Laporan Kredensial&Rekredensial Staf Perawat

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.
02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
LAPORAN KREDENSIAL
PENUGASAN KLINIS STAF KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT TK. IV

Dr. BRATANATA JAMBI
TAHUN 2017-2018
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
LAPORAN KREDENSIAL
PENUGASAN STAF KEPERAWATAN TAHUN 2017-2018
I. PENDAHULUAN.
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar profesi
dan kompetensi para staf perawatnya yang melakukan tindakan keperawatan terhadap
pasien.Walaupun seseorang telah memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan-
tindakan yang berhubungan dengan keperawatan,hal itu harus dibuktikan lagi dengan
pemeriksaan kembali kompetensi seseorang tersebut dalam melakukan tindakan
keperawatan.
Proses pembuktian tersebut berpengaruh terhadap pengakuan profesi yang
diberikan kepada individu,yang mempunyai otoritas atau dianggap kompeten dalam
melakukan suatu tindakan tersebut,dan hal itu akan tercakup dalam proses kredensial.
II. TUJUAN KREDENSIAL

Proses kredensial sangat penting dilaksanakan oleh rumah sakit dengan tujuan
sebagai berikut :
1. Memberi kejelasan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan
2. Menilai boleh tidaknya praktik
3. Menentukan dan mempertahankan kompetensi
4. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga keperawatan
yang memberikan asuhan keperawatan memiliki kompetensi dan kewenangan
klinis yang jelas
III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

POKOK
Kegiatan pokok 1 Melakukan review,verifikasi,dan evaluasi
terhadap dokumen-dokumen yang
berhubungan dengan kinerja tenaga
keperawatan
Kegiatan Pokok 2 Penyusunan penugasan klinis staf
keperawatan berdasarkan hasil kredensial
IV. PROSEDUR
1. Perawat,bidan dan perawat gigi yang telah selesai masa orientasi mengajukan
permohonan kepada kepala rumah sakit untuk dilakukan kredensial oleh komite
keperawatan.
2. Ketua komite keperawatan menugaskan kepada subkomite kredensial untuk
melakukan proses kredensial
3. Subkomite kredensial melakukan review,verifikasi dan evaluasi dengan metode
yang telah disepakati
4. Subkomite memberikan laporan kepada ketua komite keperawatan hasil kredensial
sebagai bahan rapat menentukan kewenangan klinis
5. Seluruh proses kredensial dan hasil rapat penentuan kewenangan klinis
selanjutnya dilaporkan secara tertulis oleh subkomite kredensial kepada ketua
komite keperawatan untuk diteruskan kepada kepala rumah sakit untuk penerbitan
surat penugasan klinis.
6. Kepala rumah sakit menerbitkan penugasan klinis staf perawat
V. SASARAN
Staf tenaga keperawatan yang terdiri dari perawat dan bidan
VI. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
KEGIATAN BULAN / TAHUN 2017-2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyusunan penugasan
staf keperawatan
berdasarkan hasil
rekredensial
Jambi, 23 Desember 2017

Ketua Sub Komite Kredensial
NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
DAFTAR NAMA – NAMA STAF KEPERAWATAN YANG DI KREDENSIAL TAHUN 2017
NO NAMA RUANGAN PENDIDIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
Nomor :SB / / / 2017

Lampiran : -
Perihal : Usulan kredensial Staf Tenaga Keperawatan
Kepada,
Yth.Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit TK IV Dr. Bratanata
Di Jambi
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti tentang proses kebijakan kredensial staf keperawatan, kami mohon
kepada Komite keperawatan untuk merekomendasi usulan kredensial staf keperawatan
untuk setiap anggota staf tenaga keperawatan, sesuai dengan bidang keilmuan masing –
masing.
Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Jambi 01 Desember 2017

NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
Nomor : SB / / / 2017
Lampiran : -
Perihal : Kredensial Staf Tenaga Keperawatan
Kepada,
Yth. Ketua Panitia
kredensialing Staf Keperawatan
Rumah Sakit TK .IV dr. Bratanata
Di Jambi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan usulan kredensial Staf keperawatan di Rumah
Sakit TK IV dr. Bratanata dan Menindak lanjuti surat dari kepala Rumah
sakit tentang proses kebijakan kredensialing staf keperawatan, bersama ini
kami kirimkan berkas kredensialing, Mohon untuk diproses kredensial staf
keperawatan demi pelayanan keperawatan di rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih

Ketua Komite keperawatan
Rosdawati, SPd, MKM

PNSIII/C NIP. 196601011993082001
Nomor : SB / / / 2017 Jambi, 04 Desember 2017

Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada :
Yth. Seluruh Anggota panitia
Kredensial
Di
Jambi
Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya kredensial staf keperawatan, maka kami
mengharapkan kehadiran teman sejawat pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 05 Desember 2017
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Komite keperawatan
Acara : Usulan kredensial Staf Tenaga Keperawatan
Demikian kami sampaikan ,atas perhatian dan kehadirannya diucapkan Terima kasih.

Ketua sub komite Kredensial
NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
Nomor : SB / / / 2017
Lampiran : -
Perihal : Hasil Sub Komite Kredensial
Staf Keperawatan
Kepada :
Yth. Ketua Komite keperawatan
Rumah Sakit TK IV dr. Bratanata
Di
Jambi
Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan adanya kredensial staf keperawatan dan telah

dilaksanakannya proses kredensialing terhadap staf tenaga perawat.Bersama ini kami
sampaikan hasil tersebut dan kesimpulan bahwa staf tenaga keperawatan di rumah sakit
tk IV dr.Bratanata agar segera memenuhi persyaratan Proses kredensial guna untuk
mengevaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah memiliki kewenangan klinis untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut
Demikianlah kami sampaikan.Atas perhatiannya Diucapkan Terima Kasih

NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
Tembusan :
Kepala Rumah Sakit TK IV dr. Bratanata
Nomor : SB / / / 2017
Lampiran : -
Perihal : Usulan SK Sub komite Kredensial
Staf Keperawatan
Kepada :
Yth.Kepala Rumah Sakit
TK IV dr. Bratanata
Di Jambi
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil rapat tentang proses kredensialing yang seragam

setiap staf keperawatan secara berkala dengan ini mengusulkan membuat
surat keputusan tentang Sub Komite Kredensial Staf Keperawatan di
Rumah sakit TK IV Dr. Bratanata. Untuk memperkuat hukum didalam
bertugas, mohon untuk dibuatkan Surat Keputusan dari kepala Rumah Sakit,
demi pelayanan keperawatan di rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya,
kami ucapkan terima kasih

Rosdawati, SPd, MKM

PNSIII/C NIP. 196601011993082001

No : SB / 003 /III /2017
Lamp : -
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik
Kepada
Yth, Kepala Rumah Sakit
TK IV dr.Bratanata
Di,
Jambi
SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan rekredensial
atas nama
Nama :
Ruang/Istalasi :
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan
jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari team
Kredensial Sub Komite Kredensial Komite Keperawatan Rumah Sakit TK.IV dr. Bratanata
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak
KepalaRumahSakit TK IV dr. Bratanata Jambi, disampaikan terimakasih.
Ketua Komite Di
Keperawatan
tetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 14 Desember 2017
Ketua Komite Keperawatan
Rosdawati, SPd, MKM

PNSIII/C NIP. 1996601011993082001
Rosdawati, SPd, MKM
PNSIII/C NIP.1996601011993082001
LAPORAN REKREDENSIAL
PENUGASAN KLINIS STAF KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT TK. IV

