CASE REPORT

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS

Disusun Oleh :
Caroline Ratnasari Sarwono

Pembimbing :
dr. Anyeliria Sutanto, Sp. S

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 22 FEBRUARI – 20 MARET 2021
TANGERANG
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

1.1 Resume
Pasien Bp. Y usia 54 tahun datang dengan keluhan nyeri pada bokong kiri sejak
5 hari yang lalu. Nyeri pertama kali muncul mendadak saat pasien berdiri dari posisi
duduk yang lama. Nyeri dijelaskan oleh pasien dirasakan seperti ditusuk, berlangsung
terus menerus, dan menjalar dari bagian bokong kiri, paha bagian luar, hingga lutut.
Pasien memberikan skala nyeri 6/10 atas keluhannya saat ini. Pasien juga mengeluhkan
adanya rasa kesemutan pada kaki kiri bersamaan dengan keluhan nyerinya saat ini.
Pasien merasa keluhannya saat ini bertambah saat pasien duduk dalam waktu yang lama,
membungkuk, ataupun bersin. Pasien menyangkal adanya nyeri pada saat bokongnya
ditekan. Pasien menyangkal adanya keluhan BAK dan BAB, kelemahan anggota gerak,
dan demam. Pasien mengatakan bahwa dulu pada saat sebelum pandemi sering
mengangkat barang-barang yang berat di kantor. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, diabetes, penyakit jantung, ataupun trauma.
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran compos
mentis. Pemeriksaan status lokalis dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis
ditemukan Lasegue positif pada kaki kiri. Pada pemeriksaan MRI Spine Lumbar L4-
L5 ditemukan extrusion discus vertebralis ke posterolateral kiri inferior yang
mengakibatkan penekanan terhadap thecal sac dan traversing radiks kiri.

1.2 Diagnosis
Klinis : Nyeri radikular radiks L4 – L5 sinistra
Topis : Radiks L4 – L5 sinistra
Etiologis : Trauma, Degeneratif
Patologis : Potrusio nucleus pulposus

1.3 Diagnosis Kerja

Herniated Nucleus Pulposus L4-L5

1.4 Diagnosis Banding

- Sindrom Piriformis
- Ankylosing Spondylitis
1.5 Saran Pemeriksaan Penunjang
- MRI Spine Lumbar (2/3/2021)
Multiplanar T1, T2, STIR, MR-Myelography

Kesan :
Pada segmen L4-L5 tampak extrusio discus intervertebralis ke posterolateral kiri
inferior yang mengakibatkan penekanan thecal sac dan traversing radiks L5 kiri

1.6 Tatalaksana
a. Non-medikamentosa :
- Edukasi pasien agar menghindari aktivitas seperti membungkuk, mengejan,
batuk/bersin yang terlalu kuat, dan mengangkat barang yang berat.
- Back exercise
- Berenang
b. Medikamentosa :
- Pregabaline 75mg 2x1
- Methylprednisolone 4mg 3x1
- Ibuprofen 400mg 2x1

1.7 Prognosis
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam
 BAB II
ANALISA KASUS

Pasien Bp. Y usia 54 tahun dating dengan keluhan nyeri bokong kiri yang dirasakan
seperti ditusuk, berlangsung terus menerus, dan menjalar dari bagian bokong kiri, paha bagian
luar, hingga lutut. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa kesemutan pada kaki kiri bersamaan
dengan keluhan nyerinya saat ini. Berdasarkan hasil anamnesis pasien tersebut, keluhan pasien
sesuai dengan gejala Herniated Nucleus Pulposus (HNP). Pasien merasa keluhannya saat ini
bertambah saat pasien pasien duduk dalam waktu yang lama, membungkuk, ataupun bersin
yang merupakan beberapa faktor yang memperberat keluhan HNP. Temuan nyeri pada bagian
bokong kiri, paha bagian luar, hingga lutut mengarah pada HNP Lumbal (L4-L5). Pada
pemeriksaan fisik ditemukan Lasegue sign positif yang menandakan iritasi radiks lumbosacral,
dimana salah satu penyakit yang memiliki keterlibatan radiks adalah HNP.1-3
Herniated Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan di mana sebagian atau
seluruh bagian sentral diskus intervertebralis menekan kearah bagian yang lemah dari diskus,
sehingga menyebabkan iritasi pada radiks. HNP memiliki insidensi sebesar 90% pada area
lumbosacral (terutama pada diskus L4 – L5, L5 – S1) dan 10% pada area servikal (terutama
C5 – C6).1,2

