PERSALINAN PADA BEKAS SEKSIO SESAREA

Oleh:
MASRA LENA SIREGAR

Pembimbing :
Dr. PELSI SULAINI ,SpOG-K.Onk

TINJAUAN PUSTAKA
Seksio sesarea (SC) : suatu persalinan buatan janin dilahirkan melalui
suatu insisi pd dinding abdomen & dinding rahim dgn syarat rahim dalam
keadaan utuh, berat janin diatas 500 gram.
SC ulangan : persalinan dgn SC yang dilakukan pd seorang penderita yang
pernah mengalami SC pd persalinan sebelumnya, elektif maupun emergensi.
Persalinan pervaginam pada bekas SC (trial of labor, trial of scar): persalinan
pd bekas SC yang dicoba pervaginam, apabila syaratnya terpenuhi.

 Merril dan Gibbs 1978, melaporkan dari Universsitas Texas di San Antonio
persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah terbukti aman pada
83% bekas SC
SC atas indikasi letak lintang, plasenta previa atau janin yang sangat preterm
curiga telah dilakukan insisi vertikal atau klasik.
Jika tidak ditemukan riwayat insisi operasi sebelumnya diduga telah
dilakukan insisi segmen bawah rahim (SBR)
Ruptura uteri pd jaringan parut bekas SC : terpisahnya jaringan parut pd
bekas insisi, ruptura selaput ketuban terdapat hubungan antara kavum
uteri dan kavum abdomen
3

 American

College of

Obstetricans

and Gynecologists

(ACOG), 1999

menyarankan pendekatan yang hati-hati terhadap partus percobaan

persalinan pervaginam pada bekas SC harus dilakukan di institusi yang
lengkap peralatannya & adanya dokter ahli
Ibu hamil dengan parut pd uterus karena bekas SC perlu dilakukan
pemeriksaan antenatal lebih sering
Perawatan elektif di rumah sakit dilakukan :
Pasien dgn riwayat operasi SBR seharusnya dirawat pd usia kehamilan
38 mgg mengevaluasi kasus & rencana penatalaksanaan berikutnya
serta mencegah kegelisahan pasien
4

 Pasien dgn insisi klasik atau histerotomi, seharusnya dirawat pd usia

kehamilan 36 mgg.
Semua kasus dengan parut yang lemah pd SBR juga harus dirawat pd
usia kehamilan 36 mgg.
Contoh : plasenta previa dapat menyebabkan kelemahan pd parut bekas
SC krn :
1. Imperfect apposition
2. Trombosis dari sinus plasenta
Penatalaksanaan pasien bekas SC paling aman di institusi yg tersedia ahli
anestesi, ahli obstetrik dan petugas bank darah.
5

 Sebaiknya regimen ini terdiri dari :

Tersedianya peralatan intra vena

Skrining, jumlah & tipe darah

Pasien tidak makan & minum

Pemantauan DJJ scr elektronik

External tocodynamometry with internal monitoring apabila mungkin

Ahli anestesi, ahli obstetrik dan ahli neonatus siap waspada.

 Kriteria penderita yang memenuhi syarat untuk dilakukan persalinan

pervaginam pada bekas SC :
Insisi SC yg lalu pd SBR
Riwayat penyembuhan luka operasi SC yg lalu baik/ tidak infeksi
Indikasi SC yg lalu bukan indikasi menetap
Tidak ada kelainan letak, keadaan emergensi, kontra indikasi medis dan
obstetrik
Tidak ada riwayat ruptura uteri
Kehamilan sekarang adalah kehamilan tunggal
Anak tidak besar (<4000 gram)
7

 Riwayat SC yg lalu hanya 1 kali

Pasien telah mendapat penjelasan ttg resiko persalinan pervaginam
dibandingkan dengan persalinan perabdominam

Partus percobaan pada bekas seksio sesarea tidak dapat dilakukan apabila :
1. Pasien bekas SC dgn insisi pd segmen atas uterus
2. Fasilitas tidak memadai untuk dilakukannya suatu SC emergensi
3. Pasien menolak
4. Komplikasi medis atau obstetrik yang merupakan kontra indikasi untuk
persalinan
8