Dr. BRATANATA JAMBI
TAHUN 2018
LAPORAN REKREDENSIAL
PENUGASAN STAF KEPERAWATAN TAHUN 2018
I. PENDAHULUAN.
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar profesi
dan kompetensi para staf perawatnya yang melakukan tindakan keperawatan terhadap
pasien.Walaupun seseorang telah memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan-
tindakan yang berhubungan dengan keperawatan,hal itu harus dibuktikan lagi dengan
pemeriksaan kembali kompetensi seseorang tersebut dalam melakukan tindakan
keperawatan.
Proses pembuktian tersebut berpengaruh terhadap pengakuan profesi yang
diberikan kepada individu,yang mempunyai otoritas atau dianggap kompeten dalam
melakukan suatu tindakan tersebut,dan hal itu akan tercakup dalam proses
rekredensial.
II. TUJUAN REKREDENSIAL

Proses rekredensial sangat penting dilaksanakan oleh rumah sakit dengan tujuan
sebagai berikut :
1. Memberikan penugasan klinis pada perawat yang habis masa penugasan
klinisnya
2. Menilai boleh tidaknya praktik
3. Menentukan dan mempertahankan kompetensi
4. Membatasi pemberian kewenangan melaksanakan asuhan keperawatan hanya
untuk yang kompeten
5. Melindungi pasien serta staf perawat yang bersangkutan,atas tindakan yang
dilakukan
III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

POKOK
Kegiatan pokok 1 Melakukan proses Revaluasi terhadap
tenaga keperawatan yang telah memiliki
kewenangan klinis(Clinical Prevelege).
Kegiatan Pokok 2 Penyusunan penugasan klinis staf

keperawatan berdasarkan
pendidikan,pelatihan dan hasil rekredensial
keperawatan
IV. Prosedur
1. Komite keperawatan atas dasar rekomendasi dari subkomite etik dan disiplin
profesi melaporkan ke kepala rumah sakit mengenai daftar nama perawat yang
habis masa penugasan klinisnya,daftar nama perawat yang belum memiliki
clinical appointment,serta perawat yang perlu dilaksanakan rekredensial .
2. Pelakasanaan rekredensial harus memenuhi syarat-syarat:(a).rekredensial
dilakukan atas usulan komite keperawatan karena ada
penambahann/pengurangan kewenangan klinis perawat.(b).rekredensial
dilakukan sub komite etik/mutu karena ada pertimbangan masalah etik dan
mutu perawat.(c)rekredensial dilakukan setiap 3(tiga) tahun.
3. Kepala rumah sakit menyetujui dilaksanakannya rekredensial
4. Surat lamaran,ijazah,surat tanda regristrasi,curiculum vitae,sertifikat pelatihan
diserahkan kepada komite keperawatan
5. Komite keperawatan melakukan kordinasi dengan subkomite kredensial untuk
dilakukan proses rekredensial
6. Subkomite kredensial melakukan proses rekredensial,meliputi:pemberkasan
administrasi,keahlian,attitude/etika,fisik dan psikologi berdasarkan checklist
clinical previlage
7. Hasil rekredensial di laporkan kepada kepala rumah sakit melalui komite
keperawatan untuk penerbitan clinical appointmen.
8. Kepala rumah sakit menerbitkan penugasan klinis staf perawat
V. SASARAN
Staf tenaga kesehatan yang terdiri dari perawat,dan bidan
VI. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
KEGIATAN BULAN / TAHUN 2017/2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyusunan penugasan
staf keperawatan
berdasarkan hasil
rekredensial
Jambi, 17 Januari 2018

NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
DAFTAR NAMA – NAMA STAF KEPERAWATAN YANG DI REKREDENSIAL TAHUN 2018
NO NAMA RUANGAN PENDIDIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
Nomor :SB / / / 2018

Lampiran : -
Perihal : Usulan Rekredensial Staf Tenaga Keperawatan
Kepada,
Yth.Ketua Komite Keperawatan
Di Jambi
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti tentang proses kebijakan Rekredensial staf keperawatan, kami mohon
kepada Komite keperawatan untuk merekomendasi usulan Rekredensial staf
keperawatan untuk setiap anggota staf tenaga keperawatan, sesuai dengan bidang
keilmuan masing – masing.
Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Jambi 03 Januari 2017

NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
Nomor : SB / / / 2018
Lampiran : -
Perihal : Rekredensial Staf Tenaga Keperawatan
Kepada,
Yth. Ketua Panitia
Rekredensialing Staf Keperawatan
Rumah Sakit TK .IV dr. Bratanata
Di Jambi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan usulan Rekredensial Staf keperawatan di
Rumah Sakit TK IV dr. Bratanata dan Menindak lanjuti surat dari kepala
Rumah sakit tentang proses kebijakan Rekredensialing staf keperawatan,
bersama ini kami kirimkan berkas Rekredensialing, Mohon untuk diproses
Rekredensial staf keperawatan demi pelayanan keperawatan di rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih

Rosdawati, SPd, MKM

PNSIII/C NIP. 196601011993082001
Nomor : SB / / / 2018 Jambi, 05 Januari 2018

Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada :
Yth. Seluruh Anggota panitia
Kredensial
Di
Jambi
Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya Rekredensial staf keperawatan, maka
kami mengharapkan kehadiran teman sejawat pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 06 Januari 2018
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Komite keperawatan
Acara : Usulan Rekredensial Staf Tenaga Keperawatan
Demikian kami sampaikan ,atas perhatian dan kehadirannya diucapkan Terima kasih.

Ketua sub komite Kredensial
NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
Nomor : SB / / / 2018
Lampiran : -
Perihal : Hasil Sub Komite Kredensial
Staf Keperawatan
Kepada :
Yth. Ketua Komite keperawatan
Rumah Sakit TK IV dr. Bratanata
Di
Jambi
Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan adanya rekredensial staf keperawatan dan telah

dilaksanakannya proses rekredensialing terhadap staf tenaga perawat.Bersama ini kami
sampaikan hasil tersebut dan kesimpulan bahwa staf tenaga keperawatan di rumah sakit
tk IV dr.Bratanata agar segera memenuhi persyaratan Proses Rekredensial guna untuk
mengevaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah memiliki kewenangan klinis untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut
Demikianlah kami sampaikan.Atas perhatiannya Diucapkan Terima Kasih

NS.Very Laiti Skep

PNS III/B 196609121987032002
Tembusan :
Kepala Rumah Sakit TK IV dr. Bratanata
Nomor : SB / / / 2018
Lampiran : -
Perihal : Usulan SK Sub komite Kredensial
Staf Keperawatan
Kepada :
Yth.Kepala Rumah Sakit
TK IV dr. Bratanata
Di Jambi
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil rapat tentang proses rekredensialing yang seragam

setiap staf keperawatan secara berkala dengan ini mengusulkan membuat
surat keputusan tentang Sub Komite Kredensial Staf Keperawatan di
Rumah sakit TK IV Dr. Bratanata. Untuk memperkuat hukum didalam
bertugas, mohon untuk dibuatkan Surat Keputusan dari kepala Rumah Sakit,
demi pelayanan keperawatan di rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya,
kami ucapkan terima kasih
Jambi 15 Januari 2018

Rosdawati, SPd, MKM

PNSIII/C NIP. 196601011993082001

No : SB / 003 /III /2018
Lamp : -
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik
Kepada
Yth, Kepala Rumah Sakit
TK IV dr.Bratanata
Di,
Jambi
SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan rekredensial
atas nama
Nama :
Ruang/Istalasi :
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan
jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari team
Kredensial Sub Komite Kredensial Komite Keperawatan Rumah Sakit TK.IV dr. Bratanata
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak
KepalaRumahSakit TK IV dr. Bratanata Jambi, disampaikan terimakasih.
Ketua Komite Di
Keperawatan
tetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 16 Januari 2018
Rosdawati, SPd, MKM

PNSIII/C NIP. 1996601011993082001
Rosdawati, SPd, MKM
PNSIII/C NIP.1996601011993082001
Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Lampiran : 1(Satu) Berkas
Kepada Yth :
Kepala Rumah Sakit TK. IV Dr. Bratanata
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai tenaga bidan Rumah Sakit dr. Bratanata.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Jambi, Januari 2018

