Jakarta, 27 Agustus 2013

Kepada Yth.
MAYA YULIA
KOMP. PERUMAHAN BUMI ASRI
JL. MARGA ASRI IX B201
CIJERAH
BANDUNG 40215
cc. MAYA YULIA/00666548
PRU VISION - JAKARTA
No. Referensi : 104583270 / 16963272
Calon Tertanggung Utama : MAYA YULIA
Hal : Pemberitahuan Hasil Pemrosesan
Jenis Asuransi : SPAJlink assurance account
PRU

Dengan hormat,
.

Terima kasih atas kepercayaan Ibu yang telah memilih PT. Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) untuk
memberikan perlindungan finansial bagi Ibu dan keluarga.

Sehubungan dengan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (“SPAJ”) beserta kelengkapannya yang telah kami terima, maka
berdasarkan kriteria dan ketentuan perusahaan, kami menilainya sebagai pertanggungan
Substandard. Pertanggungan Substandard adalah pertanggungan di mana Calon Tertanggung dikenakan
pengecualian dan/atau ekstra Premi.

Keputusan Underwriting yang kami berlakukan adalah sebagai berikut:

Dengan memperhatikan Ketentuan Umum Polis, pertanggungan berdasarkan Ketentuan Khusus Asuransi
Tambahan PRUhospital and surgical cover tidak berlaku untuk segala sesuatu yang disebabkan oleh Kista
Ovarium Kiri. Pertanggungan berdasarkan Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan PRUpayor 33 manfaat Kanker
dan Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan PRUmed tidak berlaku untuk segala sesuatu yang disebabkan oleh
Kista Ovarium Kiri. Manfaat PRUearly stage crisis cover tidak dapat kami berikan.

Adapun dasar dari penilaian pertanggungan Substandard tersebut adalah:

Sumber Data Tertanggung Utama :
Ultrasonografi Gynekologi (Prodia,22/07/2013) :
Kesan : Kista Ovarium Kiri
note : Untuk PRUearly stage crisis cover tidak ada tinjau ulang
-

Kami tidak dapat memastikan kemungkinan peninjauan ulang atas keputusan Underwriting
yang kami berikan di atas. Namun demikian, jika Calon Pemegang Polis setuju SPAJ ini diterbitkan menjadi
Polis dengan keputusan Underwriting di atas, dan di kemudian hari terdapat hasil pemeriksaan kesehatan
terbaru tertanggal sekurang-kurangnya 2 tahun dari tanggal Polis ini diterbitkan di mana hasilnya lebih baik dari
hasil pemeriksaan yang kami terima saat ini, Calon Pemegang Polis dapat mengajukan permohonan tinjau ulang
secara tertulis dan mengirimkan salinan hasil tersebut kepada kami untuk kami pertimbangkan. Keputusan
Underwriting terhadap hasil pemeriksaan kesehatan terbaru tersebut dapat berupa keputusan yang sama dengan
keputusan Underwriting sebelumnya yang diberikan untuk SPAJ ini, namun dapat juga berupa keputusan
Underwriting yang memberikan manfaat yang berbeda.

Keputusan Underwriting di atas kami berikan berdasarkan komposisi premi dan manfaat asuransi sesuai dengan
dokumen yang kami terima, dalam hal Ibu mengubah komposisi tersebut tidak tertutup kemungkinan diperlukan
proses Underwriting tambahan.

Kami membutuhkan persetujuan Ibu sebagai Calon Pemegang Polis atas penilaian pertanggungan
Substandard kami atas diri Calon Tertanggung beserta segala ketentuan lain dari kami terkait dengan penilaian
pertanggungan Substandard tersebut, dengan cara menandatangani surat pernyataan persetujuan Substandard,
sebelum tanggal 14 September 2013 dengan melampirkan ilustrasi Substandard terbaru.

Apabila kami tidak menerima persetujuan Ibu sampai dengan waktu yang telah ditentukan atau Ibu menyatakan
tidak menyetujui keputusan yang telah disebutkan di atas, maka dengan berat hati kami akan membatalkan
pengajuan asuransi Ibu dan kami berhak melakukan proses Underwriting ulang terhadap SPAJ
baru dan oleh karenanya keputusan Underwriting atas SPAJ baru dapat berbeda dari SPAJ ini.

Jika memerlukan keterangan lebih lanjut, atau ada hal-hal yang ingin ditanyakan, silahkan menghubungi
Sales Representative Ibu atau menghubungi Prudential Customer Line kami di telepon 500085.

Atas perhatian, kerjasama dan kepercayaan Ibu, kami ucapkan terima kasih.

--
Hormat kami,

Bagian Underwriting*)

*)surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.