HIPERGLIKEMIA DAN HIPOGLIKEMIA

PADA ANAK

Nurnaningsih dan Abdul Latief

 Tujuan :

• Mengetahui patofisiologi hiperglikemia.

• Memahami efek hiperglikemia pada anak.
• Memahami tatalaksana pemberian insulin.
• Memahami cara melakukan pemantauan kadar
gula darah.
• Mampu menatalaksana hipoglikemia dan
pemantauannya.
 Pendahuluan

• Insidensi hiperglikemia 56-86%

• Anak dengan hiperglikemia berat yang
menetap : mortalitas 13%

Ballestero, 2014
Definisi hiperglikemia
Hubungan stres hiperglikemia
dengan mortalitas

Srinivasan: J Diabetes Sci Technol : 6(1): 37-47 (2012)

Patofisiologi

Srinivasan: J Diabetes Sci Technol : 6(1): 37-47 (2012)

 Patofisiologi……

1. Resistensi insulin

Glukoneogenesis
Resistensi insulin hepar tak dapat ditekan
HIPERGLIKEMIA
Resistensi insulin perifer Konsumsi glukosa ↓
 Patofisiologi……
2. Disfungsi pankreas
Anak sakit berat:
- disfungsi respirasi dan
kardiovaskuler
sitokin pro inflamasi
katekolamin ↑
- sepsis glukokortikoid

disfungsi sel ß pankreas

C-peptida ↓

HIPERGLIKEMIA
 Patofisiologi……

3. Pengaturan glukosa transporter.

– GLUT-1, GLUT-2 & GLUT-3 : protein membran

(hepar, usus, beta pankreas, tubulus ginjal,
endotel,eritrosit, imun, dan sel neuron)
Fungsi : membawa glukosa masuk ke
dalam sel tanpa insulin.
– GLUT-4: (jantung, otot skelet dan jaringan adiposa)
Fungsi : membawa glukosa ke dalam
sel bila ada insulin.
 Patofisiologi……
Sakit kritis:
- GLUT-1, GLUT-2 & GLUT-3 ↑
glukosa masuk sel >> toksik.

- GLUT-4 ↓ konsumsi glukosa ↓

HIPERGLIKEMIA

Mehta NM, Jaksic T. The critically ill child. In: Nutrition in Pediatrics. 4th ed.
Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc. 2008:663-73.
• Stres hiperglikemia pada awal sakit gawat tidak
mempengaruhi prognosis
• Hiperglikemia akibat resistensi insulin yang menetap
meningkatkan mortalitas
• Hiperglikemia berat pada anak sakit gawat diawali
adanya penurunan fungsi sel β dan sensitifitas insulin.
• Fungsi sel β akan membaik dengan cepat
• Resistensi insulin perifer berlangsung lebih lama.

Ballestero, 2014
Penyebab hiperglikemia :

• Infeksi /inflamasi : hormon counterregulation ↑

• kalori >> : dari nutrisi enteral/parenteral
• obat-obatan : kortikosteroid, simpatomimetik, dan
imunosupresan (cyclosporin, tacrolimus)

Montori VM, Bistrian BR, McMahon MM. Hyperglycemia in acutely ill patients. JAMA. 2002;288(17):2167
- 9. doi:10.1001/jama.288.17.2167.
Efek hiperglikemia :
• Mempengaruhi:
– Keseimbangan cairan : glukosuria & dehidrasi
– Fungsi imun
– Memicu terjadinya infeksi
• Kelainan fungsi lekosit
• Kegagalan aktifitas komplemen, menghambat
opsonisasi
• Lipolisis dan aktifitas anaerob
• Peningkatan produksi ROS (Reactive Oxygen Species),
mengakibatkan :
– Apoptosis
– Kerusakan DNA/RNA
– Denaturasi protein

Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009
Studies of hiperglycemia

Intensive treatment

In hospital survival (%)

Intensive treatment
Survival in ICU (%)

Conventional treatment

Conventional treatment

Days after admission Days after admission

Studies of hiperglycemia

Srinivasan (2004):
• Penelitian retrospektif pertama pada anak sakit kritis
Kadar glukosa darah yang tinggi dan lamanya terjadi
hiperglikemia berhubungan dengan mortalitas pasien
yang dirawat di PICU

Srinivasan V et al. Pediatr Crit Care Med 2004

Studies of hiperglycemia
Studies of hiperglycemia
Studies of hiperglycemia

Vlasselaer, 2009 :penelitian RCT pertama pada anak

Perubahan CRP antara

terapi insulin intensif
dengan terapi insulin
konvensional pada hari I –
V perawatan. P = 0,007

Jumlah kematian di PICU : 20

(5·7%) >< 9 (2·6%) p= 0·038
Studies of hiperglycemia
Studies of hiperglycemia

RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

• 15 ps MPICU ( Jan 2012 –Des 2012)
• Terapi insulin intensif >< terapi konvensional:
– Mortalitas & lama rawat PICU : tidak ada perbedaan
signifikan
– Tidak ada kejadian hipoglikemia

Nurnaningsih (2013)
Studies of hiperglycemia

Indian J Crit Care Med. 2014 Jan; 18(1): 8–13.