Pemohon
(.........................................)
PENGAJUAN KREDENSIAL PERAWAT

Identitas
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Jambi, Januari 2018
( )
FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Nama :
Ruangan : Hemodialisa
Pendidikan :
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan :

DISETUJUI DITOLAK
NO KEWENANGAN KLINIK DIMINTA KET
M DS TA TK
1. Memonitor dan mendukung standar
pelayanan yang berkualitas pada
pasien hemodialisis
2. Berperan dalam melakukan
preceptorship dan mentorship
3. Melakukan kolaborasi pada situasi
pasien yang kompleks
4. Menjelaskan tujuan pemeriksaan
resirkulasi akses,hasil yang
diharapkan,prosedur yang ada dan
intrvensi yang dibutuhkan bila ada
penyimpangan dari nilai normal
5. Melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan darah dan bila perlu
melaporkan kepada nefrologis
6. Mampu mengelola komplikasi
hemodialisis jangka panjang
7. Memberikan edukasi pada pasien
yang membutuhkan ruang isolasi di
dialisis
8. Melakukan perawatan paliatif pada
pasien dialysis
9. Memahami konsep disaster plan di
ruang dialisis
10 Melakukan berbagai keterampilan
untuk mendukung praktik berbasis
bukti
11. Mampu mengelola situasi klinis
yang tidak terduga
12. Mengelola dan mensupervisi akses
vaskuler dengan penyulit
13. Mengelola kejadian tidak terduga
dan situasi klinis yang kompleks
14. Melakukan HD yang aman dengan
akses vaskuler dengan penyulit
15. Mengaplikasikan teori HD kedalam
praktik
16. Mengelola dan edukasi akses
vaskuler sesuai tipe akses yang
digunakan
17. Mengelola pasien yang dilakukan
tindakan
18. Mampu mengakhiri HD yang aman
dengan akses vaskuler kateter HD
19. Melakukan keterampilan klinis
dalam menyiapkan dan
mengoperasionalkan mesin HD
20. Mengelola pelayanan keperawatan
yang aman dari penggunaan av
fistula dan kateter HD
21. Melakukan tindakan HD sesuai
dengan panduan klinis dan
prosedur
22. Melakukan HD yang aman dengan
akses vaskuler tanpa penyulit
23. Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital
24. Memberikan 02 sesuai kebutuhan
pasien
25. Melakukan saturasi o2 dengan pilse
oximetri
26. Memberikan bantuan hidup dasar
27. Melakukan perekaman elektro
kardiogram(EKG)
28. Melakukan pengelolaan pasien
dengan terapi cairan intravena
29. Mempertahankan teknik bersih dan
steril
30. Menggunakan komunikasi
terapeutik efektif dan hubungan
interpersonal dalam pemberian
pelayanan
31. Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
32. Melakukan pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga
33. Mengatur posisi pasien
34. Menilai kesadaran
35. Menguasai tanda-tanda pasien
syock
36. Menguasai tanda-tanda pasien
gagal nafas
37. Memonitor gambaran EKG
38. Memonitor intake dan ouput cairan
KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT
DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI

Nama :
Ruangan : Meranti
Pendidikan : DIII Kebidanan

Kewenangan klinis yang Disetujui Ditolak
No diminta Diminta Ket
M DS TA TK
Mengumpulkan data tentang
1
riwayat kesehatan yang lengkap
Melakukan pemeriksaan fisik
2 yang berfokus sesuai dengan
kondisi wanita
Menetapkan dan atau
melasanakan dan menyimpulkan
3 hasil pemeriksaan laboratorium
seperti hematokrit dan analisa
urine
Melaksanakan pendidikan
4 kesehatan dan keterampilan
konseling dasar dengan tepat
Memberikan pelayanan KB yang
5 tersedia sesuai kewenangan dan
budaya masyarakat
Melakukan pemeriksaan
bersekala akseptor KB dan
6
melakukan intervensi sesuai
kebutuhan
Mendokumentasikan temuan-
7 temuan dari intervensi yang
ditemukan
8 Malakukan pemasangan AKDR
Melakukan pencabutan AKDR

9
dengan letak normal
Memberi asuhan antenatal

bermutu tinggi untuk
mengoptimalkan kesehatan
10
selama kehamilan yang meliputi;
deteksi dini, pengobatan atau
rujukan dari komplikasi tertentu
11 Mendiagnosa kehamilan
Menentukan umur kehamilan
dari riwayat menstruasi,
12
pembesaran dan atau tinggi
fundus uteri
Mengenal tanda dan gejala
anemia ringan dan berat,
hyperemesis gravirandum,
kehamilan etopik terganggu,
13 abortus imminen,
molahydatidosa dan
komplikasinya, dan kehamilan
ganda, kelainan letak serta pre
eklamsia.
Penyuluhan dalam kehamilan,
14
perubahan fisik
Penata laksanakan imunisasi
15
pada wanita hamil
Teknik relasasi dan srategi
meringankan nyeri pada
16
persiapan persalinan dan
kelahiran
Mengumpukan data riwayat
kesehatan dan kehamilan serta
17 menganalisanya pada setiap
kunjungan/pemeriksaan ibu
hamil
Melaksanakan pemeriksaan
abdomen secara lengkap
18 termasuk pengukuran tinggi
fundus uteri/posisi/presentasi
dan penurunan janin
Melakukan penilain pelvic,
19 termasuk ukuran dan stuktur
tulang panggul
Menilai keadaan janin selama
kehamilan termasuk detak
jantung janin dengan
20
menggunakan fetoscope(Pinrad)
dan gerakan janin dengan
palpasi uterus
Menghitung usia kehamilan dan
21 menentukan perkiraan
persalinan
Mengkaji status nutrisi ibu hamil
22 dan hubungannya dengan
pertumbuhan janin
Mengkaji kenaikan berat badan
23
ibu dan hubungannya dengan
komplikasi kehamilan
Memberikan penyuluhan pada
klien/kluarga mengenai tanda-
24
tanda berbahaya serta
bagaimana menghubungi bidan
Melakukan penatalaksanaan
kehamilan dengan anemia
25 ringan, hyperemesis gravadarum
tingkat I, abortus imminem dan
pre ekslamsia ringan
Menjelaskan dan
mendemontrasikan cara
26 mengurangi ketidaknyamanan
yang lazim terjadi dalam
kehamilan
Memberi imunisasi pada ibu
27
hamil
Mengindentifikasi pada
penyimpangan kehamilan normal
28 dan melakukan penanganan
yang tepat termasuk merujuk
kefasilitas pelayanan
Memberikan bimbingan dan
29 persiapan untuk persalinan,
kelahiran dan menjadi orang tua
Memberikan bimbingan dan
penyuluhan mengenai prilaku
30 kesehatan selama hamil seperti
nutrisi, latihan (senam),
keamanan dan berhenti merokok
Menggunakan Dopler untuk
31
memantau DJJ
Memberikan pengobatan dan
atau/kolaborasi terhadap
32
penyimpangan dari keadaan
normal
Melaksanakan kemampuan
33
Asuhan Pasca keguguran
Memberikan asuhan yang
bermutu tinggi, tanggap terhadap
34 kebudayaan setempat selama
persalinan, menangani situasi
kegawatdaruratan
Mendukung dan meningkatkan
35
pemberian ASI ekslusif
36 Manajemen Fisiologi kala III
Memberi suntikan intra muskuler
37 meliputi; uterotonika, antibiotika
dan sedative
Penatalaksanaan persalinan
38
dengan malpresentasi
Pemberian suntikan anestesi
39
lokal
Akselerasi dan induksi

