Syarat Administrasi sebagai berikut :

1. Mengisi Formulir pengajuan Kepengurusan / Warga Binaan, rangkap 5 tanda tangan asli semua
( Formulir setelah diisi kemudian dicopy dulu rangkap 5, baru tanda tangan asli )
2. Pas Foto warna rangkap 5
- Ukuran 2/3 & Ukuran 3/4
- Laki-laki baju putih, dasi hitam, jas hitam, background biru
- Perempuan pakaian bebas rapi, background biru
3. Foto Copy KTP warna / scan, rangkap 5
4. Foto copy KK rangkap 5
5. Golongan darah

DATA BASE CA

PROGRAM NASIONAL MASYAR

UNIT KELURAH
KECAMATA
KABUPATE
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

N A M A
Retno Wardani Damayanti, S.P.
Rifaati
Marshellani Madya Anggraini, S.E.
Ribut Riswati
Sumartiningsih
Dewi Handayani
Dwi Nuryati
Agus Riyadi
Puput Dwi Rianawati, S.Pd.
Lailatus Sholekhah
Muhammad Miftakhur Rokhman
Naufal Tanjung

NO.KTP

JK

TEMPAT

TGL.LAHIR

3321115410790001

Purwodadi

14 Oktober 1979

3321116207840001
3321114910940001
3321116809650002
3321116512710003
3321114311890004
3321116301820002
3321112408790001
3321116204860002
33210444069300002
3321111306960002
3321112706940002

Demak

Demak

Demak

Demak

Demak

Demak

Demak

Demak

Demak

Demak

Demak

22 Juli 1984
09 Oktober 1994
28 September 1965
25 Desember 1971
23 November 1989
23 Januari 1982
24 Agustus 1979
22 April 1986
04 Juni 1993
13 Juni 1996
27 Juni 1994

43
44
45
46
47

SE CALON ANGGOTA

MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)

ELURAHAN : BINTORO
CAMATAN : DEMAK
ABUPATEN : DEMAK
PEKERJAAN
Guru

ALAMAT

RT

RW

KEL / DESA

KECAMATAN

Jl. Kyai Mugni No. 09

Bintoro

Demak

Jl. Kyai Turmudzi Kp. Tukangan

5
2
6
4
4
4
7
5
4
8
7

4
5
7
7
7
7
11
8
7
3
6

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Bintoro

Demak

Gendingan Baru No. 42

Jl. Bhayangkara No 7
Pondok Pati Unus No. 46
Pondok Pati Unus No. 50
Pondok Pati Unus No. 29
Krapyak Tengah
Jl. Nurcahya Gg. Glatik No. 23
Pondo Pati Unus No. 31
Kp. Domenggalan
Jl. Semboja

GD

TB

BB

A
A
O
AB
O
O
AB
B

155
164
156
150
150
145

50
70
70
82
40
40

160
163

65
49

PEND

NO.HP

S1

08122915130

S1
S1
SMA
SMP
SMP
SMP
SMA
S1
SMP
SMA

082227812678
085641699169
082136623623
085600157667
081325176973
085274140480
081229053851
081326350319
082323595414
08562773085

DAFTAR NAMA CALON PENGURUS UNIT

PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMAD

UNIT KELURAHAN : BINTORO
KECAMATAN : DEMAK
KABUPATEN : DEMAK
NO.

JABATAN

NAMA

NO KTP

TEMPAT, TGL LHR

KETUA UNIT

Retno Wardani Damayanti

3321115410790001

Purwodadi, 14 Oktober 1979

SEKRETARIS UNIT

Rifaati

Demak, 22 Juli 1984

BENDAHARA UNIT

Marshellani Madya Anggra

3321114910940001

Demak, 09 Oktober 1994

KEPALA URUSAN SAVE FOR ALL

(Kesejahteraan Sosial)

Ribut Riswati

3321116809650002

Demak, 29 September 1965

Sumartiningsih

3321116512710003

Demak, 25 Desember 1971

Dewi Handayani

3321114311890004

Demak, 23 November 1989

3321116207840001

a. Pokja Kesejahteraan Sosial

b. Pokja Keluarga Berencana
c. Pokja Fasilitas Sosial
5

KEPALA URUSAN HEALTH FOR ALL

(Kesehatan)
a. Pokja Pelayanan Medis
b. Pokja Pencegahan Penyakit Menular
c. Pokja Fasilitas Kesehatan

KEPALA URUSAN FINANCE (Keuangan)

a. Pokja Koperasi dan Pegadaian
b. Pokja Tabungan Daerah
c. Pokja Jaminan Sosial

NO.

