LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

PROPOSAL BAITURRAHMAH
JL. RANDU - RAYA PEKANBARU-BANGKINANG KM.17
FORM A
DESA RIMBO PANJANG KEC. TAMBANG KAB. KAMPAR- RIAU
Hp. 0853 6558 1666 – 0852 6598 8598

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA

ALAMAT LKSA IDENTITAS ANAK

NO HP STATUS ANAK DIMANAKAH SIAPA YANG

NO TANGGAL NAMA APAKAH ANAK
RT/ KETUA/ PENERIMA ANAK MENGASUH
PROVI KAB/K NAMA TELEP NOMOR INDUK JENIS LAHIR NAMA JENIS PENDIDI PENDAMPING KEADAAN MEMILIKI AKTA
NO NAMA JALAN RW/ KELURA KECAMA KODE NO PENDAM TEMPAT NAMA IBU BANSOS TINGGAL ANAK
NSI OTA LKSA ON NAMA ANAK KEPENDUDUKAN KELA UMUR BAPAK MASALA AGAMA KAN PENCAIRAN ANAK LAHIR? APAKAH
NOMOR PERUM HAN TAN POS FAX PING LAHIR KANDUNG SEBELUM
KANTO (NIK) MIN KANDUNG H SAAT INI DANA BANSOS SAAT INI KAMI BISA
AHAN YANG [1. ANAK MASUK PANTI
R DD/MM/YYY ANAK MELIHATNYA? [1. PANTI] [2.
AKTIF LAMA] [2. ?
Y KELUARGA]
ANAK BARU]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Jl. Raya
0853 Khairul
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
1 RIAU 001001 28462 6558 Ramadhan 1401030609040003 L Pekanbaru 06/09/2004 15 Nelsi Yupita Nasrul 2 1 2 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853 Abdullah
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
2 RIAU 001001 28462 6558 1102032508040001 L Pekanbaru 25/08/2004 16 Dewiana Joneta 2 1 2 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Nanda Ari Anny AZRIADI
3 RIAU 001001 28462 6558 1102032705030002 L Pekanbaru 27/05/2004 16 Hasbullah 2 1 2 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Ependi Suyatno SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
4 RIAU 001001 28462 6558 Hamid 1401090504030002 L Pekanbaru 05/04/2003 16 Samsia Sidang 2 1 2 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853 Andriko
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
5 RIAU 001001 28462 6558 Ramadhan 1102031806030001 L Pekanbaru 18/06/2003 16 Joni Samawati 2 1 3 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
6 RIAU 001001 28462 6558 Abdul Aziz 1401032409090004 L Sawah Baru 24/09/2009 8 Dasriati Sudirman 2 1 1 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Nelvida AZRIADI
7 RIAU 001001 28462 6558 M.Nur Najua 1406021010060001 L Tanjung Medan 10/10/2006 14 Surijal 2 1 3 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Eliana SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853 M.Fiki
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
8 RIAU 001001 28462 6558 Ramadhan 1401021707140003 L Air tiris 17/07/2014 7 Ilismar - 2 1 2 2 3 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853 Yandra Adi
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
9 RIAU 001001 28462 6558 Syaputra 1401092112070001 L Batu sasak 21/12/2007 13 Warnis M.Nasir 2 1 2 2 3 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Muhammad Julia AZRIADI
10 RIAU 001001 28462 6558 1406011201040006 L Tanjung Medan 12/01/2004 17 Amrizal 2 1 2 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Fajri Mustika SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Hendarto AZRIADI
11 RIAU 001001 28462 6558 1401160805050001 L TAPAN 08/05/2005 14 Darma Yelis Sunardi 2 1 2 1 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Maidi Putra SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
12 RIAU 001001 28462 6558 Alfi Rais 1401102803080002 L Indra Puri 28/04/2008 13 YASNITA SYAFARUDIN 2 1 2 1 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
13 RIAU 001001 28462 6558 Sultan Abinda 1102062603070001 L Aceh Tenggara 26/03/2009 10 Samawati Kamilludin 2 1 2 1 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Dani Iskandar AZRIADI
14 RIAU 001001 28462 6558 1102031610110002 L Aceh Tenggara 16/10/2011 8 Samawati Kamilludin 2 1 2 1 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Muda SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
15 RIAU 001001 28462 6558 Rijal Alfari 1401090804080001 L Batu sasak 08/04/2008 13 Hera Wati SUKIRMAN 2 1 3 1 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Desa Tuhi AZRIADI
16 RIAU 001001 28462 6558 Ramadhan 1102110808060401 L 06/08/2008 13 HADIMAH Darwinsyah 2 1 2 2 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Jongkat SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853 Syahrul
