JOURNAL READING

In Diagnosis of Pleural Effusion and Pneumothorax in the

Intensive Care Unit Patients: Can Chest US Replace
Bedside Plain Radiography?

Oleh
Siti Maimunah
Soni Setiya Wardana
I Wayan Ardana

Preceptor: dr. Tantri Dwi Kaniya, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI
RSUD ABDUL MOELOEK & FAKULTAS KEDOKTERAN UNILA
2019
Tentang Jurnal
 PENDAHULUAN

Foto polos thoraks bedside  pemeriksaan radiografi yang rutin

dilakukan pada pasien ICU, memiliki banyak keterbatasan dalam
performa diagnosisnya

Ketidak-stabilan posisi pasien dan thoraks

Kaset film diletakkan di belakang thoraks

Sinar X-ray bermula di anterior, pada jarak yang lebih dekat dari yang
direkomendasikan dan sering kali tidak tangensial terhadap cupola diafragma

Assessment efusi pleura dan

pneumothorax yang tidak tepat
 Alternatif dari foto polos
thoraks bedside

CHEST ULTRASONOGRAPHY

Dianggap lebih baik di beberapa aspek dibandingkan foto polos thoraks supine standar

- Mudah, tersedia, portable  sesuai untuk examination pasien sakit berat

- Tanpa radiasi  aman
- Bisa menyajikan assessment dinamis dari ruang pleura  bermanfaat untuk evaluasi
berulang setelah intervensi
- Dilakukan langsung oleh dokter dan dievaluasi real time  dapat membuat keputusan
klinis yang cepat.
 METODE

Desain penelitian • Penelitian komparatif cross-sectional

• ICU (Medical and Surgical ICU) RS Universitas
Tempat
Zagazig
Waktu • April 2016 - Mei 2017
• Persetujuan dari komisi etik rumah sakit
Etik • Informed consent  diambil dari pasien
sendiri atau dari keluarga inti
 Kriteria Inklusi & Eksklusi

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

• Kelompok usia dan jenis kelamin
apapun
• Pasien ICU dengan masalah
pada thoraks dan hasil CT
positif sebelumnya
• Pasien dengan alat bantu drain
dan kateter yang menyulitkan
penempatan probe secara
akurat
• Hamil.
• Pasien obese dengan dinding
dada tebal
 Dyspneu? Nyeri dada?
Anamnesis Batuk? Demam?

Penilaian yang TTV  takipneu,

Pemeriksaan fisik
dilakukan pada takikardia
thoraks Pemeriksaan lokalis
sampel

Pemeriksaan ↑CRP, ↑ leukosit

laboratorium
 Semua sampel menjalani
pemeriksaan rontgen thoraks
sebelum dilakukan USG thoraks

Penilaian yang
dilakukan pada sampel
Rontgen thoraks
Pneumothorax dan efusi pleura
didefinisikan berdasarkan
Classification Team of the
Fleischner Society
 Sebelum dilakukan USG, peneliti
melakukan review thd hasil CT
pasien (positif pneumothoraks dan
efusi pleura)

Pemeriksaan USG dilakukan Semua pasien diperiksa

dengan menggunakan YD-9000 dengan probe USG real-
Penilaian yang A (Cina) dan Fukuda denshi (UF- time gray-scale 3.5–5
dilakukan pada USG thoraks 400AX) (Jepang). MHz dan 5–8 MHz.
sampel

3 bagian di lapang atas

Setiap hemitoraks dibagi
menjadi 6 bagian, dibatasi
oleh linea axillaris anterior dan
posterior
(anterior, posterior dan
lateral)
3 bagian di lapang bawah
(anterior, posterior dan
lateral)
 • Pasien posisi supine.
Pendekatan
• Probe ditempatkan secara transversal diantara
intercostal costae  baik untuk imaging pleura

• Pasien posisi supine.

Pendekatan
abdominal • Thoraks bisa dievaluasi dengan hepar dan lien
USG memperlihatkan acoustic window ke thoraks
thoraks
• Pasien posisi supine dengan bantal diletakkan di
bawah bahu, leher ekstensi.
• Probe diletakkan di dasar leher, menyudut kaudal
Pendekatan di belakang manubrium
suprasternal
• Dada posterior  lebih baik dengan posisi erect;
Dada anterior dan lateral  lebih baik dengan
posisi lateral decubitus
 GAMBARAN USG THORAKS NORMAL

Gambaran USG thorax normal

• dinding dada muncul sebagai lapisan jaringan lunak
echogenik  menunjukkan lapisan otot dan bidang
fasia
• pada pindaian transversal, costae ditunjukkan
sebagai struktur lengkung dengan bayangan akustik
posterior di bawah jaringan lunak dinding dada
 GAMBARAN USG EFUSI PLEURA