JABATAN

NAMA

NO KTP

TEMPAT, TGL LHR

KEPALA URUSAN REASEARCH &

TECHNOLOGY (Riset dan Teknologi)
a. Pokja Teknologi Tepat Guna
b. Pokja Industri dan Perdagangan
c. Pokja Pemetaan dan Save Energy

KEPALA URUSAN EDUCATION FOR ALL

(Pendidikan)

Dwi Nuryati

3321116301820002

Demak, 23 Januari 1982

Agus Riyadi

3321112408790001

Demak, 24 Agustus 1979

a. Pokja Wajib Belajar

b. Pokja Pendidikan Luar Sekolah
c. Pokja Fasilitas Pendidikan
9

KEPALA URUSAN JUSTICE FOR ALL

(Kesadaran Hukum dan HAM)
a. Pokja Pelayanan Hukum
b. Pokja Reklasering
c. Pokja HAM

10

KEPALA URUSAN HUMAN RESOURCE

(Pemberdayaan SDM)
a. Pokja Olah Raga dan Seni Budaya
b. Pokja Tani dan Nelayan
c. Pokja Buruh dan Tenaga Kerja

11

KEPALA URUSAN NATURAL RESOURCE

(Pengelolaan Sumber Daya Alam)
a. Pokja Pertambangan
b. Pokja Reboisasi

Puput Dwi Rianawati, S.P3321116204860002

Demak, 22 April 1986

NO.

JABATAN

NAMA

NO KTP

TEMPAT, TGL LHR

c. Pokja Kelautan
12

KEPALA URUSAN INFRASTRUCTURE

(Sarana Prasarana)

Lailatus Sholekhah

33210444069300002

Demak, 04 Juni 1993

Naufal Tanjung

3321112706940002

Demak, 27 Juni 1994

a. Pokja Air dan Listrik

b. Pokja Transportasi dan Komunikasi
c. Pokja Perumahan
13

KEPALA URUSAN RESCUE

(Penanggulangan Bencana Alam)
a. Pokja Darat
b. Pokja Laut
c. Pokja Udara

Ditetapkan di
: ..
Pada Tanggal
:
Diusulkan oleh Pengurus Unit,
Ketua,

KETERANGAN :
T.B : Tinggi Badan
B.B : Berat Badan
G.D : Golongan darah
PEND : Pendidikan Terakhir

A CALON PENGURUS UNIT

ASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)

LURAHAN : BINTORO
CAMATAN : DEMAK
BUPATEN : DEMAK
ALAMAT
DESA

RT. RW.

T.B

B.B G.D Pend.

Bintoro

S1

Bintoro

155

50

Bintoro

164

70

S1

Bintoro

156

70

SMA

Bintoro

150

82

AB

SMP

Bintoro

150

40

SMP

S1

ALAMAT
DESA

RT. RW.

Bintoro

Bintoro

11

Bintoro

T.B

145

B.B G.D Pend.

40

SMP

SMA

AB

S1

ALAMAT
DESA

RT. RW.

Bintoro

Bintoro

: ..

Sekretaris,

T.B

160

B.B G.D Pend.

65

SMP

DAFTAR NAMA CALON PENGURUS UNIT, CENTRAL INFORMATION

PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMAD

UNIT KELURAHAN : BINTORO
KECAMATAN : DEMAK
KABUPATEN : DEMAK
NO.