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
17 RIAU 001001 28462 6558 Prasetya 1471091610040001 L Pekanbaru 16/10/2004 17 Afriyenni Siswanto 2 1 2 2 5 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666 Ramadan
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
18 RIAU 001001 28462 6558 M. Dalva 1307102707060004 L Padang Kuning 27/07/2008 13 Karnengsih Idrus 2 1 2 2 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
19 RIAU 001001 28462 6558 M.Alfi Syahrin 1471081402080011 L Pekanbaru 14/02/2008 11 Eva Yendra Basir 2 1 1 2 3 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Mud AZRIADI
20 RIAU 001001 28462 6558 Firmansyah 1401182400550002 L Lampung 24/09/2002 17 Yanis 2 1 2 2 3 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Mainah SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853 Stevi Indra
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Rendri Abu AZRIADI
21 RIAU 001001 28462 6558 Yolda Albi 1401033112070004 L Dusun I Kualu 30/12/2007 14 2 1 2 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Hirzansyah SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
22 RIAU 001001 28462 6558 Fahrizal 14010331001080004 L Petapahan 31/01/2008 11 Suryani Realdi 2 1 2 2 1 3 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Rehan Lufi Stevi Indra Rendri Abu AZRIADI
23 RIAU 001001 28462 6558 140103081110004 L Kualu 08/11/2010 11 2 1 2 2 2 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Ananda Yani Hirzansyah SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
24 RIAU 001001 28462 6558 M. Zaki Fadilla 1401022211090001 L Air tiris 22/11/2009 10 Ilismar - 2 1 1 2 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
 Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
25 RIAU 001001 28462 6558 M. Lucky 1401022306110001 L Air tiris 16/04/2010 9 Ilismar - 2 1 3 2 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Aji Nanda Jaya Meriati Pemilihen AZRIADI
26 RIAU 001001 28462 6558 1401030405090007 L Tanah Karo 04/05/2009 12 2 1 3 2 3 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Sembiring Purba Sembiring SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Radu AZRIADI
27 RIAU 001001 28462 6558 1401032607090001 L Jawa Timur 26/07/2009 12 - - 2 1 2 1 5 4 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Pamungkas SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Aldiansyah AZRIADI
28 RIAU 001001 28462 6558 1471082202040081 L Pekanbaru 22/02/2004 15 Nawarah Nasri 2 1 3 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Putra SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Muhammad AZRIADI
29 RIAU 001001 28462 6558 1401021005110003 L Pulau Sarak 10/05/2011 8 Rowani Damirus 2 1 2 1 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Carli SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
30 RIAU 001001 28462 6558 Syarifah 'Aini 1401115708050002 P Kota Garo 17/08/2005 14 Endang Hartati
M.Sianipar
Ali Amris 2 1 2 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Aulia Putri AZRIADI
31 RIAU 001001 28462 6558 1401036708120005 P Kutacane 27/08/2012 7 Azriadi syahputra 2
Sri Ulan Kurniasari 1 2 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Dilania SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Leli Mirna Aulia AZRIADI
32 RIAU 001001 28462 6558 1401035012050002 P Petapahan 10/12/2003 16 Suryani Realdi 2 1 2 2 4 4 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Putri SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Murni Sri AZRIADI
33 RIAU 001001 28462 6558 P Belang 19/08/2008 13 Ramlah Yusuf Maulana 2 1 3 2 3 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Wahyuni SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Dewi AZRIADI
34 RIAU 001001 28462 6558 Azizah Novelia 1401094111070001 P Batu sasak 01/11/2008 13 Afrizal 2 1 2 2 3 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Marlina SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN BeltiSya AZRIADI
35 RIAU 001001 28462 6558 1401176901080003 P PD. Merbau 29/01/2008 13 Asminar Samsu 2 1 2 2 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G humairah SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