Gambaran standar efusi pleura pada USG Jumlah volume cairan pleura 
adalah cairan anechoic diantara dua V(ml)=20x Sep (mm)
lapisan pleura
• V = volume cairan pleura
• Sep = jarak maksimal antara pleuura parietal
Empat bentuk berbeda dari efusi pleura dan visceral di akhir ekspirasi
yang bisa didapatkan pada USG
• Anechoic
• Kompleks tapi tidak bersepta
• Kompleks dan bersepta
• Echogenic

Membedakan sifat efusi pleura

• Transudat  hampir selalu anechoic
• Eksudat  Bisa terlihat anechoic, kompleks,
atau echogenic
GAMBARAN USG EFUSI PLEURA
GAMBARAN USG
EFUSI PLEURA
 GAMBARAN USG PNEUMOTHORAKS
Pneumothoraks  mengidentifikasi
lung sliding dan penghapusannya
(abolition).
• Lung sliding kerap ditemukan pada
kasus normal dan terlihat dengan
mudah saat respirasi

Penggunaan frekuensi emisi yang

lebih tinggi (5–10 MHz) dapat
membantu mengenali lung sliding
abolition.
Pada M-mode  “Barcode sign” atau
“Stratosphere sign”
Untuk mendeteksi pneumothoraks 
pemeriksaan mencakup bagian lateral
dinding dada  “Lung point”
GAMBARAN USG PNEUMOTHORAKS
HASIL
TOTAL 60
PASIEN

48 PASIEN 12 PASIEN
EFUSI PLEURA PNEUMOTHORAK
S

• USG mendeteksi pneumothoraks pada 10 kasus  1 kasus

positif palsu
• Hasil positif palsu didapatkan pada kasus emfisema
subkutan akibat trauma thoraks  terdeteksi di USG
seperti pneumothoraks kecil
• Dua kasus pneumothoraks yang tidak terdeteksi USG 
pneumothoraks dengan ukuran kecil, lokasi apical, tidak
membutuhkan intervensi
PEMBAHASAN
 Pada penelitian ini, Ultrasound
mengungkapkan kasus efusi pleura
pada 48 pasien (80%).
• Ringan (<500ml) → 9 pasien
• Sedang (500-1500ml) → 27
pasien
• Masif (>1500ml) → 12 pasien

Penelitian ini mengkarakteristik efusi

berdasarkan pola internal echo :
a. Anechoic (30 kasus, 50%)
b. Complex non septated (3 kasus, 5%)
c. Complex septated (15 kasus, 25%)
Di dalam penelitian ini dilakukan
FNAB pada semua pasien
• Hasil sitologi :
• Efusi eksudatif → 30 kasus
(62,5%)
• Efusi transudatif → 18 kasus
(37,5%)

Seperti yang didapatkan pada penelitian

Kalkanis et al.  pada pasien dengan
efusi pleura, didapatkan jumlah efusi
eksudatif 80% dan efusi transudatif 20%
(eksudat > transudat)
SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS USG DALAM DIAGNOSIS EFUSI PLEURA

Sensitivitas, spesifisitas dan

akurasi USG thoraks untuk
diagnosis efusi pleura 
100%.

Mendukung hasil penelitian Xirouchaki

et al. yang mencakup 42 pasien ICU
dan menyatakan bahwa sensitivitas
dan spesifisitas untuk USG thoraks 
100% dalam diagnosis efusi pleura
PNEUMOTHORAKS  CXR? USG?

Supine CXR (rontgen thoraks) sangat buruk dalam mendeteksi pneumothoraks

• Dalam penelitian ini pada bedside supine CXR, tidak dapat mendeteksi 10 dari 12 pasien
penumothoraks
• CXR memiliki sensitivitas dan spesifitas 54,5% dan 96%
USG thoraks mendeteksi 10/12 kasus pneumothoraks
• Pneumothoraks yang tidak terdeteksi  ukuran kecil, tidak perlu drainase
• Sejalan dengan hasil yang didapatkan pada penelitian Brook et al.
• Hasil positif palsu (n = 1)  emfisema subkutan
• Hasil penelitian sejalan dengan penelitian Zhang et al.
• Hasil penelitian Zhang et al. :
• Sensitifitas, spesifisitas, akurasi USG thoraks u/ diagnosis pneumothoraks 86.2%, 97.2% dan
94%
• Hasil yang didapatkan pada USG pneumothoraks = lung point, horizontal artifacts (A lines)
multipel, tidak adanya lung sliding.
• Hasil penelitian ini  sensitifitas USG thoraks 85.7%, spesifisitas 97.9%, akurasi 95.2%
 KEKURANGAN PENELITIAN