JABATAN

KETUA

SEKRETARIS

BENDAHARA

NAMA

NO KTP

TEMPAT, TGL LHR

Muhammad Miftakhur Rok

3321111306960002

Demak, 13 Juni 1996

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh Pengurus Un
Ketua,

KETERANGAN :
T.B : Tinggi Badan
B.B : Berat Badan
G.D : Golongan darah
PEND : Pendidikan Terakhir

S UNIT, CENTRAL INFORMATION SERVICE (CIS)

ASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)

LURAHAN : BINTORO
AMATAN : DEMAK
UPATEN : DEMAK
ALAMAT
DUSUN

RT.

RW.

Kp. Domenggalan

T.B

B.B

163

49

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh Pengurus Unit Central Information Service,
Sekretaris,

..

G.D Pend.

SMA

LEMBAR AKTIVASI CALON PENGURUS UNIT (PENG UNIT)

PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)
KELURAHAN : BINTORO
KECAMATAN : DEMAK
KABUPATEN : DEMAK
1

: Retno Wardani Damayanti, S.P.

KETUA

Nomor :
Foto

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.
2

Nomor :

Tinggi Badan

155
:
50
:
:
: S1
: Guru
: 082227812678

Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

KTP

: Rifaati

SEKRETARIS

Berat Badan

:
2x3
:
A
:
: S1
: .....................................
: 08122915130

: Marshellani Madya Anggraini, S.E.

BENDAHARA

Nomor :
Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

164
:
70
:
A
:
: S1
: .....................................
: 085641699169
Ditetapkan di

Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Unit (Peng Unit)
PronaMadu Desa / Kelurahan :
Ketua,

Sekretaris,

(...................................)

(...................................)

KEPALA URUSAN SAVE FOR ALL

: Ribut Riswati

Nomor :
Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

a.

156
:
70
:
O
:
: SMA
: .....................................
: 082136623623

Pokja Kesejahteraan Sosial

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

.......................................
.......................................

Pokjan Keluarga Berencana

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

c.

.......................................
.......................................

Pokja Fasilitas Sosial

Nomor :

Tinggi Badan

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

.......................................
.......................................

:.

: Sumartiningsih

KEPALA URUSAN HEALTH FOR ALL

Nomor :
Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

a.

150
:
82
:
AB
:
: SMP
: .....................................
: 085600157667

Pokja Pelayanan Medis

KTP

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

.......................................
.......................................

Pokja Pencegahan Penyakit Menular

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

c.

.......................................
.......................................

Pokja Fasilitas Kesehatan

:.

Nomor :
Foto

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

2x3

.......................................
.......................................

KTP

: Dewi Handayani

KEPALA URUSAN FINANCE

Nomor :

:
Foto

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

a.

150
:
2x3
40
:
O
:
: SMP
: .....................................
: 081325176973

Pokja Koperasi dan Pegadaian

KTP

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Tabungan Daerah

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

c.

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Jaminan Sosial

:.

Nomor :
Foto

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

2x3

.......................................
.......................................

KTP

KEPALA URUSAN REASEARCH AND TECHNOLOGY

..

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

a.

2x3

.......................................

:.

Nomor :

Tinggi Badan

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Gol. Darah
Pendidikan

KTP

.......................................

Pokja Teknologi Tepat Guna

Berat Badan

b.

Foto

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Industri dan Perdagangan

:.

Nomor :

Pekerjaan
No. HP / Telp.

: .......................................

Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

c.

Foto

:
:
:
:
:

Tinggi Badan

2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Pemetaan dan Save Energy

Nomor :
Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

:
:
:
:

Foto
2x3

.......................................

KTP

Pekerjaan

No. HP / Telp.

: .......................................

.......................................

KEPALA URUSAN EDUCATION FOR ALL

: Dwi Nuryati

Nomor :
Foto

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

a.

145
:
2x3
40
:
O
:
: SMP
: .....................................
: 085274140480

Pokja Wajib Belajar

KTP

:.

Nomor :

Pekerjaan
No. HP / Telp.

: .......................................

Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

2x3

.......................................

:.

:
Foto

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

KTP

.......................................

Pokja Pendidikan Luar Sekolah

Nomor :

c.