36 RIAU 001001 28462 6558 Dini Fadini P Kualu Nenas 25/11/2011 8 Yur Naini 2 1 1 1 3 4 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
37 RIAU 001001 28462 6558 Gedisa P Pekanbaru 30/06/2010 9 Yur Naini 2 1 1 1 3 4 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Nur Elsih Neng AZRIADI
38 RIAU 001001 28462 6558 1406024807070001 P TJ. Medan 08/07/2007 14 zulfan 2 1 1 1 1 4 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Amanda Kardila SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
39 RIAU 001001 28462 6558 Siti Arrahmah 1471082202040081 P Biak Muli 16/02/2007 14 Nawarah Nasri 2 1 1 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853 Endang
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Sahara AZRIADI
40 RIAU 001001 28462 6558 1401115708080005 P Kota Garo 17/08/2008 13 Hartati M. Ali Amris 2 1 3 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Wulandari SYAHPUTRA
1666 Sianipar
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Auliyah AZRIADI
41 RIAU 001001 28462 6558 1401034810080004 P Sumbar 08/10/2008 13 Andriati Sofian Rusdi 2 1 3 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Rahmah SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
42 RIAU 001001 28462 6558 Della ARIANTI 1401025512020004 P Pulau Sarak 15/12/2002 17 Daliyusma Syafrizon 2 1 2 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
43 RIAU 001001 28462 6558 Desi 1472070007030001 P Kota cane 09/07/2003 16 Anny SuyatnoHasbullah 2 1 2 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN PD. Merbau AZRIADI
44 RIAU 001001 28462 6558 Indah Lestari 1401174207030002 P 02/07/2003 16 Nurida Halil 2 1 2 2 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Barat SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Febriana AZRIADI
45 RIAU 001001 28462 6558 1401034802070001 P Rimbo Panjang 08/02/2007 12 Hermawati Jasril 2 1 1 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Tusakdiyah SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
46 RIAU 001001 28462 6558 Ria Andalia 1401096112060002 P Batu sasak 21/12/2006 13 Samsia Sidang 2 1 2 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Hesti Malika AZRIADI
47 RIAU 001001 28462 6558 1471115006070042 P Pekanbaru 10/06/2007 14 Soinem - 2 1 2 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Hidayah SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Janimah AZRIADI
48 RIAU 001001 28462 6558 1102154105050001 P Alur Langsat 01/05/2005 16 Suriati Sulaiman A 2 1 1 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Susanti SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Aini Putri AZRIADI
49 RIAU 001001 28462 6558 1401036311130001 P Rimbo Panjang 23/11/2013 7 Hermawati Jasril 2 1 1 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Syafitri SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN AZRIADI
50 RIAU 001001 28462 6558 Devi Yuliana 1471086007050061 P Sei seriak 20/07/2005 16 Fitri Deliani Dasril 2 1 2 2 1 2 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Rabiatul AZRIADI
51 RIAU 001001 28462 6558 1401044409040003 P Surau Gading 04/09/2004 17 Lasri Nurdin 2 1 3 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Adawiyah SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Resti AZRIADI
52 RIAU 001001 28462 6558 Meri Yulia Satri 1406024408040002 P Tanjung Medan 04/08/2004 17 Joniardi 2 1 3 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Andriani SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Syamsul AZRIADI
53 RIAU 001001 28462 6558 Annisa HSB 1221074711060001 P Sibuhuan 01/11/2006 14 - 2 1 3 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Bakhri HSB SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Suhelmi AZRIADI
54 RIAU 001001 28462 6558 Dina Apriliana 1471084604050011 P Pekanbaru 06/04/2005 16 Juliadi 2 1 3 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Yuspita SYAHPUTRA
1666
KM17
Jl. Raya
0853
KAMP BAITURR Pekanbaru- RIMBO TAMBAN Suprobo AZRIADI
55 RIAU 001001 28462 6558 Bella Lerina 1006094404040006 P Rimbo Makmur 04/03/2004 17 Legimun 2 1 3 1 1 1 1 1
AR AHMAH Bangkinang PANJANG G Rini SYAHPUTRA
1666
KM17
OSIAL ANAK (LKSA)