Gambar 2.1 Herniasi diskus dan diskus normal

Patogenesis dari HNP diakibatkan oleh protrusio atau ruptur nucleus pulposus yang
biasanya didahului oleh perubahan degeneratif, yang ditandai dengan berkurangnya kandungan
protein polisakarida dalam diskus, sehingga mengakibatkan penurunan kandungan air nucleus
pulposus. Trauma yang menyebabkan tekanan pada diskus intervertebralis dapat menyebabkan
rupture/robekan. Robekan yang sirkumferensial dapat meluas menjadi robekan yang radial
pada annulus fibrosus, sehingga menyebabkan herniasi dari nucleus pulposus. Akibatnya,
radiks menjadi teriritasi akibat adanya kompresi dan inflamasi yang disebabkan oleh herniasi
nucleus pulposus.1,2
Manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pasien dengan HNP adalah : nyeri
punggung bawah (HNP lumbosacral), nyeri radiks dan parestesi sesuai dengan dermatome
lokasi terjadinya herniasi, kelemahan anggota gerak yang sesuai dengan radiks saraf, Lasegue
sign positif (HNP lumbosacral), dan Lhermitte’s sign positif (HNP servikal). Keluhan pasien
biasanya diperberat dengan aktivitas yang meningkatkan tekanan seperti contohnya mengejan,
bersin, mengangkat beban yang berat membungkuk, atau duduk dalam waktu yang lama.1,2

