LAPORAN DOKTER JAGA BANGSAL

CHARITAS HOSPITAL BELITANG

Hari/Tanggal : _________________________________Shif : Pagi / Sore / Malam *)

Dokter Jaga : _______________________________________________________

A. JUMLAH PASIEN
1 2 3 4 5
Pasien Kritis / Potensial
Pasien Baru Masuk Pasien Pulang Pasien Meninggal Total Pasien Ranap
Code Blue
AA AB H E AA AB H E AA AB H E AA AB H E AA AB H E

Keterangan : *) = coret yg tidak sesuai, AA = Andreas A, AB=Andreas B, H=Hanna & E = Engelica, termasuk Perinatologi

B. PASIEN KRITIS / POTENSIAL CODE BLUE :

No. Catatan Serah Terima (Handover)
No Nama Pasien Umur Ruang DPJP Diagnosis
RM yang Perlu Perhatian / Ditindaklanjuti
 No Nama Pasien Umur No. Ruang DPJP Diagnosis Catatan Serah Terima (Handover)
RM yang Perlu Perhatian / Ditindaklanjuti

CATATAN : ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Tim Code Blue :
1. Leader / dokter jaga : _____________________________
2. Decompressor : _____________________________
3. Ventilator : _____________________________
4. Sirkulator : _____________________________
Belitang, ................................

______________________
Dokter Jaga Bangsal
 JUKNIS PENGISIAN LAPORAN JAGA BANGSAL

1. Hari / Tanggal diisi dengan Hari dan Tanggal saat jaga bangsal sesuai shift (pagi/sore/malam).
2. Dokter jaga, diisi dengan nama lengkap dokter jaga bangsal.
3. JUMLAH PASIEN :
a. Kolom Pasien Baru Masuk
Diisi dengan jumlah yang pasien baru masuk bangsal sesuai jam dinas.
b. Kolom Pasien Kritis / Potensial Code Blue
Diisi dengan jumlah yang pasien yang mengalami penurunan kondisi atau pasien dengan KU jelak
dalam pengawasan selama jam dinas. jumlahnya sesuai dengan jumlah pasien yang ditulis pada
tabel nomor B.
c. Kolom Pasien Pulang
Diisi dengan jumlah pasien yang pulang dalam jam dinas.
d. Kolom Pasien Meninggal
Diisi dengan jumlah pasien yang meninggal selama jam dinas berlangsung.
e. Kolom Total Pasien Ranap
Diisi dengan jumlah total pasien yang dirawat di bangsal dikurangi setelah dikurangi pasien pulang
dan meninggal.
4. PASIEN KRITIS / POTENSIAL CODE BLUE :
a. Kolom nomor sampai dengan kolom diagnosis sudah jelas
b. Kolom Catatan Serah Terima (Handover) yang Perlu Perhatian / Ditindaklanjuti
Diisi dengan catatan terkini terkait kondisi khusus / spesifik pasien yang perlu
dimonitoring/dievaluasi oleh dokter jaga shift berikutnya.
5. CATATAN :
Diisi dengan catatan / atau pesan penting yang bersifat umum, yang harus diketahuai atau dilakukan
petugas jaga berikutnya, misal ketersediaan APD, komplain pasien, koordinasi dengan PPA lain,
Insiden keselamatan pasien dll.
6. Tim Code Blue
Diisi dengan Tim Code Blue yang bertugas sesuai jadwal.
7. Pada baris kanan bawah diisi dengan tanggal, nama lengkap dan tanda tangan dokter yang bertugas.