Nama : 4. Apa jenis sarana tempat penampungan air dirumah anda?

Jumlah anggota keluarga : a. Bak

b. Drum Bekas
Alamt rumah/ : c. Ember atau sejenisnya
Rt/Rw : d. Fiber Kapasitas >1000 Liter (toren)
5. Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum?
Ttd :
a. Diberi bahan kimia
b. Dimasak
c. Lansung diminum
Kuisioner
d. Disaring
1. Dari mana sumber air untuk menunjang kebutuhan keluarga
e. Lainnya :…..
anda?
6. Dimana tempat penampungan air limbah (kamar
a. Sumur
mandi/dapur/cuci)?
b. PDAM atau sejenisnya
a. Penampungan tertutup di pekarangan
c. Sungai
b. Penampungan terbuka di pekarangan
d. Air hujan
c. Tanpa penampungan (di tanah)
2. Bagaimana kualitas fisik air minum yang sering
d. Lansung ke sungai /got
dikonsumsi?
7. Apakah tersedia tempat pengumpulan/penampungan
a. Jernih
sampah basah (organic) didalam rumah anda? Jika iya, apa
b. Keruh / berwarna
jenis tempat tersebut?
c. Berasa
a. Iya, tempat sampah tertutup
d. Berbau
b. Iya, tempat sampah terbuka
e. Berbusa
c. Tidak ada tempat penampungan sampah organic
3. Apakah di sekitar sumber air terdapat sumber pencemaran
(air limbah/Cubluk/tangki septik/sampah), apabila ada
berapa jaraknya dari sumber air tersebut?
a. Ada, 5 meter
b. Ada, 10 meter
c. Ada, > 10 meter
d. Tidak ada