MINI C-EX

Mahasiswa :
AGASSI S. PRATAMA
KELOMPOK 9 IPD

PRECEPTOR :
Dr. Resno Hadiono Adela, SP.PD

Page 1
 KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. Ujang Akub
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 54 tahun
Alamat : Rancalili
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Masuk Rumah Sakit : 24-11-2011
Tanggal Pemeriksan : 29-11-2011

Page 2
 ANAMNESIS

Keluhan utama :

SESAK NAFAS

Page 3
 ANAMNESIS KHUSUS

Pasien mengeluhkan adanya sesak nafas yang

terjadi 2 hari SMRS. Sesak nafasnya timbul
setelah pasien beraktifitas ringan seperti
berjalan keluar rumah (sejauh 100m), dan
menghilang apabila istirahat. Sesak terkadang
timbul pada malam hari dan membuat pasien
terbangun dari tidurnya. Pasien biasa
menggunakan 1-2 bantal untuk tidur. Tidak ada
riwayat bengkak-bengkak pada daerah kaki
ataupun perut.
Page 4
 ANAMNESIS KHUSUS

Keluhan sesak disertai adanya batuk yang

tidak berdahak. Tidak ada riwayat demam yang
menyertai terjadinya sesak.
Sesak tidak disertai dengan adanya bunyi
mengi. Timbulnya sesak tidak dipengaruhi
apabila terpapar debu ataupun udara dingin.
Tidak ada riwayat batuk lama sebelunya,
pasien juga menyangkal adanya riwayat batuk
berdarah. Tidak ada penurunan berat badan dan
keringat malam.
Page 5
 ANAMNESIS KHUSUS
Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 1 tahun
yang lalu dan bersifat hilang timbul. Namun semakin
Tidak ada riwayat sesak pada saat masa anak-anak.
Pasien sudah pergi ke dokter untuk mengobati
sesaknya namun pasien menolak untuk dirawat.
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit darah tinggi
ataupun diabetes.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki
keluhan sama dengan pasien. Tidak ada anggota
keluarga mengidap penyakit asma.

Page 6
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesan sakit : Nampak sakit sedang
Keadaan umum : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler, equal, isi
cukup.
Respirasi : 20 x/menit,
Suhu : 36,8C

Page 7
 PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA

Mata : Mulut :
Simetris, Sianosis (-)
Edema palpebrae (-) Bibir tidak kering
Konjunctiva anemis, Tonsil tidak membesar
Sclera tidak icteric, Faring tidak hiperemis
kornea jernih
Leher :
Hidung : JVP 5+4 cmH20
Simetris, deviasi septum (-),
KGB tidak teraba
PCH (-) membesar
Massa (-) Deviasi trakea (-)
Sekret (-) Pembesaran kelenjar tiroid
(-)
Page 8
 PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi Palpasi
Bentuk dan gerak Ictus cordis kuat
simetris deformitas (-) angkat, tidak ada thrill
Retraksi otot
pernafasan(-)
Ictus cordis terlihat
THORAX
pada ICS ke 5

Page 9
 PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG PARU-PARU

Perkusi Palpasi
Batas kanan : ICS 5 linea VF normal, kanan = kiri
sternalis
Batas kiri : ICS 5 linea Perkusi
axillary sinistra Batas paru hepar ICS 6 kanan,
Batas atas : ICS 3 peranjakan 2 cm.
parasternalis sinistra. Sonor +/+ pada kedua lapang
paru.
Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2, Auskultasi
normal VBS
Murmur (-), Gallop (-). VR normal, kanan = kiri
Ronchi -/-,
Wheezing -/-.
Page 10
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Datar, lembut, massa (-)
Nyeri tekan (-)
Hepar dan lien tidak ada
pembesaran
Ruang traube kosong
Bising usus (+) normal Ekstremitas :
10 x/mnt Edema -/-
Sianosis -/-
Clubbing finger (-)
Spoon nail (-)
Capillary refill < 2 detik

Page 11
 DIAGNOSIS
Differential diagnosis :
Decompensatio cordis sinistra functional class III
Anemia

Diagnosis kerja :

DECOMPENSATIO CORDIS
SINISTRA FUNCTIONAL CLASS III +
ANEMIA
Page 12
 USULAN PEMERIKSAAN

Darah rutin Fungsi hati

Hemoglobin SGOT,
WBC SGPT
Hematokrit Fungsi ginjal :
Trombosit. Ureum
Kreatinin
Echocardiography
Elektrocardiography

Page 13
 HASIL LAB
Darah Rutin (25 Nov 2011)

Hemoglobin : 7 g/dl
Leukosit :13.400 sel/nl
Hematokrit : 20,7%
Trombosit : 169.000
GDS : 117

Page 14
 HASIL LAB
Non farmakologis Farmakologis
Fluid restriction < 1,5l / hari ACE Inhibitor -- Captopril
Tirah baring posisi setnegah 25mg TID
duduk. Diuretics -- Lasix 20-40mg
Edukasi pasien mengenai : IV
Pencegahan dan
pengendalian faktor
pencetus
Penyuluhan tentang
pembatasan aktifitas

Page 15
 PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

Page 16
TERIMA KASIH

Page 17