KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien. Kewenangan klinis diberikan agar dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan menaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, rekan sejawat
dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis diberikan kepada:
Nama : drg. Rina Hertina Aprillia
No. SIP : 62.1/SIP-Drg.LMJ/II/2017
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan.

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda checklist (√) pada salah satu kolom permohonan kemampuan klinis
yang diajukan. Alternatif kemampuan klinis meliputi:
1. Tingkat kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit.
2. Tingkat kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis.
3. Tingkat kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi
pendahuluan.
4. Tingkat kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Diajukan Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis/stomalitis V

Berilah tanda checklist (√) pada salah satu kolom permohonan keterampilan klinis
yang diajukan. Alternatif keterampilan klinis meliputi:
1. Tingkat keterampilan 1 : memiliki pengetahuan teoritis
2. Tingkat keterampilan 2 : pernah melihat, atau didemostrasikan
keterampilan ini
3. Tingkat keterampilan 3 : menerapkan dibawah supervisi
4. Tingkat keterampilan 4 : mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas

1
 Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Keterampilan Klinis

Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung V

Odontectomy M3 Kelas I A ( ringan) V
Perawatan gigi dewasa dengan karies V
email/dentin
Perawatan gigi dewasa dengan gaggren V
pulpa
Perawatan gigi dewasa pulpitis/pulpitis V
irreversible
Pembuatan jacket/bridge akrilik/porselin V
Pembuatan gigi tiruan full/sebagian V
Perbaikan gigi tiruan yang patah V
Perbaikan gigi tiruan yang longgar V
Pembersihan karang gigi/scaling V
Aplikasi fluor pada gigi anak V
Perawatan gigi sulung dengan karies email V
Perawatan gigi sulung dengan karies dentin V
Perawatan gigi sulung ganggren/non vital V
Perawatan gigi sulung dengan hiperemi V
pulpa
Perawatan gigi sulung dengan pulpitis V
Perawatan resesi ginggira V
Perawatan Periodontitis/ulkus V
Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit V
Perwatan penyangga gigi V
Perawatan lesi intra oral V
Perawatan gigi tidak beraturan V
Perawatan pemutihan gigi V

Pemohon

drg. Rina Hertina Aprillia

2
3