HMAH
KINANG KM.17
AB. KAMPAR- RIAU
8 8598

N LKSA
IDENTITAS ANAK

ALASAN
ALAMAT
MASUK
ORANGTUA
PANTI?

29 30
Dusun I Sungai
3
Pinang

TRT. Payung
3
Gabungan

Jl.Tunasi
3
Mulia.No.O2

Dusun II Tanjung
3
Raya

3 Lawe Hijo

Dusun I Padang Luas

3
Tambang Kampar

3 Dusun III Pakobuk

1 AIR TIRIS

Dusun III Suka

1
Harapan

3 Durian Sebatang

Dusun II pulau
3
Tengah

3 INDRA PURI

Desa Biak Muli Aceh

3
Tenggara

Desa Biak Muli Aceh

3
Tenggara

3 Jl. Pelita

3 Desa Tuhi Jongkat

Jl.Pahlawan Kerja GG
2
Damai I

3 Padang Kuning

Jl. Budi Daya GG Budi

1
Dermawan

Jl. Raya Pekanbaru

1
Bangkinang KM 17

3 Dusun I Kualu

Jl. Raya Pekanbaru

3
Bangkinang KM 17

1 Dusun I Kualu

3 Air tiris
3 Air tiris

Jl. Raya Pekanbaru

1
Bangkinang KM 17

Jl. Raya Pekanbaru

2
Bangkinang KM 17

Jl. Raya Pekanbaru

3
Bangkinang KM 17

Dusun Bonca
3
Godang

3 desa kota garo

3 Pesantren Dusun III

Jl. Raya Pekanbaru

1
Bangkinang KM 17

Jl. Raya Pekanbaru

1
Bangkinang KM 17

Dusun I Gunung
1
Raya

Dusun PD merbau
3
Barat

Jl. Expaor Dusun 3

1
lengkok indah

Jl. Expaor Dusun 3

1
lengkok indah

3 Tj. Medan

Jl. Raya Pekanbaru

3
Bangkinang KM 17

3 desa kota garo

3 Kampung Baru

Dusun III Ujung

3
Padang

3 Jl. Tunas Mulia

Dusun Padang
3
Merbau Barat

Dusun III Rimbo

3
Panjang

Dusun II Tanjung
3
Raya

3 Jl.Pemuda I No. 01

Desa Rambah
3
Sayang

Dusun III Rimbo

3
Panjang

Jl. Manunggal
3
Kampung Baru

3 Dusun II Tanjung Alai

3 Tanjung Medan

3 Lingk. III Sibuhuan

3 Pekanbaru

3 Tanjung Alai
 PANDUAN PENGISIAN FORM A NEW TAHUN 2018

PANDUAN UMUM :
a. Pengisian data dilakukan langsung di lembar kerja Microsoft Excel sesuai dengan format Form A new Tahun 2018
b. Semua kolom wajib diisi sesuai dengan panduan pengisian kecuali jika terdapat data tidak tersedia kolom tersebut boleh dikosongkan
misalnya jika ada yang tidak memiliki NIK, kolom isian cukup dikosongkan saja
c. Data hanya diisi di 1 (satu) kolom/baris tanpa mengedit format menjadi merge cell dan bisa diedit dengan wrap text
d. Semua data diisi dengan menggunakan huruf kapital
e. Pengisian data tidak diperkenankan menggunakan tanda baca apapun kecuali pengisian tanggal lahir
f. Untuk kolom isian yang memuat pilihan cukup diisi dengan pilihan angkanya saja
g. Pengisian nama anak calon penerima Bansos TASA diurutkan berdasarkan skala prioritas. Anak yang diusulkan merupakan anak yang
masih berada di LKSA dan berusia dibawah 18 tahun hingga bantuan tersebut diterima oleh anak.