40
persalinan
Mencatat waktu dan mengkaji
41 kontraksi uterus(lala,kekuatan
dan frekuensi)
Pemantauan kemajuan
42 persalinan dengan
menggunakan partgraph
Memberikan dudukungan
43 psikologis bagi wanita dan
keluarga
Memberikan cairan, nutrisi dan
44 kenyamannan yang kuat selama
persalinan
Mengindentifikasi secara dini
kemungkinan pola persalinan
abnormal dan kegawar daruratan
45
dengan intervensi yang sesuai
dan atau melakukan rujukan
dengan tepat waktu
Melakukan amniotomi pada
46 permukaan serviks lebih dari 4
cm sesuai dengan indikasi
Menolong kelahiran bayi dengan
47
lilitan tali pusat
Melakukan episiotomi dan
48
penjahitan, jika diperlukan
Melaksanakan menejemen
49
fisiologi kala III
Melaksanakan meanajemen aktif
50
kala III
Memberikan suntikan intra
51 muskuler meliputi uterotonika,
antibiotika dan sedative
Memasang infus, mengambil
darah untuk pemeriksaan
52
hemoglobin (HB) dan
Hematrokit(HT)
Menahan uterus untuk
53 mencegah terjadinya inverse
uteri dalam kala III
Memeriksa kelengkapan
54
plasenta dan selaputnya
Memperkirakan jumlah darah
55 yang keluar pada persalinan
yang benar
Menjahit robekan Vagina dan
56
perineum tingkat II
Melakukan pertolongan
persalinan abnormal; letak
sungsang, pastur macet di dasar
57
panggul, ketuban pecah dini
tanpa infeksi, postterm dan pre
trem
Melakukan pengeluaran plasenta
58
secara manual
Mengelola pendarahan post
59
partus
Memindahkan ibu untuk
tambahan/kegawat darurat
60
dengan tepat waktu sesuai
indikasi
Memberikan lingkungan yang
aman dengan meningkatkan
61
hubungan/ikatan tali kasih ibu
dan bayi baru lahir
Memfasilitasi ibu untuk menyusui
62 sesegera mungkin dan
mendukung ASI ekslusif
Menolong kelahiran presentasi
63 muka dengan penempatan dan
gerakan tangan yang tepat
Memberikan suntikan anestesi

64
local jika diperlikan
Melakukan ekstrasi forcep

65 rendah dan vacum jika
diperlukan sesuai kewenangan
Mengindentifikasi dan mengelola
malpresentasi, distosia bahu,
66 gawat janin dan kematian janin
dalam kandungan (IUFD)
dengan tepat
Mengindentifikasi dan mengelola
67
tali pusat menumbung
Memberikan obat-obatan untuk
68 mengurangi nyeri jika diperlukan
sesuai kewenangan
Memberikan oksitosin dengan
tepat untuk induksi dan
69 akselerasi persalinan dan
penanganan perdarahan post
partum
Memberi asuhan pada ibu nifas
dan menyusui yang bermutu
70
tinggi dan tanggap terhadap
budaya setempat
Pengkajian involusi uterus serta
71 penyembuhan perlukaan/luka
jahitan
Merumuskan diagnosa masa
72
nifas
Mengindentifikasi hematoma
73 vulva dan melaksanakan rujukan
bilamana perlu
Mengindentifikasi infeksi pada
74 ibu, mengobati sesuai
kewenangan atau infeksi ringan
Penatalaksanaan ibu post
75 partum abnormal; sisa plasenta,
renjatan dan infeksi ringan
Melakukan konseling pada ibu
76 tentang seksualitas dan KB
pasca persalinan
Melakukan konseling dan
77 memberikan dukungan untuk
wanita pasca persalinan
bermutu tinggi,komperhensif
78
pada bayi baru lahir sehat
sampai dengan 1 bulan
Memberikan jalan nafas dan
memelihara kelancaran
79
pernafasan, dan merawat tali
pusat
Menjaga kehangatan dan
80 menghindari panas yang
berlebihan
Menilai segera bayi baru lahir
81
seperti nilai APGAR
Membersihkan badan bayi dan
82
memberikan indentias
Mengatur posisi bayi pada waktu
83
menyusu
84 Memberikan imunisasi pada bayi
Mengajarkan orang tua tentang
tanda-tanda bahaya dan kapan
85
harus membawa bayi dan minta
pertolongan medik
Melakukan tindakan pertolongan
86 kegawat daruratan pada bayi
baru lahir
Memindahkan secara aman bayi
87 baru lahir ke fasilitas kegawat
daruratan apabila dimungkinkan
Melakukan penilaian masa
88
gestasi
bermutu tinggi, komperhensif
89
pada bayi dan balita sehat (1
bulan-5 tahun)
Melaksanakan pemantauan dan
90 menstimulasi tumbuh kembang
bayi dan anak
Melaksanakan penyuluhan pada
orang tua tentang pencegahan
91
bahaya-bahaya pada bayi dan
anak sesuai dengan usia
Melakukan pemeriksaan secara
berkala pada bayi dan anak
92
sesuai dengan standar yang
berlaku
Mengindentifikasi gangguan dan
93 kelainan-kelainan sistem
reproduksi
Memberikan pengobatn pada
perdarahan abnormal dan
94
abortus spontan (bila belum
sempurna)
Mengindentifikasi ganguan
95 masalah dan kelaian-kelaian
sistem reproduksi
Memberikan pengobatan pada
pendarahan abnormal dan
96
abortus spontan (bila belum
sempurna)
Menggunakan mikroskop untuk
97
pemeriksaan hapusan vagina
Mengambil dan proses
98
pengiriman sediaan pap smear

Nama :
Ruangan : Poli Gigi
Pendidikan : DIII Perawat Gigi
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No diminta Diminta Ket
M DS TA TK
Mencatat pemeriksaan,
1 mengindentifikasi dan rencana
asuhan keperawatan gigi
Melaksanakan profilaksis
mulut(skaling supragingival,
2
polis) secara benar, efektif dan
aman
Mengindentifikasi karies gigi dan
menyeleksi kasus-kasus untuk
3 dilakukan perawatan konservasi
sesuai dengan
kemampuan/kewenangannya
Mellakukan preparasi kavasitas
dan penumpatan(gigi sulung dan
4 gigi tetap pada satu/dua
permukaan menggunakan
amalgam,silikat, dsb)
5 Menggunakan Ruber dam
Mengelola dan membantu
6 tindakan darurat medik dan
dental
Melakukan pertolongan pertama
7 untuk mengurangi rasa sakit
pada penyakit gigi akut
Mengintentifikasi dan mengelola
keadaan darurat yang terjadi
8
selama dan sesudah
pengobatan gigi
Memberikan pertolongan
9 pertama pada trauma maxillo
facial, absces,periodontitis
Melepas jahitan, periodontal
10 packes,ligatures,arch wire
fixation,pin dan arch wires
Memilih bands dan pengetahuan
tentang perawatan penyimpanan
11 dan pemeliharaan
removabledental appliance dan
orthodontic bands
Membantu dokter gigi dalam
12
melaksanakan operasi kecil
Mencabut gigi, drainase abscess
13
dan perawatan infeksi mulut
Merawat komplikasi pasca
14 operasi seperti dry socet dan
pendarahan
Memberikan gambaran tentang
sifat anastesi lokal dan
15 memberikan anastesi lokal yang
tepat dan secara efektif aman
(baik blok maupun lokal)
Memberikan petunjuk pasien
16
pasca operasi dan komplikasi
Membersihkan dan memoles gigi
17
tumpatan
Mampu menyuluh dalam upaya
18 meningkatkan drajat kesehatan
gigi dan mulut
Melakukan pelatihan kader
19
kesehatan gigi
Mampu membuat dan
20
menggunakan media komusikasi
Melakukan Pemeriksaan gigi dan
21
mulut
Mengintruksikan teknik menyikat
22
gigi yang baik
23 Melakukan Skalling
Melakukan pembersihan plak
24
ekstrinsik staining dan kalkulus
25 Melakukan topical aplikasi
26 Melakukan fissure sealant
Memelihara kesehatan gigi dan
27
mulut pasien umum rawat inap
Melakukan penambalan gigi
28 tetap dua bidang dengan bahan
tumpatan amalgam/sewarna gigi
Melakukan pencabutan gigi susu
29
dengan topical anastesi
Melakukan pencabutan gigi tatap
30
akar tunggal dengan infiltrasi
aanaesthesi
31 Mengelola dokumen di klinik gigi

