Syarat Administrasi sebagai berikut :

1. Mengisi Formulir pengajuan Kepengurusan / Warga Binaan, rangkap 5 tanda tangan asli semua
( Formulir setelah diisi kemudian dicopy dulu rangkap 5, baru tanda tangan asli )
2. Pas Foto warna rangkap 5
- Ukuran 2/3 & Ukuran 3/4
- Laki-laki baju putih, dasi hitam, jas hitam, background biru
- Perempuan pakaian bebas rapi, background biru
3. Foto Copy KTP warna / scan, rangkap 5
4. Foto copy KK rangkap 5
5. Golongan darah

DATA BASE CALON ANG

PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPA

KECAMATAN : GAJAH
KABUPATEN : DEMAK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

N A M A

NO.KTP

JK

TEMPAT

TGL.LAHIR

ROMLAH

3321084208650004

PR

DEMAK

2-Aug-65

SITI KHORIYAH

3321086405840003

PR

DEMAK

24-May-84

LK

DEMAK

LK

DEMAK

LK

GROBOGAN

PR

DEMAK

PR

DEMAK

PR

DEMAK

LK

DEMAK

PR

DEMAK

PR

DEMAK

LK

DEMAK

PR

DEMAK

LK

DEMAK

LK

DEMAK

LK

DEMAK

LK

DEMAK

LK

DEMAK

PR

DEMAK

PR

DEMAK

LK

DEMAK

PR

DEMAK

LK

DEMAK

13-May-85
31-Dec-99
11-Dec-90
3-Aug-79
14-Feb-77
11-Aug-69
15-Jan-71
25-Dec-84
22-Oct-90
28-Sep-75
2-Jul-75
22-Oct-81
29-Jul-75
23-Feb-82
16-Jul-76
9-Feb-81
23-Jun-91
22-Mar-65
2-Nov-77
8-Sep-86

LK

DEMAK

5-Aug-81

AGUS NAHROWI
NOR MUHAMMAD ALI FAIZ
SOEJOTO
IKA NARMITA SARI
SITI FASMI
MASLAKAH

SULAIMAN
TITIK SISWATI
SRI HARTINI
MOH NUR SALAM
INAMAH
ABDUL GOFUR
MUH ABDUL NAJIB
NUR ALIM
IMRON
SUPENO
SITI SUQOIDAH
SIRIL WARDAH
SUPARDI
ROMDIYAH
ANDRYANTO
JUMADI

3321081305850001
3321082712470001
3321085112900003
3321084308790001
3321085402770001
3321081108690002
3321085501710001
3321086512840001
3321082210900004
3321086809750001
3321080207750001
3321082210810001
3321082907750002
3321082302820005
3321081607760001
3321084902810003
3321086306910003
3321082203650001
3321084211770002
3321080809860001
3321080508810002

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

MUHAMMAD MAS'UD
DAENG KUSNO
GALIH SATRIAWAN
MARDIYANTO
FITRI WAHYUNINGRUM
MOHAMMAD NUR SALAM

3321080505790001
3321084702730001
3321081109800003

LK

DEMAK

LK

DEMAK

LK

DEMAK

3321083103890001
3321085005890001
3321082110860001

LK

DEMAK

PR

DEMAK

LK

DEMAK

ATIK MAR'ATUS SOLEKAH

332`1086312880002
3321081401860001
3321085002970001
3321085411830002
3321086809870001
3321083009770005
3321082704860005
3321082603890003
3321084512870001

PR

DEMAK

LK

DEMAK

PR

KUDUS

PR

DEMAK

PR

DEMAK

LK

YOGYAKARTA

LK

DEMAK

LK

DEMAK

PR

SEMARANG

31-Mar-89
10-May-89
21-Oct-86
23-Dec-88
14-Jan-86
10-Feb-97
14-Nov-83
28-Sep-87
30-Nov-77
27-Apr-86
26-Mar-89
5-Dec-87

3321084904910002

PR

DEMAK

9-Apr-91

3321081006850002
3321082610890004
3321084201790002
3321084405800004
3321085203690007
3321084711860001