PANDUAN KHUSUS :
Berikut panduan pengisian Form A New Tahun 2018 :

KOLOM JUDUL KOLOM FORMAT * MAKS. DIGIT PANDUAN

Diisi nama provinsi. Misalnya : ACEH
1 PROVINSI GENERAL 30
Diisi tanpa menulis kembali kata "Provinsi", namun langsung ditulis : ACEH

Diisi nama kab/kota. Misalnya : KAB LANGSA

2 KAB/KOTA
3 NAMA LKSA
4 NAMA JALAN NOMOR
5 RT/RW/PERUMAHAN
6 KELURAHAN
7 KECAMATAN
8 KODE POS
9 NO TELEPON KANTOR
10 NO FAX
GENERAL 30 Diisi dengan menulis kembali kata kota/kab : KAB LANGSA [tanpa menggunakan
tanda titik (.)]
Diisi dengan nama LKSA yang sesuai dengan akta notaris atau ijin operasional
GENERAL 30 dari Dinas Sosial
misalnya LKSA AL FALAH [tanpa tanda titik (.), strip (-)]
Diisi dengan nama jalan tempat LKSA berada
GENERAL 30
Misalnya : JL KEBUN BUNGA NO 02 [Ditulis tanpa menggunakan tanda titik (.) ]
Diisi dengan nomor RT/RW/PERUMAHAN tempat LKSA berada
Misalnya : 001002 [Maksudnya RT 001 RW 002, ditulis tanpa tanda baca petik
atasa(') atau jika yang ada hanya nama perumahan ditulis PERUM HARAPAN
INDAH]
TEKS 30
Jika keduanya ada bisa ditulis : 001002 PERUM HARAPAN INDAH
Penulisan nomor RT RW bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi lalu
pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi data
Diisi dengan nama kelurahan tempat LKSA berada
GENERAL 20
Misalnya : SUKAJAYA
Diisi dengan nama kecamatan tempat LKSA berada
GENERAL 20
Misalnya : KEMAYORAN
Diisi dengan kode pos tempat LKSA berada
Misalnya : 33132 [Ditulis tanpa tanpa baca petik atas (')]
TEKS 5 Penulisan nomor kode pos bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi
lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi
data
Diisi dengan nomor telepon LKSA diikuti dengan kode area tanpa menggunakan
tanda baca buka tutup kurung atau strip
Misalnya : 021432332
TEKS 12
Penulisan nomor telepon LKSA bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi
lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi
data
Diisi dengan nomor FAX LKSA diikuti dengan kode area tanpa menggunakan
tanda baca buka tutup kurung atau strip
Misalnya : 021432321
TEKS 12
Penulisan nomor FAX LKSA bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi
lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi
data

Diisi dengan nomor hp ketua/pendamping yang aktif

Misalnya : 085261612273
NO HP KETUA/ PENDAMPING
11 TEKS 12 Penulisan nomor hp bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi lalu pilih
YANG AKTIF
home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi data
 NO HP KETUA/ PENDAMPING
11 TEKS 12
YANG AKTIF