Mengetahui ruang lingkup
32
asuransi kesehatan
Melakukan hygiene petugas
33
kesehatan gigi dan mulut
Sterilisasi alat-alat kesehatan
34
gigi
memelihara alat-alat kesehatan
35
gigi
Melakukan hygiene lingkungan
36
kerja
Menguasai sistem perjanjian
37
dengan pasien
38 Mampu mencatat rekam medik
Mampu mempersiapkan
kebutuhan dokter gigi pada
39
prosedur pelayanan kesehatan
gigi

Nama :
Ruangan :
Pendidikan : DIII Keperawatan

No Diminta Ket
diminta
M DS TA TK
Melakukan pemerikasaan tanda-
1
tanda vital
Memberikan 02 sesuai
2
kebutuhan pasien
Melakukan saturasi o2 dengan
3
pilse oximetri
Memberikan bantuan hidup
4
dasar
Melakukan perekaman elektro
5
kardiogram(EKG)
Melakukan pengelolaan pasien
6
Mempertahankan teknik bersih
7
dan steril
Menggunakan komunikasi
terapeutik efektif dan hubungan
8
interpersonal dalam pemberian
pelayanan
Melakukan kolaborasi dengan
9 profesi lain
Melakukan pendidikan
10 kesehatan bagi pasien dan
keluarga
11 Mengatur posisi pasien
12 Menilai kesadaran
Menguasai tanda-tanda pasien
13
syock
14
gagal nafas
15 Memonitor gambaran EKG
Memonitor intake dan ouput
16
cairan
Melaksanakan teknik
17 keperawatan berdasarkan kode
etik keperawatan
Melakukan pengkajian
18
keperawatan
Menetapkan diagnosa
19
keperawatan
Merumuskan rencana
20
keperawatan
Melaksanakan tindakan
21
keperawatan
Melakukan monitoring
22
hemodinamik non invasive
23 Melakukan Fisioterpai dada
Mempersiapkan pemberian
24 terapi melalui syringe pump dan
infuse pump
Perawatan luka dengan berbagai
25
teknik
Mempertahankan bersihan jalan
26
nafas pasien yang terpasng ETT
Mengelola pasien dengan
27
ventilasi mekanik
Mempersiapkan pemasangan
28
kateter arteri
Mempersiapkan pemasangan
29
kateter vena sentral
Melakukan persiapan
30
pemasangan WSD
Melakukan penanggulangan
31
infeksi nasokomial
32 Memeriksa reflek
33 Menilai pupil
Mengauskultasi pernafasan dan
34
jantung
35 Menilai turgor kulit
36 Melakukan chest fisioterapi
37 Melatih pasien batuk efektif
38 Mengajarkan teknik relaksasi

39 Memonitor hasil laboratorium
40 Melakukan suctioning
Melakukan tindakan
41 kegawatdaruratan dalam rangka
penyelamatan jiwa
Melakukan tindakan
keperawatan dalam upaya
42
mempertahankan kelancaran
jalan nafas
Melakukan asuhan keperawatan
43 dalam pemenuhan kebutuhan
oksigen
44
dengan masalah tuberkulosis
sirkulasi darah
46 dalam upaya mempertahankan
suhu tubuh
cairan dan elektrolit
Melakukan pemberian obat
48 secara aman dan tepat sesuai
intruksi yang berwenang
49 dalam pemberian darah secara
aman
50 terapi intravena sesuai intruksi
yang berwenang
dalam upaya pemeliharaan
51
akses insersi kateter periferal
dan sentral
52
dengan masalah kardiovaskuler
Melakukan asuhan keperawartan
53
dengan masalah syok
Melakukan pemantauan
parameter hemodinamik kepada
54
pasien yang terpasang monitor
invasif hemodinamik

55
dengan masalah adema serebal
56 dengan masalah tekanan intra
kranial
57
dengan masalah metabolik
58 dengan masalah hipoglikemi dan
hiperglikemi
59
dengan masalah kanker
dengan masalah
60
persepsi,sensori,visual dan
auditori
61
perioperatif
Melakukan kesiapan tempat tidur
62 sesuai dengan kebutuhan
perawatan
Melakukan asuhan keperawatn

63
pre, intra dan post anastesi
64 dengan masalah reaksi
analfilasis
65 dalam upaya mengatasi masalah
nyeri
keutuhan (integritas) kulit
67
luka
68
dengan masalah konstipasi
69
dengan masalah diare
nutrisi peroral
nutrisi enteral
eliminasi urine
eliminasi fekal
74
dalam pemenuhan mobilisasi
nutrisi enteral
istirahat dan tidur
77
dengan masalah stress
78
pencegahan terhadap kekerasan
79
pencegahan bunuh diri
80
upaya konsep diri
untuk menstimulasi pertumbuhan
81
dan perkembangan bayi dan
anak
82 dengan masalah kesehatan bayi
dan balita
83 maternitas dan kesehatan
perempuan
84
dengan masalah kesehatan imun
85
dengan masalah HIV/AIDS
86 dengan prinsip keselamatan
pasien
Melakukan upaya pencegahan
yang mengancam kondisi
keselamatan dan keamanan
87
melalui langkah-langkah
precautions/kewaspadaan yang
tepat
Melakukan program
88
pengendalian infeksi nosokomial
dalam pemenuhan kebutuhan
89
kebersihan lingkungan klien dan
peralatan
kebersihan diri
untuk mempersiapkan klien
91
dalam prosedur diagnostik dan
penatalaksanaannya
92 dengan menggunakan teknologi
informasi secara efektif dan tepat
93
dengan masalah dimensia
Melakukan tindakan
94
keperawatan komplementer
dengan memberdayakan potensi
95
klien dan lingkungan ( terapi
modalitas keperawatan)
96 pada masalah sosial. Kultural
dan spiritual
Melakukan penerimaan klien
baru untuk memfasilitasi
97
kesinambungan
pelayanan/asuhan
98 dengan masalah kebutuhan
khusus
Melakukan masalah kesehatan
99 di pasilitas pelayanan/asuhan
keperawatan
100 dalam menghadapi proses
berduka
101 menjelang dan sesudah
kematian
102
kesehatan sesuaia kebutuhan
melalui upaya promosi dan
103
prevensi (primer,skunder dan
tersier)
Melakukan surveillance untuk
104 kepentingan asuhan
keperawatan
Melakukan imunisasi sesuai
105
program pemerintah
Melakukan penggunaan alat

106 kontrasepsi sesuai program
pemerintah

Nama :
Ruangan :
Pendidikan : SI Keperawatan dan Nurse

No Diminta Ket
diminta
M DS TA TK
Mengelola pemeriksaan tanda-
1
tanda vital
2
kebutuhan pasien
3
pilse oximetri
4
dasar
5
dan steril
6 kesehatan bagi pasien dan
keluarga
7 syock
8
gagal nafas
9 Memonitor gambaran EKG

10
cairan
Melaksanakan teknik
11 keperawatan berdasarkan kode
etik keperawatan
12
keperawatan
Menetapkan diagnosa
13
keperawatan
Merumuskan rencana
14
keperawatan
15
keperawatan
Melakukan monitoring
16
hemodinamik non invasive
Perawatan luka dengan berbagai
17
teknik
18
Mengelola pasien dengan
19
ventilasi mekanik
20
infeksi nasokomial
21 Memeriksa reflek
22 Menilai pupil
23
jantung
25 Mengajarkan teknik relaksasi