LK

DEMAK

LK

DEMAK

PR

DEMAK

PR

DEMAK

PR

DEMAK

PR

DEMAK

10-Jun-85
26-Oct-89
2-Jan-79
4-May-80
12-Mar-69
17-Nov-86

ROKHMAD SAID
FITRA FEBRIANA LUTFIYANTI
FARIDA DENI FITRIANI

LISTARI
HARTONO KUSPRIYANTO
NOR ROHMAT
MOHAMMAD ARIF HIDAYAT
ULFAH NIKMATUL KHOIR
ERMINA FITRIYANI
KAERUL ANAM
MOHAMMAD HUMAIDI
SRIYATI
DEWI MEIZANAH
NUR ROCHMATUN
JATI SRI WIDI

5-May-79
5-Mar-62
11-Sep-80

ASE CALON ANGGOTA

AL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)

KECAMATAN : GAJAH
KABUPATEN : DEMAK
PEKERJAAN

ALAMAT

RT

RW

KEL / DESA

KECAMATAN

GD

TB

SWASTA

SURODADI

SURODADI

GAJAH

157

SWASTA

SURODADI

SURODADI

GAJAH

155

JATISONO

GAJAH

1
3
1
2
4
5
4
6
3
3
1
3
6
3
1
4
5
3
4
5
6

2
4
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
4
1
4

TAMBIREJO

GAJAH

SARI

GAJAH

GKEDONDONG

GAJAH

KEDONDONG

GAJAH

KEDONDONG

GAJAH

O
A
O
A
O

GEDANGALAS

GAJAH

GEDANGALAS

GAJAH

GEDANGALAS

GAJAH

SAMBIROTO

GAJAH

SAMBIROTO

GAJAH

TANJUNGANYAR

GAJAH

TANJUNGANYAR

GAJAH

TANJUNGANYAR

GAJAH

WILALUNG

GAJAH

WILALUNG

GAJAH

MEDINI

GAJAH

MEDINI

GAJAH

MLATIHARJO

GAJAH

MLATIHARJO

GAJAH

MLATIHARJO

GAJAH

MLATIHARJO

GAJAH

165
152
155
150
160
160
155
152
170
155
165
167
168
160
165
154
153
175
159
170
160