Nomor hp yang diisi hanya satu nomor yang dipastikan masih aktif dan bisa
dihubungi
Diisi dengan nama anak calon penerima Bansos TASA Tahun 2018. Misalnya :
ANA RAHIYA HUMAIRAH
Penulisan nama anak harus sesuai dengan yang tertulis di KK, akta kelahiran
12 NAMA ANAK GENERAL 40
atau tanda pengenal lainnya
Penulisan nama anak tidak boleh disingkat dan menggunakan tanda baca
apapun
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) anak calon penerima Bansos
TASA Tahun 2018 sesuai dengan yang tertera di KK atau akta kelahiran misalnya
: 3171060301081002
Penulisan NIK tidak diikuti oleh tanda baca apapun
NOMOR INDUK
13 TEKS 20
KEPENDUDUKAN (NIK) Penulisan NIK bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi lalu pilih home -
> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi data
Kolom isian boleh dikosongkan bagi anak calon penerima Bansos TASA Tahun
2018 yang belum memiliki NIK
Diisi dengan pilihan sebagai berikut :
Laki-laki ditulis : 01
Wanita ditulis : 02
Penulisan angka pilihan jenis kelamin bisa diisi dengan memblock kolom yang
14 JENIS KELAMIN TEKS 2
akan diisi lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai
mengisi data
Jenis kelamin anak tidak diisi dengan kata 'laki-laki atau wanita' tapi hanya
angka pilihan saja
Diisi dengan tempat lahir anak sesuai dengan KK atau akte kelahiran anak
misalnya : TEMANGGUNG
Pengisian data tersebut tidak boleh disingkat dan tidak menggunakan tanda
15 TEMPAT LAHIR GENERAL 30
baca apapun
Diisi tanpa menulis kembali kata "Kab/kota", namun langsung ditulis :
TEMANGGUNG
Diisi dengan tanggal lahir anak dengan format DD/MM/YYYY misalnya :
14/02/2011
Penulisan tanggal lahir boleh menggunakan tanda banca garis miring (/) untuk
16 TANGGAL LAHIR DATE 8 memisahkan tanggal, bulan dan tahun kelahiran
Penulisan angka pilihan jenis kelamin bisa diisi dengan memblock kolom yang
akan diisi lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih date -> mulai
mengisi data
Diisi dengan menggunakan rumus berikut :
=DATEDIF(sheettanggallahir;TODAY();"y")
Sheet tanggal lahir merupakan kolom penulisan data tentang tanggal lahir
17 UMUR FUNGSI DATE 2 misalnya : R11, jadi pada fungsi ditulis : =DATEDIF(R11;TODAY();"y")
Umur akan otomatis terisi setelah rumus tersebut digunakan
Anak yang sudah melewati usia 18 tahun tidak diperkenankan menjadi calon
penerima Bansos TASA Tahun 2018
Diisi dengan nama ibu kandung anak calon penerima Bansos TASA misalnya :
18 NAMA IBU KANDUNG GENERAL 25 AMINAH
Jika nama ibu kandung tidak diketahui boleh dikosongkan
Diisi dengan nama bapak kandung anak calon penerima Bansos TASA misalnya :
19 NAMA BAPAK KANDUNG GENERAL 25 BAYU
Jika nama bapak kandung tidak diketahui boleh dikosongkan
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Balita Terlantar
2 : Anak Terlantar
3 : Anak Jalanan
20 JENIS MASALAH GENERAL 1 4 : Anak Berhadapan Hukum
5 : Remaja Rentan
6 : Anak Penyandang Disabilitas
7 : Anak Memerlukan Perlindungan Khusus
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Islam
2 : Kristen
3 : Katolik
21 AGAMA GENERAL 1
4 : Budha
5 : Hindu
21 AGAMA GENERAL 1

6 : Kong Hu Cu
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : TK/SD
2 : SMP
22 PENDIDIKAN SAAT INI GENERAL 1 3 : SMA
4 : Belum Sekolah
5 : Tidak/Putus Sekolah
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2
NAMA PENDAMPING
Diisi dengan nama pendamping pencairan dana Bansos TASA (Tidak harus ketua
23 PENCAIRAN DANA BANSOS GENERAL 20
lembaga) misalnya : SUDARNI
ANAK
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
STATUS ANAK PENERIMA
24 GENERAL 1 1 : Anak Lama (Anak yang sebelumnya sudah menerima Bansos TASA)
BANSOS
2 : Anak Baru (Anak yang belum menerima TASA
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Kedua orangtua masih hidup
2 : Yatim Piatu
3 : Yatim
25 KEADAAN ANAK SAAT INI GENERAL 1 4 : Piatu
5 : Kedua orangtua tidak diketahui
6 : Keadaan ayah tidak diketahui
7 : Keadaan ibu tidak diketahui
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

APAKAH ANAK MEMILIKI
1 : Ya, dapat ditunjukkan
26 AKTA LAHIR? APAKAH KAMI GENERAL 1
2 : Ya, tidak dapat ditunjukkan
BISA MELIHATNYA?
3 : Tidak memiliki
4 : Tidak tahu
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
27 DIMANAKAH ANAK TINGGAL GENERAL 1 1 : Panti
2 : Keluarga
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

SIAPA YANG MENGASUH 1 : Orangtua

28 ANAK SEBELUM MASUK GENERAL 1 2 : Kakek/Nenek
PANTI ? 3 : Paman/Bibi
4 : Saudara Kandung
5 : Kerabat
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Yatim/piatu
2 : Ditelantarkan/ditelantarkan
3 : Miskin/tidak mampu
4 : Sulit diatur/tidak disiplin
5 : Cacat/cacat
29 ALASAN MASUK PANTI? GENERAL 1 6 : Korban/kekerasan
7 : Korban/konflik
8 : Korban/alam
9 : Putusan/pengadilan
10 : Pendidikan/pendidikan
11 : Pendidikan/agama
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan alamat tempat tinggal orangtua atau orang yang mengasuh anak
sebelum anak masuk ke panti
30 ALAMAT ORANGTUA GENERAL 40
Misalnya : JL VENUS NO 04 RT/RW 001002 KEL DAGO KEC COBLONG BANDUNG
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
FORM A

