PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASIRIAN

JALAN RAYA PASIRIAN NO. 225 A TELP. ( 0334 ) 5761044
L U M A J A N G - 67372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 427.78 / 20 ………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan :

dengan ini menugaskan nama yang tersebut dibawah ini :

1. N a m a : ……………………………………………………………
2. NIPK : ……………………………………………………………
3. J a b a t a n : ……………………………………………………………

Untuk melaksanakan tugas sebagai ……………………………….. terhitung mulai tanggal

……………………. Pada Unit …………………………… RSUD Pasirian Kabupaten
Lumajang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Lumajang, ………………………………

Direktur RSUD Pasirian

Kabupaten Lumajang