GURU
WIRASWASTA
PENSIUNAN

JATISONO
TAMBIREJO
SARI

PERANGKAT DESA

KEDONDONG

WIRASWASTA

KEDONDONG

PETANI

KEDONDONG

SWASTA

GEDANGALAS

GURU

GEDANGALAS

GURU

GEDANGALAS

SWASTA

SAMBIROTO

SWASTA

SAMBIROTO

SWASTA

TANJUNGANYAR

SWASTA

TANJUNGANYAR

SWASTA

TANJUNGANYAR

SWASTA

WILALUNG

SWASTA

WILALUNG

SWASTA

MEDINI

SWASTA

MEDINI

PNS

MLATIHARJO

GURU

MLATIHARJO

GURU

MLATIHARJO

GURU

MLATIHARJO

O
A
O
O
B
O
O
O
B
B
O
O
O
O
O

SWASTA

TAMBIREJO

SWASTA

TAMBIREJO

SWASTA

BANJARSARI

SWASTA

BANJARSARI

SWASTA

BANJARSARI

GURU
WIRASWASTA

SAMBUNG
TLOGOPANDOGAN

GURU

GAJAH

SWASTA

GAJAH

SWASTA

GAJAH

SWASTA

SARI

GURU

SARI

GURU

SARI

GURU

MLEKANG

SWASTA

MLEKANG

GURU

MLEKANG

SWASTA

SAMBUNG

GURU

SAMBUNG

SWASTA

MOJOSIMO

SWASTA

MOJOSIMO

SWASTA

TLOGOPANDOGAN

SWASTA

TLOGOPANDOGAN

5
4
8

2
2
1

1
1
1
2
1
3
5
4
4
5
4
1
3
3
3
6
6
4
1

1
4
3
4
5
1
4
3
3
2
2
1
2
1
3
2
2
1
1

TAMBIREJO

GAJAH

TAMBIREJO

GAJAH

BANJARSARI

GAJAH

172
165
165

BANJARSARI

GAJAH

BANJARSARI

GAJAH

SAMBUNG

GAJAH

TLOGIOPANDOGAN

GAJAH

GAJAH

GAJAH

GAJAH

GAJAH

GAJAH

GAJAH

SARI

GAJAH

SARI

GAJAH

A
O
A
O
B
B
B
A
B
B
O
AB
B
B
A
B
O
B
B

165
160
176
150
170
157
150
153
163
162
155
155
155
168
170
155
155
165
160

SARI

GAJAH

MLEKANG

GAJAH

MLEKANG

GAJAH

MLEKANG

GAJAH

SAMBUNG

GAJAH

SAMBUNG

GAJAH

MOJOSIMO

GAJAH

MOJOSIMO

GAJAH

TLOGOPANDOGAN

GAJAH

TLOGOPANDOGAN

GAJAH

BB

PEND

45

SMA

085641701119

56

SMA
S.1
S.1
S.1 PGSD
SMA
S.1
SMA
SMA
S.1
S.1 PAUD
SMA
S.1 PAUD
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
S.1 PAUD
S.1 PAI
S.1 PJKR
S.1 PGSD
S.1 PJKR
S.1 PGSD

082137154565
085225634604
085640344942
081326441515
085865201901
085291558231

50
58
45
55
45
52
50
46
70
55
60
74
60
65
60
67
44
96
63
75
60

NO.HP

085226275989
081325540540
081393028838
082332321003
085226471157
085642715074
085866432330
085726905696
082325340561
081326689991
085290195503
085640526396
085641190150
081279322334
085226131388
08562715111

76
58
60

SMA
SMA
S.1 PERPUS

081325415754
081250388982
085641701348

65
50
88
60
70
52
65
50
68
53
40
39
65
72
67
50
83
68
49

S.1 PERPUS
S.1 PERPUS
S.1 PAI
SMA
S.1 PGSD
SMK
S.1 PGPAUD
D.2 PERPUS
S.1 PGSD
SMA
S.1 B JAWA
MA
S.1
MA
S.1
SMA
SMA
S.1 PGPAUD
S.1 PGSD

085225753815
085702119491
087833774658
087833643366
085875117134
085385301213
085245531985
085228564686
085740766622
085640174386
085727103321
085641293048
085876134924
085641198765
081215270127
085741648462
081326643935
-

DAFTAR NAMA CALON PENGURUS CAB

PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPAD

KECAMATAN : GAJAH
KABUPATEN : DEMAK
NO.

JABATAN

NAMA

NO KTP

KETUA CABANG

MUHAMMAD MAS'UD

SEKRETARIS CABANG

GALIH SATRIAWAN

BENDAHARA CABANG

SUPARDI

3321082203650001

KEPALA
Sosial)

MUH ABDUL NAJIB

3321082210810001

a. Kepala Sub Seksi Kesejahteraan Sosial

SUPENO

3321081607760001

b. Kepala Sub Seksi Keluarga Berencana

SRIYATI

3321084201790002

c.

SIRIL WARDAH

3321086306910003

HARTONO KUSPRIYANTO

3321083009770005

a. Kepala Sub Seksi Pelayanan Medis

SRI HARTINI

3321086512840001

b. Kepala Sub Seksi Pencegahan Penyakit Menular

JATI SRI WIDI

3321084711860001

c.

SITI SUKOIDAH

3321084902810003

KEPALA SEKSI FINANCE (Keuangan)

NUR ROKHMATUN

3321085203690007

a. Kepala Sub Seksi Koperasi dan Pegadaian

IKA NARMITA SARI

3321085112900003

b. Kepala Sub Seksi Tabungan Daerah

MOHAMMAD NUR SALAM

3321082110860001

c.

ROMLAH

3321084208650004

MOHAMMAD HUMAIDI

3321082610890004

a. Kepala Sub Seksi Teknologi Tepat Guna

LISTARI

3321086809870001

b. Kepala Sub Seksi Industri dan Perdagangan

DEWI MAEZANAH

3321084405800004

SEKSI

SAVE

FOR

ALL

(Kesejahteraan

Kepala Sub Seksi Fasilitas Sosial

KEPALA SEKSI HEALTH FOR ALL (Kesehatan)

Kepala Sub Seksi Fasilitas Kesehatan

Kepala Sub Seksi Jaminan Sosial

KEPALA SEKSI REASEARCH

(Riset dan Teknologi)

AND

TECHNOLOGY

3321080505790001
33210811098000003

NO.

JABATAN
c.