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA

ALAMAT LKSA

NO HP KETUA/
NO PROVINSI KAB/KOTA NAMA LKSA NAMA JALAN RT/ RW/ NO TELEPON NOMOR INDUK JENIS
KELURAHAN KECAMATAN KODE POS NO FAX PENDAMPING YANG NAMA ANAK TEMPAT LAHIR
NOMOR PERUMAHAN KANTOR KEPENDUDUKAN (NIK) KELAMIN
AKTIF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JL KEBUN BUNGA
1 ACEH KAB LANGSA LKSA AL FALAH 001002 SUKAJAYA KEMAYORAN 33132 021432332 021432321 085261612273 ANA RAHIYA HUMAIRAH 3171060301081002 02 TEMANGGUNG
NO 02

7
AHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

ANAK BINAAN LKSA

IDENTITAS ANAK

NAMA STATUS ANAK DIMANAKAH ANAK

TANGGAL LAHIR APAKAH ANAK SIAPA YANG
NAMA PENDAMPING PENERIMA BANSOS TINGGAL ALASAN
NAMA IBU JENIS PENDIDIKAN KEADAAN ANAK MEMILIKI AKTA MENGASUH ANAK ALAMAT
UMUR BAPAK AGAMA PENCAIRAN MASUK
KANDUNG MASALAH SAAT INI SAAT INI LAHIR? APAKAH KAMI SEBELUM MASUK ORANGTUA
KANDUNG DANA BANSOS PANTI?
BISA MELIHATNYA? PANTI ?
ANAK [1. ANAK LAMA] [2. [1. PANTI] [2.
DD/MM/YYYY
ANAK BARU] KELUARGA]

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
JL VENUS NO 04
RT/RW 001002
2/14/2011 10 AMINAH BAYU 2 1 2 SUDARNI 1 2 1 2 1 1 KEL DAGO KEC
COBLONG
BANDUNG

Kode Kolom 17 :
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
PROPOSAL
FORM B
BAITURRAHMAH
JL. RANDU - RAYA PEKANBARU-BANGKINANG KM.17
DESA RIMBO PANJANG KEC. TAMBANG KAB. KAMPAR- RIAU
Hp. 0853 6558 1666 – 0852 6598 8598

DATA PEGAWAI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

Mulai
Jenis Status Latar belakang
No Nama Nomor Induk Kependudukan Tempat Lahir Tanggal Lahir bekerja di Jabatan
Kelamin kepegawaian * Pendidikan Terakhir
panti
1 AZRIADI SYAHUTRA 1401031803920005 L BIAK MULI 18/03/1992 2010 KETUA 1 SMA

2 ARIANTO 1471082007950041 L PEKANBARU 20-06-1995 2015 SEKRETARIS 1 SMA

3 SRI ULAN KURNIASARI 1401035612930002 P TERUTUNG 16/12/1993 2010 BENDAHARA 1 S1

4 HABIBURROHMAN 1401030101800016 L SUNGAI PAGAR 26/09/1989 2013 TATA USAHA 3 S1

KETUA PELAKANA
5 MASRIL 1401131103630001 L PARIAMAN 03-11-1963 2015 3 SMA
HARIAN

6 JULIANTO 1401030807700003 L MIDAI 07-08-1970 2013 HUMAS 3 SMA

7 NAWARAH 1471084806770041 P PINDING 06-08-1977 2009 PERLENGKAPAN 1 SLTP

8 JUMANGIN 1401030501740001 L DN. BINGKUANG 01-05-1974 2010 KEAMANAN 3 SMA

9 ALI MUNAR 1471081211570001 L PARIAMAN 11-12-1957 2015 PEMBANGUNAN 3 SMA

10 HENI LESTARI 1102034106940002 P PINDING 06-01-1994 2017 PENGASUH 1 S1
11 ABDUL RONI TANJUNG 1471083008770021 L TJ. MEDAN 30/08/1977 2011 KEAGAMAAN 3 S1
12 ZULFIKAR 1401032604980001 L BIAK MULI 4/26/1998 2016 TRANSPORTASI 1 SMA