Melakukan tindakan
penyelamatan jiwa
Mengelola asuhan keperawatan
kelancaran jalan nafas
oksigen
30
dengan masalah tuberkulosis
sirkulasi darah
suhu tubuh
cairan dan elektrolit
Mengelola kolaborasi dengan tim
34 medis dalam obat secara aman
dan tepat
35 dalam pemberian transfusi darah
secara aman
36 terapi intravena melalui
kolaborasi tim medis dalam
menentukan jenis terapinya
dalam upaya pemeliharaan
37
akses insersi kateter periferal
dan sentral
38
Mengelola asuhan keperawartan
39
masalak syok
Melakukan pemantauan
parameter hemodinamik kepada
40
pasien yang terpasang monitor
invasif hemodinamik
41
42 dengan masalah tekanan intra
kranial
43
dengan masalah metabolik
44 dengan masalah hipoglikemi dan
hiperglikemi
45
Mengelolaq asuhan keperawatan
dengan masalah
46
persepsi,sensori,visual dan
auditori
47
perioperatif
Mengelola kesiapan tempat tidur
48 sesuai dengan kebutuhan
perawatan
Mengelola asuhan keperawatn
49
50 dengan masalah reaksi
analfilasis
nyeri

keutuhan (integritas) kulit
53
luka
54
55
nutrisi peroral
nutrisi enteral
eliminasi urine
eliminasi fekal
60
nutrisi enteral
istirahat dan tidur
63
64
65
66
upaya konsep diri
67
dan perkembangan bayi dan
anak
68 dengan masalah kesehatan bayi
dan balita
69 maternitas dan kesehatan
perempuan
70
71
72 dengan prinsip keselamatan
pasien
Mengelola upaya pencegahan
keselamatan dan keamanan
73
melalui langkah-langkah
tepat
Mengelola program
74
pengendalian infeksi nosokomial
75
peralatan
kebersihan diri
untuk mempersiapkan klien
77
dalam prosedur diagnostik dan
penatalaksanaannya
79
Mengelola tindakan
80
keperawatan komplementer
81
klien dan lingkungan ( terapi
82 pada masalah sosial. Kultural
dan spiritual
Mengelola penerimaan klien
baru untuk memfasilitasi
83
kesinambungan
pelayanan/asuhan
84 dengan masalah kebutuhan
khusus
Mengelola masalah kesehatan di
85 pasilitas pelayanan/asuhan
keperawatan
86 dalam menghadapi proses
berduka
87 menjelang dan sesudah
kematian
Mengelola pendidikan kesehatan
88
sesuaia kebutuhan
melalui upaya promosi dan
89
prevensi (primer,skunder dan
tersier)
Mengelola surveillance untuk
90 kepentingan asuhan
keperawatan
Mengelola imunisasi sesuai
91
program pemerintah
Mengelola penggunaan alat
92 kontrasepsi sesuai program
pemerintah

Nama :
Ruangan :
Pendidikan : DIII Penata anestesi

No Diminta Ket
diminta
M DS TA TK
1
keperawatan pra anestesi
Melakukan pemeriksaan dan
2
penilaian status fisik klien
Melakukan pemeriksaan tanda-
3
tanda vital
4 Persiapan administrasi pasien
Analisis hasil pengkajian dan
5
merumuskan masalah pasien
Evaluasi tindakan keperawatan
6 pra anestesi secara mandiri
maupun kolaboratif
Mendokumentasikan hasil
7 anamnesis/pengkajian
Pesrsiapan mesin anestesi
8 secara menyeluruh setiap kali
akan digunakan
Pengontrolan persediaan obat-
obatan dan cairan setiap hari
9 untuk memastikan bahwa semua
obat-obatan baik obat anestesi
maupun obat emergensi tersedia
Memastikan tersedianya sarana
dan prasarana anestesi
10 berdasarkan jadwal,waktu,dan
jenis operasi tersebut
Menyiapkan peralatan dan obat-
11 obatan sesuai dengan
perencanaan teknik anestesi
Membantu teknik anestesi
12
sesuai dengan instruksi dokter
spesialis anestesi
Membantu pemasangan alat

13
monitoring non invasif
Membantu dokter melakukan
14 pemasangan alat monitoring
invasif
15 Pemberian obat anestesi
16 Pemeliharaan jalan nafas
Pemasangan alat ventilasi
17
mekanik
18 Pemasangan alat nebulisasi
19 Pengakhiran tindakan anestesi
Pendokumentasian semua
20
tindakan yang dilakukan
Merencanakan tindakan
21 keperawatan pasca tindakan
anestesi
Pelaksanaan tindakan dalam
22
manejemen nyeri
Pemantauan kondisi pasien
pasca pemasangan kateter
23
epidural dan pemberian obat
anestetika regional
Evaluasi hasil pemasangan
24 kateter epidural dan pengobatan
anestesi regional
Pelaksanaan tindakandalam
25
mengatasi kondisi gawat
Pendokumentasian pemakaian
26 obat-obatan dan alat kesehatan
yang dipakai
Pemeliharaan peralatan agar
27 siap untuk dipakai pada tindakan
anestesi selanjutnya
28 Mengatasi penyulit yang timbul
lainyang diperlukan sesuai
29 kebutuhan pasien baik secara
inspeksi,palpasi,maupun
auskultasi
DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETEN

Nama :
Ruangan : Kamar Operasi

No Diminta Ket
diminta
M DS TA TK
Mendemonstrasikan
pengetahuan dan keterampilan
1 dalam menerima dan memantau
pasien diruangan persiapan atau
perawatan bedah
Melakukan teknik komunikasi
2
terapeutik
3
pre-operatif di kamar bedah
Memeriksa setiap kelengkapan
4 status pra bedah sesuai
kebijakan
Meberikan penjelasan dan
5 menunjukkan sikap peduli
kepada klien
Menyediakan media
informasi,memberikan
6 informasi,dan memberikan
dukungan pada klien dan
keluarga
Mempertahankan pengetahuan
tentang trolly
7
emergency,defibrillator dan
penerapan code blue
Melakukan prinsip teknik steril di
8
kamar bedah dengan benar
Melakukan prosedur
9 penggunaan topi,maseker,dan
pakaian dasar kamar bedah
Melakukan prosedur
10
penggunaan ADP kamar bedah
Melakukan prosedur
11 pencegahan dan pengendalian
infeksi
Memahami prosedur
12
keselamatan pasien dan K3
Memberikan selimut hangat dan
bantal kepada klien untuk
13
memberikan rasa nyaman bagi
pasien
Melakukan pendampingan pada
14 pasien di ruang persiapan
operasi
Memasang perangkat monitoring
15
yang diperlukan
Menyediakan O2 bila diperlukan
16
atau sesuai instruksi dokter
Mengajarkan teknik relaksasi
17 untuk persiapan ambulasi post-
operasi
Membantu ahli bedah dan ahli
18 anestesi untuk pemeriksaan fisik
klien
Memantau balance cairan yang
19
masuk dan keluar
Membantu dokter anestesi
20 dalam mempersiapkan berbagai
posisi operasi
Memasang pasien plate pada
21
pasien sesuai prosedur
Menyiapkan perlengkapan atau
22
peralatan dasar kamar bedah
Menyediakan peralatan khusus
23
bedah dasar
Membantu anestesi dalam
memberikan obat
24
topical,anestesi local,obat
mata,pemasangan infus
Memantau tanda-tanda vital
25
pasien post operasi
Membantu memindahkan pasien
26
dari meja operasi ke branchard
Melakukan surgical safety
27
checklist bersama tim operasi
28 Melakukan bantuan hidup dasar
Melakukan preparasi kulit
29
dengan benar
Melakukan prosedur cuci tangan
30
bedah dengan benar
Melakukan penghitungan
31
instrument dan peralatan lainnya
Melakukan pemasangan sarung
32
meja mayo dengan benar
Melakukan teknik aseptic dan
33
antiseptic daerah operasi
Menghubungkan peralatan yang
dibutuhkan seperti suction,dan
34
ESU dan memeriksa fungsi alat
yang digunakan
Melakukan pemasangan handel
35
lampu operasi
36 Melakukan penjadwalan operasi
Melakukan pengaturan
37
ketenagaan di tim kamar bedah
Melakukan pengarahan dan
membantu anggota tim se`rta
38 mensupervisi dalam situasi
urgent dan emergency secara
efektif
Melakukan pengelolaan
39 spesimen sesuai kebijakan dan
fasilitas yang tersedia

