? Migrasi dari membran
ke tingkat cerclage telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kelahiran prematur
sebelumnya. Orang pasien yang membran telah mencapai atau prolaps melewati
tingkat cerclage mungkin calon dor meningkat bedrest, tapi intervensi adjuvant ini
belum terbukti meningkatkan hasil oleh calon percobaan. Ajuvan obat lain seperti
penggunaan progestin, antibiotik, atau agen antiinflamasi belum diselidiki secara
memadai oleh percobaan observasional atau acak yang lebih besar pada wanita-
wanita yang berisiko paling tinggi. Bukti dari analisis sekunder pada mereka yang
menjalani nih cerclgae percobaan tidak menunjukkan manfaat untuk pengobatan
adjuvant progestin, tapi pemilihan pasien tidak dikelompokkan berdasarkan status
serviks pasca operasi residu, dan evaluasi lebih lanjut diperlukan.
Penghapusan cerclage mcdonald relatif mudah sebagai trantion ditempatkan
pada sisa-sisa intravaginal dari sutur dan loop dipotong . Intervensi ini dapat
dilakukan di kantor. Komplikasi jangka panjang yang paling serius dari cerclage
serviks akibat dari trauma serviks ketika jahitan cerclage tidak dihapus pada
waktu yang tepat meskipun awal persalinan . Komplikasi ini termasuk air mata
serviks besar dan pembentukan fistula .