Laporan

Kasus

INSULINOMA DALAM PASIEN

DENGAN TIPE 2 DIABET: LAPORAN
KASUS

Susana Garrido, MD1; Ana Amado, MD1; Francisca Costa, MD2; Paulo
Soares, MD3; Conceição Bacelar, MD1; Cláudia Amaral, MD1

ABSTRAK Diserahkan untuk publikasi 18 November 2015 Diterima untuk publikasi 15

Desember 2015 Dari 1Divisi Endokrinologi, Diabetes dan Metabolisme,
2
Departemen Patologi Anatomi, dan 3Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit de
Tujuan: Untuk menggambarkan kasus insulinoma Santo António - Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal. Alamat
korespondensi dengan Dr. Susana Garrido, Rumah Sakit Santo António, Centro
pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 yang sudah
Hospitalar do Porto, Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001 - Porto, Portugal. E-mail:
ada sebelumnya. scggarrido@gmail.com. DOI: 10.4158 / EP151129.CR Untuk membeli cetak ulang
artikel ini, silakan kunjungi: www.aace.com/reprints. Hak Cipta © 2016 AACE.
Metode: Kami melaporkan sebuah kasus, dengan
Kesimpulan: Meskipun agen hipoglikemik adalah
temuan klinis, biokimia, dan pencitraan, dan memberikan
penyebab paling umum dari hipoglikemia pada pasien
tinjauan literatur.
dengan diabetes, insulinoma juga dapat terjadi pada
Hasil: Penyebab paling umum dari hipoglikemia
pasien ini. Laporan kasus ini menekankan pentingnya
berulang pada pasien dengan diabetes mellitus adalah
mempertimbangkan diagnosis ini pada pasien dengan
kelebihan berlebih dan penggunaan insulin secretagogues.
diabetes dan episode hipoglikemik berulang yang
Jika ini sepenuhnya dikesampingkan, penyebab lain harus
bertahan setelah penyesuaian atau penghentian
dipertimbangkan. Koeksistensi diabetes mellitus dan
pengobatan antidiabetes. (AACE Clinical Case Rep.
insulinoma sangat jarang, dengan kurang dari 40 kasus
2016; 2: e342-e345)
dilaporkan dalam literatur. Kami melaporkan kasus
seorang wanita berusia 66 tahun dengan obesitas,
Singkatan: DM = diabetes mellitus; HbA1c =
hipertensi, dan diabetes mellitus tipe 2 yang diobati
hemoglab terglikasi; TDID = total dosis insulin harian
dengan insulin yang sudah dicampur, yang didiagnosis
dengan insulin dalam pengaturan sejarah 6 bulan riwayat
hipoglikemia rekuren parah. yang bertahan meskipun
PENDAHULUAN
terapi insulin dihentikan. Sebuah tomografi terkomputasi
dari abdo- men mengungkapkan tumor 14-mm di ekor
Penyebab paling umum dari hipoglikemia berulang
pankreas yang telah dihapus melalui pankreatektomi
pada pasien dengan diabetes mellitus (DM) adalah
distal laparoskopi. Pemeriksaan histopatologi
kelebihan insulin dan penggunaan insulin secretagogues
mengkonfirmasi diagnosis. Pasca operasi, pasien harus
(1). Jika ini sepenuhnya dikesampingkan, penyebab
melanjutkan terapi insulin dan sekarang sedang dikelola
langka harus dipertimbangkan. Koeksistensi DM dan
dengan insulin yang sudah dicampur dengan total dosis
insulinoma sangat jarang dan dapat menjadi tantangan
insulin harian 40 unit (0,6 U / kg), tanpa episode
diagnostik. Sejauh pengetahuan kami, kurang dari 40
hipoglikemik.
kasus telah dilaporkan, sebagian besar pada pasien dengan
DM tipe 2 (2-8).
 Kami melaporkan kasus seorang wanita berusia 66
tahun dengan DM tipe 2 yang sudah ada sebelumnya yang
diobati dengan insulin premix, yang didiagnosis dengan
insulinoma dalam pengaturan hipoglikemia berulang yang
parah.
LAPORAN
KASUS
Seorang wanita berusia 66-tahun Kaukasia, dengan
riwayat obesitas (indeks massa tubuh, 30 kg /
m2),hipertensi, dan DM tipe 2 dirujuk ke klinik rawat jalan
kami untuk dilakukan adalah evaluasi asi dari episode
berulang parah hipoglikemia . Dia diketahui memiliki DM
tipe 2 yang didiagnosis 14 tahun sebelumnya dan telah
dikelola dengan suntikan insulin tiga kali sehari setiap
hari sejak diagnosa, dengan total harian