Nama :
Ruangan : Perinatologi
Pendidikan :

No Diminta Ket
diminta
M DS TA TK
Mengelola pengkajian dan
1
perawatan bayi sehat
Mengelola pemeriksaan suhu
2
tubuh bayi
3
pernafasan bayi
4 Menimbang berat badan bayi
Melakukan penerimaan bayi
5
baru lahir
6 memberi minum tambahan pada
bayi
7 Memandikan bayi sehat
8 untuk mempersiapkan dan
memulangkan bayi
9 Melakukan perawatan tali pusat
Melakukan prosedur mencuci
10
dan mensterilkan botol susu bayi
Melakukan prosedur
11
penggunaan incubator
12 tindakan perawatan bayi dengan
hyperbillirubin
Mengelola prosedur light terapi
13
pada bayi hyperbillirubin
14 pengkajian dan perawatan resiko
tinggi
Melakukan prosedur
15
pemasangan infus pada bayi
Melakukan pemasngan OGT
16
pada bayi
Memberikan edukasi pada ibu
17 tata cara memandikan bayi
sebelum pulang
Meberikan edukasi pada ibu cara
18 merawat tali pusat sebelum
pulang
19
cara perawatan payudara
20 cara menyusui yang baik dan
benar
21 tentang pemberiaan susu
formula/bila ASI bermasalah
Mengelola edukasi pentingnya
22
ASI eksklusif
Memberikan edukasi pentingnya
23
imunisasi pada bayi
Asesmen nyeri dan
24
tatalaksananya
Asesment resiko jatuh dan
25
tatalaksananya
26
kebutuhan pasien
27
pilse oximetri
28
dasar
29
kardiogram(EKG)
30
31
dan steril
Melakukan kolaborasi dengan
32
profesi lain
kesehatan bagi pasien dan
33
keluarga
35
syock
36 Menguasai tanda-tanda pasien
gagal nafas
37
cairan
38
keperawatan
Menetapkan diagnosa
39
keperawatan
Merumuskan rencana
40
keperawatan
41
keperawatan
42 nafas pasien yang terpasng ETT
43
infeksi nasokomial
44 Memeriksa reflek
45 Menilai pupil
46
jantung
Memonitor hasil laboratorium
48
Melakukan tindakan
penyelamatan jiwa

Nama :
Ruangan : Kenari(Zaal anak)

Kewenangan klinis yang diminta Disetujui Ditolak
No Diminta Ket
M DS TA TK
Melaksanakan asuhan keperawatan
1
dasar pada anak sehat
Memberikan 02 sesuai kebutuhan
2
pasien
Melakukan saturasi o2 dengan pulse
3
oximetri
4 Memberikan bantuan hidup dasar
5
kardiogram(EKG)
6
Mempertahankan teknik bersih dan
7
steril
Melakukan kolaborasi dengan profesi
8
lain
Melakukan pendidikan kesehatan
9
bagi pasien dan keluarga
11 Menguasai tanda-tanda pasien syock
Menguasai tanda-tanda pasien gagal
12
nafas
13 Memonitor intake dan ouput cairan
14 Melakukan pengkajian keperawatan
15 Menetapkan diagnosa keperawatan
16 Merumuskan rencana keperawatan
17 Melaksanakan tindakan keperawatan
18
Melakukan penanggulangan infeksi
19
nasokomial
20 Memeriksa reflek
21 Menilai pupil
22
jantung
Melakukan tindakan
penyelamatan jiwa
27 Pemberian obat-obatan,subkutan,IM
Memenuhi kebutuhan
28
nutrisi/cairan:oral,parenteral,personde
Memenuhi kebutuhan eliminasi
29
BAB,Bak,kateterisasi
Menciptakan dan mempertahankan
30
lingkungan aman
Melakukan tindakan keperawatan
oksigen
33
dengan masalah tuberculosis
sirkulasi darah
sirkulasi darah
36 dalam upaya mempertahankan suhu
tubuh
37 dalam pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
Melakukan pemberian obat secara
38 aman dan tepat sesuai intruksi yang
berwenang
39
dalam pemberian darah secara aman
40
41
42
dengan masalah tekanan intra kranial

43
dengan masalah metabolic

44
45 dengan masalah
persepsi,sensori,visual dan auditori
46
perioperatif
Melakukan kesiapan tempat tidur
47
sesuai dengan kebutuhan perawatan
Melakukan asuhan keperawatn pre,
48
intra dan post anastesi
nyeri
nyeri
51 Melakukan asuhan keperawatan luka
52
53
54
55
istirahat dan tidur

56
57 untuk menstimulasi pertumbuhan dan
perkembangan bayi dan anak
58
59
60
dengan prinsip keselamatan pasien
Melakukan upaya pencegahan yang
61 mengancam kondisi keselamatan dan
keamanan melalui langkah-langkah
precautions/kewaspadaan yang tepat

62
peralatan
kebersihan diri
untuk mempersiapkan klien dalam
64
prosedur diagnostik dan
penatalaksanaannya
Melakukan tindakan keperawatan
66
komplementer
67 pada masalah sosial. Kultural dan
spiritual
Melakukan penerimaan klien baru
68 untuk memfasilitasi kesinambungan
pelayanan/asuhan
69
dengan masalah kebutuhan khusus
Melakukan masalah kesehatan di
70 pasilitas pelayanan/asuhan
keperawatan
71
dalam menghadapi proses berduka
72
menjelang dan sesudah kematian
73 melalui upaya promosi dan prevensi
(primer,skunder dan tersier)
Melakukan imunisasi sesuai program
74
pemerintah
Lampiran : Surat Komite Keperawatan

Nomor : SB /003 /I / 2018
Tanggal : 02 - 01 - 2018
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : DIII Keperawatan
Kewenangan yang diberikan termasuk inti prosedur/tindakan keperawatan sebagai berikut
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan
DISETUJUI DITOLAK
M DS TA TK
1. Melakukan pengukuran tanda-tanda √ √
vital
2. Melakukan tindakan √ √
kegawatdaruratan dalam rangka
penyelamatan jiwa
3. Melakukan tindakan keperawatan √ √
dalam upaya mempertahankan
4. Melakukan asuhan keperawatan √ √
oksigen
5. Melakukan asuhan keperawatan
dengan masalah tuberkulosis.
sirkulasi darah
cairan dan dan elektrolit
cairan dan elektrolit.
9. Melakukan pemberian obat secara √ √
aman dan tepat sesuai instruksi
yang berwenang
10 Melakukan asuhan keperawatan
dalam pemberian darah secara
aman
terapi intravena sesuai intruksi yang
berwenang
dalam upaya pemeliharaan akses
insersi kateter pariferal dan sentral
dengan masalah kardiovaskular
dengan masalah syok
15. Melakukan pemantauan parameter √ √
hemodinamik kepada pasien yang
terpasang monitoring invasive,
hemodinamik
dengan masalah edema serebral
dengan masalah tekanan intra
kranial.
dengan masalah hipoglikemi dan
hiperglikemi
dengan masalah persepsi, sensori,
visual dan auditori.
perioperative
23. Melakukan kesiapan tempat tidur √ √
sesuai dengan kebutuhan
perawatan
dengan masalah reaksi anafliksis
dalam upaya mengatasi masalah
nyeri
keutuhan (Integritas) kulit
luka
nutrisi per Oral
nutrisi enteral
eliminasi urin
eliminasi fekal
istirahat dan tidur
upaya peningkatan konsep diri
dan perkembangan bayi dan anak
dengan masalah kesehatan bayi
dan balita.
maternitas dan kesehatan
perempuan
47. Melakukan upaya pencegahan
keselamatan dan keamanan melalui
langkah-langkah
tepat
peralatan
49 Melakukan asuhan keperawatan √ √
kebersihan diri
kebersihan diri
prosedur diagnostic dan
penatalaksanaannya
dengan menggunakan teknologi
54 Melakukan tindakan keperawatan
komplementer
klien dan lingkungan (terapi
pada masalah social, cultural dan
spiritual
57 Melakukan penerimaan klien baru √ √
untuk memfasilitasi
kesinambungan pelayanan/asuhan
dengan masalah kebutuhan
khusus
pada kelompok khusus (kesehatan
sekolah, kesehatan kerja, lansia,
lembaga pemasyarakatan, dll)
60 Melakukan masalah kesehatan di
fasilitas pelayanan/asuhan
keperawatan (Home care, nursing
home/residential health care),
kesehatan bergerak
dalam menghadapi proses
berduka
63 Melakukan pendidikan kesehatan √ √
sesuai kebutuhan
melalui upya promosi dan prevensi
(Primer, sekunder dan tersier)
65 Melakukan surveillance untuk √ √

kepentingan asuhan keperawatan

Di tetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 02 - 01 - 2018
Rosdawati, SPd, MKM