Studies of hiperglycemia

Indian J Crit Care Med. 2014 Jan; 18(1): 8–13.

Indian J Crit Care Med. 2014 Jan; 18(1): 8–13.
 Perkembangan pandangan tentang
hiperglikemia:
Dibiarkan T-GC
Claude Bernard, 1878: Van den Berghe, 2001: TGC
respon adaptiv thd stres menurunkan mortalitas
 tidak perlu diobati
Vlasselaers, 2009: TGC : lama
rawat ↓,kematian ↓
CGC
(konvensional)
Branco 2005:
> 178 mg/dLrisiko kematian 2.5 x
Macrae, 2014:
Tidak didapatkan pengaruh signifikan
terhadap luaran mayor antara kontrol ketat
glukosa dan konvensional
Agus,2014: tidak ada perbedaan
mortalitas & lama rawat antara TGC
dan konvensional
BAGAIMANA TATALAKSANA HIPERGLIKEMIA
PADA ANAK SAKIT GAWAT DI INDONESIA ??
 Rekomendasi terapi glukosa pada
sakit berat:

• Insulin diberikan bila ditemukan kadar glukosa darah > 180 mg/dL
pada 2 x pengukuran

• Target : 110 – 180 mg/dL

• Hati-hati dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan kadar glukosa

yang menggunakan darah kapiler

• Pemberian terapi insulin pada bayi dan anak harus disertai

pemberian infus glukosa.

Moghissi, 2009
Surviving Sepsis Campaign 2012
Ballestero, 2014
Agus, 2017
 Tatalaksana hiperglikemia :
• Pemberian insulin.
• Tujuan :
– memperluas hantaran energi ke miokard yang iskemi
– menurunkan asam lemak di sirkulasi
– menormalisir vasodilatasi akibat endotel
– mengganti kalsium intrasel
– mencegah aritmia

•Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009
 Pemberian insulin pada sakit berat

GDS*
Pada 2 x
pengukuran interval
2 jam
Stop insulin
TITRASI INSULIN
tambahkan
ya
0.02-1 IU/kg/jam
Periksa GDS
GDS<110 tiap 20 mnt
180 ya Tdk (>180) sp target
INSULIN Cek GDS tiap
-
360
0.1 IU/kg/jam jam

Tdk Target
GDS
110 - 180 jika STOP
insulin
GDS< 40 BERIKAN
ya INSULIN Cek GDS tiap
glukose
> 360 0.5 g/kg
0.2 IU/kg/jam jam
Ya (110-180)

Bila stabil cek GDS

tiap 4 jam Turunkan insulin
STOP INSULIN
bertahap
*GDS= gula darah sewaktu dlm mg/dL
Penyesuaian infus insulin :

• Bila setelah dosis inisial kadar glukosa turun tetapi

target belum tercapai, dosis dinaikkan bertahap
mulai 0,02 - 1 IU/kg/jam sampai target penurunan
kadar glukosa darah tercapai.
 Pemantauan terapi insulin
• Lakukan monitor kadar GDS tiap 1 jam sampai tercapai
target.
• GDS stabil : periksa kadar glukosa darah tiap 3-4 jam.
• Pemberian insulin >> → hipoglikemia
Efek hipoglikemia berat (glukosa darah <40 mg/dL):

➢ aritmia
➢ koma
➢ kerusakan otak yang bersifat ireversibel
➢ kematian
Tatalaksana hipoglikemia
Kondisi akut :
• Bolus dekstrosa 0,5 g/kg BB (bolus 5 mL/kg D10% atau 2
mL/kg D 25%) lanjutkan infus kontinyu dengan GIR 8
mg/kg/menit
• Target : 70 mg/dL
• Pemeriksaan kadar glukosa tiap 20 menit sampai kadar
glukosa darah > 60 mg/dL.
Pencegahan hipoglikemia

• Pemberian insulin menggunakan pompa infus (infusion pump)

• Monitor dengan glukometer secara bedside
Simpulan :
• Hiperglikemia dan atau hipoglikemia sering dijumpai pada
anak dengan sepsis berat
• Insulin diberikan untuk menurunkan kadar gula darah
dengan target 110-180 mg/dL
• Bolus dekstrosa 0,5 g/kg BB diberikan bila kadar gula darah ≤
40 mg/dL.