e342 LAPORAN KASUS KLINIS AACE Vol 2 No. 4 Musim Gugur 2016 Hak cipta © 2016 AACE
Insulinoma Copyright © 2016 AACE dan Diabetes Tipe 2, AACE Clinical Case Rep. 2016; 2 (No. 4) e343 dosis
insulin (TDID) sekitar 40 unit (0,5 U / kg). Dia membantah minum obat hipoglikemik lebih lanjut. Sebelumnya
untuk episode hipoglikemik ini, nilai hemoglobin terglikasinya (HbA1c) bervariasi antara 6,8 dan 8,5% (masing-
masing 51 dan 69 mmol / mol). Dia tidak memiliki komplikasi jangka panjang yang diketahui dan riwayat
keluarganya tidak biasa, tanpa bukti diabetes atau gangguan endokrin lainnya. Sekitar 6 bulan sebelum dirujuk ke
departemen kami, pasien mulai memperhatikan episode berulang kelemahan, penglihatan kabur, dan diaforesis lega
dengan makan, dengan dokumentasi hipoglikemia pada pemantauan glukosa darahnya sendiri. Karena episode ini,
dia secara bertahap mengurangi TDID sampai suspensi insulin yang pasti, yang terjadi sekitar 5 minggu sebelum
rujukan. Meskipun begitu, episode-episode hipoglikemia tetap ada, baik puasa maupun postprandial, jadi dia dirawat
untuk penyelidikan lebih lanjut. Saat ini, ia telah mendapatkan sekitar 2 kg.
Saat masuk, nilai HbA1c-nya adalah 7,9% (63 mmol / mol), dan selama tinggal di rumah sakit, nilai glukosa
darahnya berkisar antara 36 hingga 328 mg / dL, meskipun sering, dalam porsi kecil. Selama episode hipoglikemik
(glukosa plasma, 28 mg / dL), penilaian insulin serum dan C-peptida menunjukkan nilai tinggi yang tidak tepat,
dengan kadar insulin serum 84,8 μU / mL dan C-peptida 8,7 ng / mL (ditentukan oleh electrochemiluminescence
immunoassays ECLIA; Modular 170, Roche Diagnostics), kompatibel dengan hiperinsulinisme endogen. Level
Chromogranin A adalah 340 ng / mL (normal, <100 ng / mL). Tidak ada pengukuran lain
yang dilakukan, yaitu proinsulin, β-hydroxybutyrate, penyaringan sulfonilurea dan metabolitnya, dan antibodi dalam
tubuh, dan uji stimulasi glukagon tidak dilakukan. Insufisiensi adrenal dan hipotiroidisme dikesampingkan. Hasil tes
hati dan ginjal normal, dengan perkiraan kreatinin diperkirakan menggunakan persamaan Cockcroft-Gault dari 85
mL / menit. Pemindaian tomografi terkomputasi dari abdomen menunjukkan tumor bundar hipervaskular 14 mm
pada ekor pankreas (Gbr. 1). Tidak ada bukti gangguan endokrin bersamaan yang menunjukkan beberapa jenis
neoplasia endokrin tipe 1.
Pasien kemudian menjalani pankreatektomi distal laparoskopi yang mencakup 16 mm, baik-terbatas, non-dikemas,
tumor berwarna keputihan. Pemeriksaan patologis mengungkapkan neuroendokrin berdiferensiasi baik, tumor grade
2, dengan difusi kromogranin A dan pewarnaan synaptophysin, laju mitotik 4/10 bidang bertenaga tinggi, dan Ki-67
<2% (Gbr. 2).
Pada periode pasca operasi, pasien mengalami hiperglikemia persisten dan harus melanjutkan terapi insulin. Dia
dikeluarkan dari rumah sakit dengan tiga kali sehari suntikan insulin yang sudah dicampur, dengan TDID 50 unit
(0,7 U / kg).
Tiga bulan pasca operasi, ia masih dikelola dengan suntikan insulin premiksed tiga kali sehari, dengan TDID 40 unit
(0,6 U / kg), dengan nilai HbA1c sebesar 8,3% (67 mmol / mol) dan tanpa episode hipoglikemik yang
didokumentasikan. .
Gambar. 1. Tomografi komputer yang dikomputasi, tampilan aksial. Panah menunjukkan tumor bundar 14 mm, hipervaskular,
di ekor pankreas.
e344 Insulinoma dan Diabetes Tipe 2, AACE Clinical Case Rep. 2016; 2 (No. 4) Copyright © 2016 AACE
 Fig. 2. Tumor neuroendokrin pankreas, spesimen patologi. A, Pada daya rendah, tumor dibatasi dengan baik,
berbatasan dengan parenkim pankreas (panah) (pewarnaan hematoxylin & eosin, 40 ×). B, Secara arsitektural, ia
memiliki pola histologis organoid yang ditandai dengan susunan bersarang dan trabekuler dari sel-sel tumor. Ini juga
menunjukkan banyak tubuh psammoma (panah), lebih sering dikaitkan dengan tumor sel somatostatin (pewarnaan
hematoxylin & eosin, 100 ×). C, Sel-sel relatif seragam, dengan sitoplasma eosinofilik granular halus dan nukleus
bundar yang terletak di pusat dengan pola kromatin yang berumpun kasar (kromatin "garam dan lada"). Gambar
mitosis ditunjukkan (panah) (pewarnaan hematoxylin & eosin, 400 ×). D, sel-sel tumor menunjukkan ekspresi
synaptophysin yang kuat dan difus (pewarnaan synapto-physin, 200 ×).