Penelitian ini memiliki batasan

1. Jumlah pasien (n=60) yang relative kecil  Namun lung ultrasound
mengevaluasi secara terpisah pada tiap hemithoraks, sehingga jumlah kasus
meningkat menjadi 120 kasus.
2. Penelitian ini kriteria inklusi pilihan prinsipnya → CT scan thoraks dengan
iodine contrast. Jadi kasus yang dipilih merupakan kasus yang memang
sudah terbukti memiliki efusi pleura dan pneumothoraks
3. Emphysema subkutan menghambat transmisi sinar ultrasound ke perifer
paru. Ini satu-satunya penyebab hasil positif palsu di kasus pneumothoraks
dengan ultrasound examination.
 KESIMPULAN

• Efusi pleura dan pneumothoraks adalah 2 kondisi urgent terutama pada

pasien ICU, karena keduanya membutuhkan ultrasound guided drainage
• Chest ultrasound menawarkan diagnostik non-invasif pertama untuk
mengevaluasi pasien ICU.
• Ini memiliki banyak keuntungan: bebas dari bahaya radiasi, lebih
murah, real time, dan sensitivitas tinggi dalam deteksi lesi dada
• Ultrasonografi paru telah dipastikan eksklusif daripada bedside CXR dan
setara dengan Chest CT dalam mengevaluasi efusi pleura dan
pneumothoraks
 DAFTAR PUSTAKA
• Greenbaum DM, Marschall KE. The value of routine daily chest x-rays in intubated patients in the medical
intensive care unit. Crit Care Med 1982;10:29–30.
• Rouby JJ, Puybasset L, Cluzel P, et al. Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress
syndrome. II.Physiological correlations and definition of an ARDS severity score. CT scan ARDS Study Group.
Intension Care Med 2000;26:1046–56.
• Henschke CI, Yankelevitz DF, Wand A, et al. Chest radiography in the ICU. Clin Imaging 1997;21:90–103.
• Pellecchia C, Mayo P. Ultrasound evaluation of the lung. In: Bolliger C (editor-inchief). Clinical chest ultrasound,
from the ICU to the bronchoscopy suite. Prog Respir Res. 1st Edition, Karger 2009; 37:76–81.
• Diacon A, Theron J, Bolliger C. Transthoracic ultrasound for the pulmonologist. Curr Opin Pulmonary Med
2005;11(4):307–12.
• MoghekarA, MehtaA.Thoracicultrasound: apictureworthathousandsounds.Ann Thoracic Med 2014;9(4):185–6.
• Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, et al. Lung ultrasound in critically ill patients comparison with bedside
chest radiography. Intensive Care Med 2011;37(9):1488–93.
• Austin JH, Muller NL, Friedman PJ, et al. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the
nomenclature committee of the Fleischner society. Radiology 1996;200:327–31.
• Chan S. Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures. Am J Emergency Med
2009;27(5):617–20.
• Ashton D. Is thoracic ultrasound a viable alternative to conventional imaging in the critical care setting? Br J
Anaesthesia 2013;111(2):152–60.
• Bouhemad B, Zhang M,Rouby J.Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Crit Care
2007;11(1):205–13.
• Yang PC,Luh KT,ChangDB,etal.Valueofsonographyindetermining thenature of pleural effusion: analysis of 230
cases. Am J Roentgenol 1992;159:29–33.
• Ahmed A, Martin J, Saul T, et al. The thoracic spine sign in bedside ultrasound: three cases. Med
Ultrasonography J 2014;16(2):179–81.
• Balik M, Plasil P, Waldauf P, et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated
patients. Intensive Care Med 2006;32(2):318–21.
• Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The coet tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax.
Intensive Care Med 1999;25:383–8.
• Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care 2014;4(1):1. [
• Chan S. Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures. Am J Emergency Med
2009;27(5):617–20.
• Ashton D. Is thoracic ultrasound a viable alternative to conventional imaging in the critical care setting? Br J
Anaesthesia 2013;111(2):152–60.
• Bouhemad B, Zhang M,Rouby J.Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Crit Care
2007;11(1):205–13.
• Yang PC,Luh KT,ChangDB,etal.Valueofsonographyindetermining thenature of pleural effusion: analysis of 230
cases. Am J Roentgenol 1992;159:29–33.
• Ahmed A, Martin J, Saul T, et al. The thoracic spine sign in bedside ultrasound: three cases. Med
Ultrasonography J 2014;16(2):179–81.
• Balik M, Plasil P, Waldauf P, et al. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated
patients. Intensive Care Med 2006;32(2):318–21.
• Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The coet tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax.
Intensive Care Med 1999;25:383–8.
• Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care 2014;4(1):1.
 “
Thank
You!