NAMA

Kepala Sub Seksi Pemetaan dan Save Energy

NO KTP

FITRA FEBRIANA LUTFIYANTI

3321085002970001

ROKHMAD SAID

3321081401860001

a. Kepala Sub Seksi Wajib Belajar

FARIDA DENI FITRIYANA

3321085411830002

b. Kepala Sub Seksi Pendidikan Luar Sekolah

INAMAH

3321086809750001

c.

NOR ROKHMAD

3321082704860005

KEPALA SEKSI EDUCATION FOR ALL ( Pendidikan )

Kepala Sub Seksi Fasilitas Pendidikan

KEPALA SEKSI JUSTICE FOR ALL (Kesadaran Hukum

ANDRYANTO
dan HAM)

3321080809860001

a. Kepala Sub Seksi Pelayanan Hukum

MOH NUR SALAM

3321082210900004

b. Kepala Sub Seksi Reklasering

ERMINA FITRIYANI

3321084904910002

c.

ULFAH NIKMATUL KHOIR

3321084512870001

10 KEPALA SEKSI HUMAN RESOURCE (Pemberdayaan

MOHAMMAD ARIF HIDAYAT
SDM)

3321082603890003

Kepala Sub Seksi HAM

a. Kepala Sub Seksi Olah Raga dan Seni Budaya

ROMDIYAH

3321084211770002

b. Kepala Sub Seksi Tani dan Nelayan

SOEJOTO

3321082712470001

c.

SITI KHORIYAH

3321086405840003

11 KEPALA SEKSI NATURAL RESOURCE (Pengelolaan

TITIK SISWATI
Sumber Daya Alam)

3321085501710001

Kepala Sub Seksi Buruh dan Tenaga Kerja

a. Kepala Sub Seksi Pertambangan

SITI FASMI

3321084308790001

b. Kepala Sub Seksi Reboisasi

MARDIYANTO

3321083103890001

c.

NOR MUHAMMAD ALI FAIZ

3321081305850001

NUR ALIM

3321082907750002

a. Kepala Sub Seksi Air dan Listrik

SULAIMAN

3321081108690002

b. Kepala Sub Seksi Transportasi dan Komunikasi

ABDUL GOFUR

3321080207750001

c.

IMRON

3321082302820005

Kepala Sub Seksi Kelautan

12 KEPALA
SEKSI
Prasarana)

INFRASTRUCTURE

Kepala Sub Seksi Perumahan

(Sarana

NO.

JABATAN

NAMA

13 KEPALA SEKSI RESCUE (Penanggulangan Bencana

KAERUL ANAM
Alam)

NO KTP
3321081006850002

a. Kepala Sub Seksi Darat

DAENG KUSNO

3321084702730001

b. Kepala Sub Seksi Laut

MASLAKAH

3321085402770001

c.

ATIK MAR'ATUS SOLEKAH

332`1086312880002

Kepala Sub Seksi Udara

KETERANGAN :
T.B : Tinggi Badan
B.B : Berat Badan
G.D : Golongan darah
PEND : Pendidikan Terakhir

LON PENGURUS CABANG (PENGCAB)

AL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)

KECAMATAN : GAJAH
KABUPATEN : DEMAK
TEMPAT, TGL LHR

ALAMAT

T.B

B.B

G.D

Pend.

172

76

SMA

165

60

S.1

MLATIHARJO

175

96

S.1

TANJUNGANYAR

167

74

SMA

DEMAK, 16 JUL 1976

WILALUNG

165

60

SMA

DEMAK 02 JAN 1979

MOJOSIMO

155

50

SMA

DEMAK, 23 JUN 1991

MEDINI

153

44

S.1

SARI

163

68

S.1

DEMAK, 25 DES 1984

GEDANGALAS

152

46

S.1

DEMAK, 17 NOP 1986

TLOGOPANDOGAN

160

49

S.1

DEMAK 09 PEB 1981

MEDINI

154

67

S.1

DEMAK, 12 MAR 1969

TLOGOPANDOGAN

165

68

S.1

DEMAK, 11 DES 1990

KEDONDONG

155

45

D.2

DEMAK, 21 OKT 1986

SAMBUNG

176

88

S.1

DEMAK 02 AGUST 1965

SURODADI

157

45

SMA

SAMBUNG

170

67

S.1

SARI

153

50

S.1

MOJOSIMO

155

83

SMA

DESA/KEL

RT.

RW.