PNS III/C NIP. 1996601011993082001
SURAT KEPUTUSAN
N0mor SKep / 003 / I / 2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RS.dr. BRATANATA JAMBI
KEPALA RUMAH SAKIT TK IV Dr. BRATANATA
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : a Undang-undang 38 tahun 2014 tentang keperawatan
b.Peraturan Menteri Kesehatan No:HK 02.02/MENKES/148/1/2010
tentang registrasi dan praktek perawat
c.Standar Kompetensi Perawat Indonesia Tahun 2011
d.KMK No.369/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi bidan
e.KMK No.378/Menkes/SK?2007 tentang standar profesi perawat
gigi
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Surat Penugasan Klinis diberikan kepada: Ferista Amalia, AMK

kualifikasi pendidikan : DIII Keperawatan
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang tersebut
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit
TK IV dr.Bratanata sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik seperti
yang terlampir dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Rincian kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR tersebut.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Pada tanggal : 10 - 01 - 2018
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi
dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS

Mayor CKM NRP 1100001039047

Lampiran : Skep KarumkitTk IV Dr. Bratanata

Nomor Skep : / 003 / I /2018
Tanggal : 10 - 01 - 2018
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:
Nama : Ferista Amalia, AMK
Kualifikasi : DIII Keperawatan
Kewenangan yang diberikan termasuk inti prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:
DISETUJUI DITOLAK
M DS TA TK
1. Melakukan pengukuran tanda-tanda √ √
vital
2. Melakukan tindakan √ √
kegawatdaruratan dalam rangka
penyelamatan jiwa
3. Melakukan tindakan keperawatan √ √
oksigen
dengan masalah tuberkulosis.
sirkulasi darah
cairan dan dan elektrolit
cairan dan elektrolit.
9. Melakukan pemberian obat secara √ √
aman dan tepat sesuai instruksi
yang berwenang
dalam pemberian darah secara
aman
terapi intravena sesuai intruksi yang
berwenang
dalam upaya pemeliharaan akses
insersi kateter pariferal dan sentral
dengan masalah kardiovaskular
dengan masalah syok
15. Melakukan pemantauan parameter √ √
hemodinamik kepada pasien yang
terpasang monitoring invasive,
hemodinamik
dengan masalah edema serebral
dengan masalah tekanan intra
kranial.
dengan masalah hipoglikemi dan
hiperglikemi
dengan masalah persepsi, sensori,
visual dan auditori.
perioperative
23. Melakukan kesiapan tempat tidur √ √
sesuai dengan kebutuhan
perawatan
dengan masalah reaksi anafliksis
dalam upaya mengatasi masalah
nyeri
keutuhan (Integritas) kulit
luka
nutrisi per Oral
nutrisi enteral
eliminasi urin
eliminasi fekal
istirahat dan tidur
upaya peningkatan konsep diri
dan perkembangan bayi dan anak
dengan masalah kesehatan bayi
dan balita.
maternitas dan kesehatan
perempuan
47. Melakukan upaya pencegahan
keselamatan dan keamanan melalui
langkah-langkah
tepat
peralatan
kebersihan diri
kebersihan diri
prosedur diagnostic dan
penatalaksanaannya
dengan menggunakan teknologi
54 Melakukan tindakan keperawatan
komplementer
klien dan lingkungan (terapi
pada masalah social, cultural dan
spiritual
57 Melakukan penerimaan klien baru √ √
untuk memfasilitasi
kesinambungan pelayanan/asuhan
dengan masalah kebutuhan
khusus
pada kelompok khusus (kesehatan
sekolah, kesehatan kerja, lansia,
lembaga pemasyarakatan, dll)
60 Melakukan masalah kesehatan di
keperawatan (Home care, nursing
home/residential health care),
kesehatan bergerak
dalam menghadapi proses
berduka
63 Melakukan pendidikan kesehatan √ √
sesuai kebutuhan
melalui upya promosi dan prevensi
(Primer, sekunder dan tersier)
65 Melakukan surveillance untuk √ √

kepentingan asuhan keperawatan
Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini di tetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan rumah sakit,kewenangan klinis keperawatan ini secara
berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi keperawatan yang ada.
Pada tanggal : 10 - 01 - 2018
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi
dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS

Mayor CKM NRP 11000010390473

Laporan Kredensial&amp;Rekredensial Staf Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kredensial&amp;Rekredensial Staf Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

RUMAH SAKIT TK. IV

II. TUJUAN KREDENSIAL

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

VI. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN BULAN / TAHUN 2017-2018

Jambi, 23 Desember 2017

NS.Very Laiti Skep

DAFTAR NAMA – NAMA STAF KEPERAWATAN YANG DI KREDENSIAL TAHUN 2017

NO NAMA RUANGAN PENDIDIKAN

Ketua Sub Komite Kredensial

NS.Very Laiti Skep

Nomor :SB / / / 2017

Jambi 01 Desember 2017

NS.Very Laiti Skep

Jambi, 02 Desember 2017

Rosdawati, SPd, MKM

Nomor : SB / / / 2017 Jambi, 04 Desember 2017

Rumah Sakit TK IV Dr. Bratanata

NS.Very Laiti Skep

Sehubungan dengan adanya kredensial staf keperawatan dan telah

Jambi, 07 Desember 2017

NS.Very Laiti Skep

Berdasarkan hasil rapat tentang proses kredensialing yang seragam

Jambi, 11 Desember 2017

Rosdawati, SPd, MKM

Jambi, 14 Desember 2017

Rosdawati, SPd, MKM

RUMAH SAKIT TK. IV

II. TUJUAN REKREDENSIAL

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok 2 Penyusunan penugasan klinis staf

VI. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN BULAN / TAHUN 2017/2018

Jambi, 17 Januari 2018

NS.Very Laiti Skep

DAFTAR NAMA – NAMA STAF KEPERAWATAN YANG DI REKREDENSIAL TAHUN 2018

NO NAMA RUANGAN PENDIDIKAN

Ketua Sub Komite Kredensial

NS.Very Laiti Skep

Nomor :SB / / / 2018

Jambi 03 Januari 2017

NS.Very Laiti Skep

Jambi, 04 Januari 2018

Rosdawati, SPd, MKM

Nomor : SB / / / 2018 Jambi, 05 Januari 2018

Rumah Sakit TK IV Dr. Bratanata

NS.Very Laiti Skep

Sehubungan dengan adanya rekredensial staf keperawatan dan telah

Jambi, 11 Januari 2018

NS.Very Laiti Skep

Berdasarkan hasil rapat tentang proses rekredensialing yang seragam

Jambi 15 Januari 2018

Rosdawati, SPd, MKM

Jambi, 16 Januari 2018

Rosdawati, SPd, MKM

Perihal : Proses Kredensial

Lampiran : 1(Satu) Berkas

Jambi, Januari 2018

PENGAJUAN KREDENSIAL PERAWAT

Pelatihan yang diikuti

Laporan Kredensial&Rekredensial Staf Perawat

Laporan Kredensial&Rekredensial Staf Perawat