PEMBAHAS
AN
Hipoglikemia adalah komplikasi terapi penurun
glukosa yang dikhawatirkan pada pasien DM, karena
dapat menyebabkan morbiditas yang cukup dan bahkan
kematian. Jika hipoglikemia, didiagnosis oleh triad
Whipple, bertahan setelah penyesuaian obat antidiabetik,
penyebab lain harus dipertimbangkan dan diselidiki.
Kemungkinan asupan obat secara diam-diam juga harus
dipertimbangkan.
Insulinoma sangat jarang, dengan insiden
diperkirakan 4 kasus per juta orang per tahun (9). Mereka
adalah tumor yang mensekresi insulin yang umumnya
jinak (90%) dan soliter (90%) dan biasanya kecil (90%
kurang dari 2 cm). Insulinoma hadir dengan gejala
neuroglikopenik dan simpatoadrenal yang diinduksi oleh
hipoglikemia. Diagnosis menyiratkan konfirmasi
biokimiawi, dengan temuan insulin dan C-peptida yang
tinggi selama hipoglikemia. Studi pencitraan seperti
computed tomography (CT) atau magnetic resonance
imaging sangat membantu ketika mencoba menentukan
AB
lokasinya
. Setelah menemukan tumor, operasi umumnya bersifat
kreatif, tetapi perawatan medis juga tersedia (10).
Koeksistensi insulinoma dan DM jarang terjadi.
Sepengetahuan kami, kurang dari 40 kasus telah
dilaporkan. Probabilitas kecil dari dua gangguan ini
terjadi bersama-sama dan adanya beberapa faktor lain
yang dapat menyebabkan hipoglikemia pada pasien
dengan DM merupakan tantangan diagnostik. Laporan
yang ada sebagian besar menggambarkan pasien dengan
DM tipe 2 yang mengembangkan episode hipoglikemik
yang tidak dapat dijelaskan sebaliknya (2,3,5,6,8).
Namun, pada beberapa pasien, DM ditemukan ditutupi
oleh insulinoma dan hanya didiagnosis setelah reseksi
tumor (4,11,12). Ada juga laporan di mana insulinoma
hanya didiagnosis pada pemeriksaan post mortem (7).
Dalam kasus yang dilaporkan, setelah konfirmasi
episode hipoglikemia, ada keterlambatan diagnostik 6
bulan karena penggunaan insulin. Hanya ketika insulin
benar-benar dihentikan dan pasien terus mengalami
glikemia hipo, dikonfirmasi oleh dokumentasi triad
Whipple,