 Wanita dengan insisi pada segmen uterus yang aktif mempunyai resiko yang
besar untuk ruptura uteri, sebelum dan selama persalinan
Menurut Rodriguez 1989, resiko terjadi ruptura pd parut klasik 15-30%,
yaitu 4-5x lebih besar dari resiko ruptura pd SBR (0,5%).
Kemungkinan terjadi ruptura pd parut klasik adalah 12x lebih tinggi
dibandingkan dengan parut SBR (25% : 2%)
Angka kematian ibu pd ruptura parut pd fundus uteri 5%, dgn kematian
janin 73%, dibanding dgn parut SBR tidak didapatkan angka kematian
ibu & angka kematian janin hanya 8%.

ILUSTRASI KASUS

ANAMNESIS
Seorang pasien wanita, umur 29 tahun, masuk KB IGD RS Dr. M. Djamil
Padang tanggal 16 Juli 2005 jam 13.58 WIB dengan :
Keluhan utama : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam sebelum masuk
Rumah Sakit, makin lama makin kuat dan sering
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit,
makin lama makin kuat dan sering
10

- Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak 4 jam sebelum masuk
Rumah Sakit
- Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada
- Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada
- Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
- HPHT : 28-10-2004 TP 4-7-2005
- Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
- Riwayat Hamil Muda : mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
- Riwayat Hamil Tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
- Prenatal Care : kontrol ke bidan, tidak teratur

11

- Riwayat haid : menarche umur 13 tahun, siklus teratur 1 x 28 hari, lamanya

5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk sehari, nyeri haid (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Perkawinan : 1x tahun 1998
Riwayat Kehamilan/abortus/persalinan : 2/0/1
I.

Tahun 2002, laki-laki, BB : 3200 gram, cukup bulan, RS Lenggogeni,

SC a.i Gagal drip, dokter, hidup, luka operasi sembuh 5 hari

II.

Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : tidak ada

Riwayat Imunisasi : 2 x suntik TT di Puskesmas
12

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang

Gizi

:sedang

Kesadaran

: Compos Mentis Cooperatif

Sianosis

: (-)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Edema

: (-)

Frekuensi nadi

: 80x/menit

Anemis

: (-)

Frekuensi nafas : 20x/menit

Tinggi Badan

:150cm

Suhu

: 37C

Berat Badan

:56kg

Kepala

: tidak ada kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, kelenjar thyroid tidak membesar

13

THT

: tidak ada kelainan

Thorak

: Paru dan Jantung dalam batas Normal

Abdomen

: Status Obstetrikus

Genitalia

: Status Obstetrikus

Ekstremitas

: edema (-/-), Reflek fisiologis (+/+), Reflek patologis (-/-)

Status Obstetrikus
Muka

: kloasma gravidarum (+)

Mammae

: membesar, areola dan papila hiperpigmentasi, kolostrum (+)

Abdomen :
14

I : tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm, linea mediana

hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatriks bekas SC (+)
P : LI : fundus uteri teraba 3 jari bawah processus xyphoideus
teraba massa besar, lunak, noduler
LII :teraba tahanan terbesar di kiri, bagian-bagian kecil janin di kanan
LIII : teraba massa bulat, keras, terfiksir
LIV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
TFU : 31 cm TBA : 2790 gram His : 4-5/40/Kuat
P : Thympani
A : Bising Usus (+) Normal

BJA : 12-11-12 teratur

Genitalia :
15

Inspeksi

: Vulva/uretra : tenang

Vaginal Toucher : pembukaan : 3-4 cm

ketuban : (+)
bagian terbawah : teraba kepala, ubun-ubun kecil kiri
melintang HI-II
Ukuran Panggul Dalam :
Promontorium

