PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Jln. Raya Karangreja Km.2 Karangreja Purbalingga Kode Pos 53357
Telp (0281) 7700018 Email : pusk.karangreja@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Nomor :440/ / I /2017

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJA

Menimbang : a. bahwa agar tujuan pelayanan tercapai secara optimal, efektif
dan efisien serta tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan
puskesmas
b. bahwa apabila tenaga pelaksana berhalangan melaksanakan
tugas perlu ditunjuk tenaga yang menggantikan dalam
pelaksanaan tugasnya;
c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada butir a dan
b di atas, akuntabilitas diperlukan dalam melaksanakan
program dan kegiatan puskesmas sesuai dengan rencana yang
disusun;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
(lembaran Negara republic Indonesia tahun 2009 nomor 144,
tambahan lembaran Negara republic Indonesia nomor 5063)
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 72 tahun 2012
tentang sistem kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 nomor 193);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1787/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar pelayanan minimal
bidang kesehatan di kabupaten/kota;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 857/Menkes/SK/IX/2009
tentang pedoman penilaian kinerja sumberdaya manusia
kesehatan.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
Kesatu : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga paramedis
perawat maupun bidan apabila meninggalkan tugas
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;
Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
keputusan ini dibebankan pada APBN dan APBD tahun 2017.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai
ketentuan.

Ditetapkan di : Karangreja
pada tanggal : 4 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJA

SUWANTO

LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Karangreja
NOMOR : 440/ / I / 2017
TANGGAL : 04 Januari 2017

PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG

 DI UPTD PUSKESMAS KARANGREJA

1.
Pendelegasian tugas dan wewenang dilakukan apabila :
1) Petugas yang memiliki tugas dan wewenang tidak bisa /berhalangan
menjalankan tugas;
2) Keadaan situasional;
2.
Menunjuk nama-nama petugas di UPTD Puskesmas Karangreja sebagai petugas
yang menerima pendelegasian tugas dan wewenang melaksanakan pelayanan
kesehatan tingkat dasar berdasarkan Prosedur Tetap yang telah dibuat sesuai
dengan kewenangan yang diberikannya;
3.
Pendelegasian wewenang dapat dilakukan dari pimpinan dan /atau penanggung
jawab upaya kepada pelaksana harus disebutkan kriteria yang jelas;
4.
Pendelegasian tugas dan wewenang medis di UPTD Puskesmas Karangreja diberikan
kepada perawat/bidan yang melaksanakan tugas di Pelayanan kesehatan Umum,
Pelayanan KIA dan KB , Pelayanan Gigi dan Mulut , Pelayanan Kegawatdaruratan,
Pelayanan Persalinan, Rawat inap, PKD, dan Pusling;
5.
Pendelegasian wewenang dibuat oleh petugas yang memiliki wewenang, secara
tertulis dan kepada petugas penerima dengan diketahui Kepala UPTD
PuskesmasKarangreja selaku penanggung jawab;
6.
Surat pendelegasian ditandatangani oleh petugas yang mendelegasikan dan Kepala
UPTD Puskesmas Karangreja.

7.
Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggungjawab menerima laporan hasil
kegiatan dari petugas mendelegasikan tugasnya dari petugas pelaksana pelayanan
kesehatan tersebut.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJA

SUWANTO

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Jln. Raya Karangreja Km.2 Karangreja Purbalingga Kode Pos 53357
Telp (0281) 7700018 Email : pusk.karangreja@yahoo.co.id

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DAN WEWENANG

Nomor : 800/ / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Makarti Rahayu
NIP : 19721003 200501 2 007
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk. 1 – III/d
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Karangreja
Dengan ini memberi kuasa wewenang kepada perawat RGD UPTD Puskesmas
Karangreja, yaitu :
N NAMA NIP/NRPTT JABATAN
O
1. Herni Wulandari, AMK 19790823 200212 2 008 Perawat
2. Anggi Widiyanto, AMK - Perawat

1. Untuk menjalankan tugas medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau tidak berada di wilayah kerja dan /atau tidak dapat
melaksanakan tugas tersebut sesuai dengan SOP yang ada di UPTD Puskesmas
Karangreja
2. Kewenangan yang diberikan kepada pegawai tersebut diatas terbatas yaitu hanya
untuk melakukan pemeriksaan fisik dasar, terapi dasar, pengisian rekam medik,
dan penulisan resep.
3. Semua risiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggung jawab dokter yang memberikan pendelegasian;
4. Surat ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan dokter yang
bersangkutan tidak lagi bertugas di UPTD Puskesmas Karangreja.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

 Mengetahui Karangreja, ………

Kepala Puskesmas Karangreja Yang Mendelegasikan tugas,

dr…………………………….. ………………………………

NIP