Gambar 2.2 Dermatom lumbosacral

Diagnosis dari HNP dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Melalui anamnesis perlu ditelusuri mengenai pemicu terjadinya HNP,
seperti : membungkuk, memutar, mengangkat beban, atau bahkan hanya dengan bangun dari
posisi berbaring. Perlu dievaluasi juga apakah keluhan baru pertama kali dirasakan atau
berulang, perlu ditanyakan juga intensitas nyeri dan peningkatan gejala. Pada pemeriksaan fisik
khusus yang dapat dilakukan pada HNP Lumal adalah straight leg raise atau Lasegue, dimana
hasil positif ditandai dengan nyeri yang menjalar ke bawah lutut yang menunjukan sumber
nyeri dari radiks atau saraf spinal L4-S1. Pemeriksaan neurologis lainnya dapat dinilai
kekuatan motorik, sensorik dan refleks.1,2,4
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah MRI dan CT scan, dimana MRI
merupakan modalitas utama untuk menegakkan diagnosis HNP. Pada pemeriksaan MRI
Myelography pasien ini ditemukan pada L4-L5 extrusio discus intervertebralis ke
posterolateral kiri inferior yang mengakibatkan penekanan thecal sac dan traversing radiks L5
kiri. Berdasarkan temuan pada hasil MRI ini dapat ditegakkan diagnosis kerja HNP Lumbal
(L4-L5).
Diagnosis banding pada pasien ini adalah sindrom piriformis. Manifestasi klinis dari
sindrom piriformis berupa keluhan adanya nyeri pada daerah bokong yang menjalar ke paha.
Namun, pada sindrom piriformis, terdapat gejala nyeri saat terlalu lama duduk, berdiri, atau
berbaring selama sekitar 15 – 20 menit. Selain itu, nyeri yang dirasakan pada bokong
cenderung menjalar hanya mencapai paha bagian belakang dan berhenti di atas lutut. Pasien
sindrom piriformis juga dapat merasakan adanya rasa nyeri saat bokongnya ditekan, di mana
hal ini menyebabkan penekanan pada nervus sciatica. Gejala pada sindrom piriformis ini
serupa dengan yang dialami pasien, namun keluhan pada pasien diperparah apabila duduk
dalam durasi yang lama sampai berjam-jam. Temuan hasil MRI juga tidak menunjukan adanya
abnormalitas dari otot piriformis yang menyingkirkan diagnosis banding sindrom piriformis
dan menunjang diagnosis HNP. 5,6
Diagnosis banding lainnya pada pasien ini adalah ankylosing spondylitis, yang
merupakan penyebab nyeri punggung belakang degenerative selain HNP. Manifestasi klinis
dari ankylosing spondylitis dapat ditemukan gejala nyeri bokong, punggung bawah, maupun
daerah pada sendi sakroiliak, yang diakibatkan adanya inflamasi pada sendi tulang belakang.
Seiring waktu, inflamasi dapat mengakibatkan vertebra untuk menyatu, sehingga tulang
belakang menjadi kaku, lalu menyebabkan nyeri kronis dan rasa tidak nyaman. Sehingga,
gejala pada pasien dengan ankylosing spondylitis muncul secara perlahan dalam hitungan
minggu atau bulan, di mana terdapat nyeri dan kaku pada punggung bawah dan bokong, serta
adanya rasa kaku punggung di pagi hari (morning stiffness). Berlawanan dengan pasien dalam
kasus ini, nyeri bokong muncul secara mendadak dan tidak disertai adanya rasa kaku pada
punggung. Oleh karena itu, diagnosis banding ankylosing spondylitis dapat disingkirkan tidak
karena tidak ditemukannya gejala punggung kaku yang muncul secara perlahan, maupun
morning stiffness.7
Tatalaksana pada pasien dengan HNP dapat diberikan secara konservatif dan invasif.
Terapi konservatif dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan Pada terapi konservatif non-
medikamentosa, pasien diberikan edukasi untuk melakukan back exercise, menghindari
gerakan yang menyebabkan HNP seperti memutar, membungkuk, mengangkat beban yang
berat, mengejan, ataupun bersin yang terlalu kuat. Pada pasien ini diberikan tatalaksana secara
konservatif, yakni pemberian medikamentosa Pregabaline 75mg 2x, Methylprednisolone 4mg
3x, dan Ibuprofen 400mg 2x1. Pasien juga diedukasi agar menghindari membungkuk,
mengejan, batuk/ bersin yang terlalu kuat, serta menghindari mengangkat barang – barang berat
dengan tujuan untuk mencegah terjadinya penekanan lebih lanjut pada diskus serta radiks. 1,2
Tatalaksana invasif dari HNP adalah injeksi steroid injeksi steroid ke dalam ruang
epidural yang diikuti dengan ablasi radiofrekuensi pada radiks. Indikasi dilakukannya injeksi
steroid ini yaitu adanya nyeri yang menetap setelah terapi konservatif tanpa adanya defisit
neurologis. Namun, apabila nyeri mentap setelah terapi konservatif lebih dari 6 minggu dan
disertai defisit neurologis, maka pasien diindikasikan untuk dilakukan tindakan pembedahan,
yakni open discectomy dan microdiscectomy. Meskipun demikian, sebagian besar pasien HNP
mengalami perbaikan gejala tanpa dilakukannya prosedur bedah. Tatalaksana konservatif
merupakan terapi yang efektif, di mana pasien umumnya mengalami perbaikan gejala dalam
beberapa minggu.1,2
 DAFTAR PUSTAKA

1. Simanungkalit A, Suryadisastra D, Lalisang L, Ng P, Gunawan P, Ketaren R, et al.

Pengantar Neurologi Klinik. Tangerang: FK Press; 2016.
2. De Cicco FL, Camino Willhuber GO. Nucleus Pulposus Herniation. In: StatPearls.
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.
3. Kamath, S. Lasègue’s Sign. JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC
RESEARCH. 2017
4. Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi. Departemen Neurologi FKUI- RSCM:
2017.
5. Boyajian-O'Neill, L., McClain, R., Coleman, M. and Thomas, P., 2008. Diagnosis and
Management of Piriformis Syndrome: An Osteopathic Approach. The Journal of the
American Osteopathic Association, 108(11), p.657.
6. Hicks, B., Lam, J. and Varacallo, M. Piriformis Syndrome. 2021. In: StatPearls.
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021
7. Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. In: StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2020