: sukar dinilai

Linea Inominata

: sukar dinilai

Sakrum

: cekung

Dinding Samping Panggul

: lurus

Spina ischiadika

: tidak menonjol
16

Os Coccygeus

: mudah digerakkan

Arcus Pubis

: > 90

Ukuran Panggul Luar : DIT dapat dilalui 1 tinju dewasa (>10,5 cm)
Kesan : ukuran panggul Luas
Pemeriksaan laboratorium :
Darah : Hb
Leukosit

: 10,8 gr%

Ht

: 35%

: 9.600/mm3

Trombosit : 271.000/mm3

Diagnosis Kerja :
17

CT : 4

G2P1A0H1 Parturient aterm (39-40 minggu) Kala I fase aktif + Bekas SC

Anak hidup, tunggal, intrauterin, letak kepala ubun-ubun kecil kiri melintang H I-II
Sikap :
- Nilai 2 jam lagi ( 15.58 WIB )
- Kontrol KU, VS, BJA, His, lingkaran Bandle, Kemajuan dari Luar
Rencana : Partus Pervaginam (Trial of Scar)

FOLLOW UP
Jam 15.58 WIB
A/ Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)
18

Gerak anak (+)

Pf/Keadaan Umum

: sedang

Nadi : 82x/menit

Kesadaran

: CMC

Nafas

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Suhu : afebris

His

: 3-4/50/Kuat

BJA : 142x/menit

: 20x/menit

Genitalia :
I

: Vulva/uretra : tenang

VT

: pembukaan : 6-7 cm
ketuban : (+)
bagian terbawah : teraba kepala ubun-ubun kecil kiri depan HII-III
19

UPD dan UPL : Kesan Panggul luas

D/ G2P1A0H1 Parturient aterm (39-40 minggu) Kala I fase aktif + Bekas SC
Anak hidup, tunggal, intrauterin, letak kepala ubun-ubun kecil kiri depan H II-III
S/ - Nilai 2 jam lagi ( 17.58 WIB )
- Kontrol KU, VS, BJA, His, lingkaran Bandle, kemajuan dari luar
- Tidur miring ke kiri
R/ Partus Pervaginam (Trial of Scar)
Jam 17.45 WIB
A/ Pasien kesakitan dan ingin mengedan
Ketuban pecah spontan, warna jernih
20

Gerak anak (+)

Pf/Keadaan Umum

: sedang

Nadi : 88x/menit

Kesadaran

: CMC

Nafas

Tekanan darah

: 130/70 mmHg

Suhu : afebris

His

: 2-3/50/Kuat

BJA : 148x/menit

: 22x/menit

Genitalia :
I

: Vulva/uretra

: tenang

VT

: pembukaan

: lengkap

ketuban

: (-) sisa jernih

bagian terbawah : teraba kepala ubun-ubun kecil depan HIII-IV

21

UPD dan UPL : Kesan Panggul luas

D/ G2P1A0H1 Parturient aterm (39-40 minggu) Kala I fase aktif + Bekas SC
Anak hidup, tunggal, intrauterin, letak kepala ubun-ubun kecil depan H III-IV
S/ - Pimpin mengedan
- Kontrol KU, VS, BJA, lingkaran Bandle
R/ Partus Pervaginam (Trial of Scar)
Jam 18.10 WIB
Lahir seorang Bayi laki-laki secara spontan dengan Berat Badan 3012 gram,
Panjang badan 48 cm, Apgar Score 8/9

22

Plasenta lahir spontan 1 buah lengkap, dengan ukuran 16 x 17 x 2,5 cm, berat 500
gram, panjang tali pusat 50 cm, insersi parasentral
Luka episiotomi dijahit dan dirawat
Perdarahan selama tindakan 100 cc
D/ Para 2 A0H2 post partus maturus spontan
Anak baik, Ibu baik
S/ Awasi Kala IV
Tanggal 17 Juli 2005
A/ Demam (-), Kolostrum (+), Perdarahan (-), BAK (+), BAB (-)
23

Pf/Keadaan Umum

: sedang

Nadi : 84x/menit

Kesadaran

: CMC

Nafas

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Suhu : afebris

: 20x/menit

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, kelenjar thyroid tidak membesar