DEMAK, 5 MEI 1979

TAMBIREJO

DEMAK, 11 SEPT 1980

BANJARSARI

DEMAK, 22 MAR 1965

DEMAK, 22 OKT 1981

YOGYA, 30 NOP 1977

DEMAK 26 OKT 1989

DEMAK, 28 SEPT 1987
DEMAK, 04 MEI 1980

TEMPAT, TGL LHR

ALAMAT

T.B

B.B

G.D

Pend.

157

52

SMA

170

70

S.1

150

65

S.1

155

55

S.1

SARI

162

53

S.1

MLATIHARJO

170

75

S.1

SAMBIROTO

170

70

SMA

DEMAK, 09 APRIL 1991

MLEKANG

155

65

S.1

SEMARANG, 05 DES 1987

MLEKANG

155

39

AB

SMA

MLEKANG

155

40

S.1

DEMAK, 2 NOP 1977

MLATIHARJO

159

63

S.1

DEMAK, 27 DES 1947

SARI

152

58

S.1

DEMAK, 24 MEI 1984

SURODADI

155

56

SMA

GEDANGALAS

155

50

S.1

KEDONDONG

150

55

S.1

DEMAK, 31 MAR 1989

BANJARSARI

165

65

S.1

DEMAK, 13 MEI 1985

TAMBIREJO

165

50

S.1

TANJUNGANYAR

168

60

SMA

GEDANGALAS

160

52

DEMAK, 02 JUL 1975

TANJUNGANYAR

165

60

SMA

DEMAK, 23 PEB 1982

WILALUNG

160

65

SMA

DESA/KEL

RT.

RW.

GAJAH

GAJAH

DEMAK, 14 NOP 1983

GAJAH

DEMAK, 28 SEPT 1975

SAMBIROTO

DEMAK, 27 APRIL 1986

KUDUS 10 PEB 1997

DEMAK, 14 JAN 1986

DEMAK, 08 SEPT 1986

DEMAK, 22 OKT 1990

DEMAK, 26 MAR 1989

DEMAK, 15 JAN 1971

DEMAK, 03 AGUST 1979

DEMAK, 29 JUL 1975

DEMAK, 11 AGUST 1969

SMA

TEMPAT, TGL LHR

ALAMAT

T.B

B.B

168

72

165

58

160

45

SMA

150

60

SMA

DESA/KEL

RT.

RW.

SAMBUNG

DEMAK, 05 MAR 1962

TAMBIREJO

DEMAK, 14 PEB 1977

KEDONDONG

DEMAK, 23 DES 1988

TLOGOPANDOGAN

DEMAK, 10 JUN 1985

Ditetapkan di Kabupaten
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Cabang (Pengcab) PronaMadu Kecamatan,
Ketua,

Sekretaris,

(MUHAMMAD MAS'UD)

(GALIH SATRIAWAN)

G.D

Pend.

SMA
SMA

DAFTAR NAMA CALON PENGURUS CAB

CENTRAL INFORMATION SERVI

PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPAD

KECAMATAN : GAJAH
KABUPATEN : DEMAK
NO.

JABATAN

NAMA

NO KTP

KETUA

AGUS NAHROWI

SEKRETARIS

JUMADI

3321080508810002

BENDAHARA

FITRI WAHYUNINGRUM

3321085005890001

KETERANGAN :
T.B : Tinggi Badan
B.B : Berat Badan

G.D : Golongan darah

PEND : Pendidikan Terakhir

ALON PENGURUS CABANG (PENGCAB)

L INFORMATION SERVICE (CIS)

NAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)

KECAMATAN : GAJAH
KABUPATEN : DEMAK
TEMPAT, TGL LHR

ALAMAT
DESA / KEL

RT.

RW.

T.B

B.B

G.D

JATISONO

Pend.
S.1

DEMAK

5-Aug-81

MLATIHARJO

64

160

60

S.1

DEMAK

10-May-89

BANJARSARI

14

160

50

S.1

Ditetapkan di Gajah
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Central Information Service Cabang,
Ketua,

Sekretaris,

(AGUS NAHROWI)

(JUMADI)

DAFTAR HADIR
Kepengurusan : Kabupaten / Kecamatan / Desa :

NO. TELP. / HP

e-Mail

PENDIDIKAN

ALAMAT RT / RW

GOL DARAH

NAMA

BRT BADAN

NO

TGG BADAN

T a n g g a l:

TANDA TANGAN

CIS WIL JAWA TENGAH