C D
insulinoma Copyright © 2016 AACE dan Diabetes Tipe 2, AACE Clinical Case Rep 2016;.2 (. Tidak ada 4) e345
adalah diagnosis insulinoma dicurigai. Hiperinsulinisme endogen didokumentasikan dan lokasi tumor dimungkinkan
dengan CT. Meskipun sulfonilurea dan metabolitnya tidak diukur (tidak tersedia di rumah sakit kami), kemungkinan
asupannya dianggap jauh, karena pasien tidak pernah memiliki akses ke sulfonilurea (tidak ada riwayat pengobatan
sebelumnya atau diabetes tipe 2 di suatu rumah sakit). catatan relatif dekat, atau farmasi). Setelah pankreatektomi
distal, episode hipoglikemik berhenti dan pasien harus melanjutkan pengobatan insulin karena hiperglikemia
berkelanjutan.
KESIMPULAN
Sebagai kesimpulan, hipoglikemia mungkin memiliki komplikasi parah, dan penyebabnya harus dicari secara
intensif. Menemukan penyebab hipoglikemia pada pasien diabetes biasanya mudah, tetapi kita harus mengingat
penyebab langka lainnya untuk menghindari keterlambatan diagnosis.
Koeksistensi DM dan insulinoma sangat jarang. Dengan laporan kasus ini, kami bermaksud untuk meningkatkan
kesadaran akan hubungan yang tidak biasa ini yang bisa sangat menantang untuk didiagnosis. Entitas ini harus selalu
dipertimbangkan dengan adanya episode hipoglikemik berulang, terutama setelah penghentian pengobatan
antidiabetes.
PENGUNGKAPAN
Penulis tidak memiliki banyak kepentingan untuk diungkapkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cryer PE. Penghalang hipoglikemia pada diabetes.
Diabetes. 2008; 57: 3169-3176.
2. Nagai T, M Imamura, Takai Y, Mori M. Insulinoma disertai dengan diabetes mellitus. Praktik Klinik Res Diabetes. 2003;
60: 19-23. 3. Siraj ES, Samuel G, Sabre S, Samuel S, Hamrahian AH, Reddy SS. Insulinoma maligna metastasis pada pasien
dengan diabetes mellitus tipe 2: presentasi kasus dan tinjauan literatur. Praktik Endokratis. 2006; 12: 411-416. 4. Ademoğlu E,
Unlütürk U, Ağbaht K, Karabork A, Corapçioğlu D. Diabetes mellitus tipe 2 pada pasien dengan insulinoma ganas yang
bermanifestasi setelah operasi. Diabet Med. 2012; 29: e133-e137. 5. Ruby RJ, Armato JP, Pyke C, Peters AL. GLP-1 memicu
hipoglikemia berat pada individu dengan diabetes tipe 2 dan insulinoma jinak. Perawatan Diabetes. 2014; 37: e177-e178. 6.
Cander S, Gül OÖ, Yıldırım N, Unal OK, Saraydaroğlu O, Imamoğlu S. Penyebab hipoglikemia yang jarang terjadi pada
pasien diabetes tipe 2: insulinoma. Komplikasi Diabetes. 2012; 26: 65-67. 7. Kunieda T, Yamakita N, Yasuda K. Insulinoma
pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 terbukti pada otopsi. Praktik Endokratis. 2012; 18: 1038. 8. Sapountzi P,
Charnogursky G, Emanuele MA, Murphy D, Nabhan F, Emanuele NV. Studi kasus: diagnosis insulinoma menggunakan
sistem pemantauan glukosa berkelanjutan pada pasien dengan diabetes. Klinik Diabetes. 2005; 23: 140-143. 9. Layanan FJ,
McMahon MM, O'Brien PC, Ballard DJ. Insulinoma yang berfungsi - insiden, rekurensi, dan kelangsungan hidup jangka
panjang pasien: studi 60 tahun. Mayo Clin Proc. 1991; 66: 711-719. 10. Okabayashi T, Shima Y, Sumiyoshi T, dkk. Diagnosis
dan penatalaksanaan insulinoma. Dunia J Gastroenterol. 2013; 19: 829-837. 11. Ahn J, Lee SE, Choi YS, Tan AH, Kim J,
Chung YJ. Diabetes mellitus termanifestasi setelah reseksi insulinoma. Intern Med. 2009; 48: 2105-2107. 12. Oikawa Y,
Katsuki T, Kawasaki M, dkk. Insulinoma dapat menutupi keberadaan diabetes tipe 1. Diabet Med. 2012; 29: e138-141.