Thorak

: jantung dan paru dalam batas Normal

Status obstetrikus :
Abdomen : I

: tampak sedikit membuncit

24

: FUT teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, NT (-)

: thympani

: Bising Usus (+) Normal

Genitalia : I : Vulva/uretra tenang, Lokia rubra (+), Luka episiotomi baik

D/ Para 2 A0H2 post partus maturus spontan Nifas hari I
Anak baik, Ibu baik
S/ - Kontrol KU, VS, PPV
- Breast Care

- Mobilisasi bertahap
- Diet TKTP

Th/ - Amoxicillin 3 x 500 mg

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
25

- Roboransia

Tanggal 18 Juli 2005

A/ Demam (-), Kolostrum (+), Perdarahan (-), BAK (+), BAB (-)
Pf/Keadaan Umum

: sedang

Nadi : 80x/menit

Kesadaran

: CMC

Nafas

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Suhu : afebris

: 20x/menit

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, kelenjar thyroid tidak membesar

26

Thorak : jantung dan paru dalam batas Normal

Status obstetrikus :
Abdomen : I

: tidak tampak membuncit

: FUT teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, NT(-)

: thympani

: Bising Usus (+) Normal

Genitalia : I : Vulva/uretra tenang, Lokia rubra (+), Luka episiotomi baik

D/ Para 2 A0H2 post partus maturus spontan Nifas hari II
Anak baik, Ibu baik
S/ - Kontrol KU, VS, PPV

- Mobilisasi bertahap
27

- Breast Care

- Diet TKTP

Th/ - Amoxicillin 3 x 500 mg

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Roboransia

DISKUSI

28

 Seorang pasien wanita umur 29 tahun masuk KB IGD RS Dr. M. Djamil Padang
pada tanggal 16 Juli 2005 jam 13.58 WIB dengan keluhan utama nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit, makin
lama makin kuat dan sering. Pasien di diagnosis G 2P1A0H1 Parturient aterm
(39-40 minggu) Kala I fase aktif + Bekas SC. Anak hidup, tunggal, intrauterin,
letak kepala ubun-ubun kecil kiri melintang HI-II.
Dari pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 3-4 cm, ketuban (+), teraba
kepala ubun-ubun kecil kiri melintang H I-II dan dari ukuran panggul didapatkan
kesan panggul luas.

29

 Pasien tidak melakukan prenatal care yang teratur sehingga tidak diketahui tipe
SC sebelumnya sehingga diduga telah dilakukan insisi pada SBR karena SC
yang lalu dilakukan bukan atas indikasi letak lintang, plasenta previa atau janin
preterm yang cenderung dilakukan insisi vertikal atau klasik
Berdasarkan diagnosis dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien
direncanakan partus pervaginam karena syarat-syarat melakukan partus
pervaginam pada pasien telah terpenuhi, diantaranya :
- Kehamilan sekarang adalah kehamilan tunggal
- Perkiraan berat anak <4000 gram
- Riwayat SC yang lalu hanya 1 kali dengan indikasi yang tidak menetap
- Tidak ada kelainan letak janin, tidak ada infeksi pada luka bekas operasi
30

- Tidak ada riwayat ruptur uteri

- Tersedianya fasilitas yang memadai dan dokter ahli untuk dilakukannya
suatu seksio sesaria yang emergensi.
Disamping itu pada pasien ini tidak terdapat kontra indikasi medis atau
obstetrik untuk persalinan seperti :
- Panggul sempit absolut,
- Disproporsi sefalopelvik
- Plasenta previa.
- Pasien juga tidak menolak untuk dilakukannya persalinan pervaginam
setelah mendapatkan penjelasan mengenai resikonya.
31

 Episiotomi dilakukan karena ditakutkan terjadi robekan perineum dimana ini

adalah persalinan pervaginam pertama bagi si ibu.
Setelah pembukaan lengkap, pasien dipimpin untuk mengedan kemudian
lahirlah seorang bayi laki-laki dengan BB 3012 gram dan PB 48 cm, Apgar
score 7/9.

32