13 TARMIZI 1102053112980003 L Simpang Kalang 31/12/1998 2017 KEBERSIHAN 1 SMA

14 MIKA WATI 1102014703000001 P Kuta Cingkam I 04-03-1999 2018 KONSUMSI 1 SMA

Catatan:

*) Status Kepegawaian : 1. Tetap; 2. Kontrak; 3. Relawan Rimbo PANJANG 2019

TANDA TANGAN KEPALA LKSA
BAITURRAHMAH

AZRIASI SYAHPUTRA
AHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
TURRAHMAH
RAYA PEKANBARU-BANGKINANG KM.17
NJANG KEC. TAMBANG KAB. KAMPAR- RIAU
853 6558 1666 – 0852 6598 8598

AGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

Pelatihan yang pernah

diikuti
Manajemen Pelayanan
Sosial

Rimbo PANJANG 2019

TANDA TANGAN KEPALA LKSA
 KOP DINAS SOSIAL KABUPATEN / KOTA / PROVINSI
PROPOSAL
REKAPITULASI PROPOSAL BANTUAN SOSIAL TASA
FORM C MELALUI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

Surat Ijin
HP Pimpinan Jumlah Akta Notaris NPWP
Jumlah Operasional
atau Staf Anak Di
Desa / Jenis Status Nama Anak Tahun
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Nama LKSA Alamat LKSA Telepon LKSA Lembaga Luar Status
Kelurahan Pelayanan Kepemilikan Pimpinan Dalam Berdiri
Yang Mudah LKSA/Non (Tuliskan nama (Tuliskan nomor
LKSA (Tuliskan nomor
Dihubungi Panti notaris, nomor akta surat dan
NPWP-nya)
notaris dan tahun) lampirkan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

AZRIADI
RIMBO BAITURRAH Jl. Raya Pekanbaru- 08536558166 0853655816 PUJI SUNANTO, SH 03.256.420.5- 460/DSTK/201
1 RIAU KAMPAR TAMBANG 2 6 SYAHPUTR 62 1 2008
PANJANG MAH Bangkinang KM17 6 66 09. 2009 221.000 4/02
A
2
3
4
5
6
7

Kode Kolom 5: Kode Kolom 8: Kode Kolom 14:

1. Balita Terlantar 1. Milik Pemerintah Kabupaten 1. Berbadan Hukum

2. Anak Terlantar 2. Milik Pemerintah Kota 2. Tidak Berbadan Tanda Tangan Kepala Dinas Sosial
3. Anak Jalanan 3. Milik Pemerintah Provinsi Hukum
4. Anak Berhadapan Hukum 4. Milik Pemerintah Pusat KAB / KOTA / PROVINSI
5. Remaja Rentan 5. Milik Organisasi / Yayasan
6. Anak Penyandang Disabilitas 6. Milik Individu
7. Anak Memerlukan Perlindungan Khusus

Catatan: 1. LKSA/PSAA WAJIB mengisi FORM C ini sebelum direkapitulasi oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota
2. Dinas Sosial Kabupaten/Kota Wajib Memverifikasi Jumlah Anak Dalam LKSA dan Jumlah Anak Di Luar LKSA Sesuai Persayaratan dan Tidak Melebihi Jumlah Anak Dalam Form A
NAS SOSIAL KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

TULASI PROPOSAL BANTUAN SOSIAL TASA

MBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

AD / ART /
Struktur Nomor Rekening Atas Nama Dalam
Organisasi LKSA Rekening
LKSA
Nama Bank
(lampirkan Harus Sesuai
(ada / tidak
fotocopy Seperti Dalam
ada)
rekening bank) Buku Tabungan

19 20 21 22

0268-01- PANTI ASUHAN

ADA BRI
001460-53-0 BAITURRAHMAH

Tanda Tangan Kepala Dinas Sosial

KAB / KOTA / PROVINSI