Foto

:
:
:
:
:

Tinggi Badan

2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Fasilitas Pendidikan

:.

Nomor :
Tinggi Badan
Berat Badan

:
:

Foto
2x3

KTP

2x3

Pekerjaan

:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Gol. Darah
Pendidikan

KTP

.......................................
.......................................

KEPALA URUSAN JUSTICE FOR ALL

Nomor :
Foto

Pekerjaan

:
2x3
:
:
:
: .....................................

No. HP / Telp.

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

a.

Pokja Pelayanan Hukum

KTP

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Reklasering

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

c.

Foto
2x3

.......................................
.......................................

Pokja HAM

Nomor :

KTP

:.
:
Foto
2x3

KTP

Pekerjaan
No. HP / Telp.

: .......................................

Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

10

Foto

:
:
:
:
:

Tinggi Badan

2x3

KTP

.......................................
.......................................

: Agus Riyadi

KEPALA URUSAN HUMAN RESOURCE

Nomor :
Foto

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

a.

:
2x3
:
:
: SMA
: .....................................
: 081229053851

Pokja Olah Raga dan Seni Budaya

KTP

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Tani dan Nelayan

:.

Nomor :

Pekerjaan
No. HP / Telp.

: .......................................

Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

c.

Foto

:
:
:
:
:

Tinggi Badan

2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Buruh dan Tenaga Kerja

:.

Nomor :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
:
Gol. Darah
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
No. HP / Telp.

11

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

: .......................................

KEPALA URUSAN NATURAL RESOURCE

: Puput Dwi Rianawati, S.Pd.

Nomor :
Foto

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

a.

:
2x3
:
AB
:
: S1
: .....................................
: 081326350319

Pokja Pertambangan

KTP

:.

Nomor :

Pekerjaan
No. HP / Telp.

: .......................................

Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

Foto

:
:
:
:
:

Tinggi Badan

2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Reboisasi

:.

Nomor :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
:
Gol. Darah
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
No. HP / Telp.

Foto
2x3

.......................................
.......................................

: .......................................

KTP

c.

Pokja Kelautan

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

12

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

: Lailatus Sholekhah

KEPALA URUSAN INFRASTRUCTURE

Nomor :
Foto

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

a.

160
:
2x3
65
:
B
:
: SMP
: .....................................
: 082323295414

Pokja Air dan Listrik

KTP

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Transportasi dan Komunikasi

:.

Nomor :
Foto

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

2x3

.......................................
.......................................

KTP

c.

Pokja Perumahan

:.

Nomor :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
:
Gol. Darah
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
No. HP / Telp.

13

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

: .......................................

: Naufal Tanjung

KEPALA URUSAN RESCUE

Nomor :
Foto

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

a.

:
2x3
:
:
: .....................................
: .....................................
: .....................................

Pokja Darat

KTP

:.

Nomor :

Pekerjaan
No. HP / Telp.

: .......................................

Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

Foto

:
:
:
:
:

Tinggi Badan

2x3

KTP

.......................................
.......................................

Pokja Laut

:.

Nomor :
Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

:
:
:
:

Foto
2x3

.......................................

KTP

c.

Pekerjaan

No. HP / Telp.

: .......................................

.......................................

Pokja Udara

:.

Nomor :
Foto

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

2x3

KTP

.......................................
.......................................

CENTRAL INFORMATION SERVICE (CIS)

a.

Ketua

:.

Nomor :

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

b.

Foto
2x3

KTP

.......................................
.......................................

: Muhammad Miftakhur Rokhman

Sekretaris

Nomor :
Foto

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan
Pekerjaan
No. HP / Telp.

c.

163
:
2x3
49
:
:
: SMA
: .....................................
: 08562773085

Bendahara

KTP

:.

Nomor :
Foto
2x3

KTP

Foto

Pekerjaan

:
:
:
:
:

No. HP / Telp.

: .......................................

Tinggi Badan
Berat Badan
Gol. Darah
Pendidikan

2x3

KTP

.......................................
.......................................

Ditetapkan di

Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Unit (Peng Unit)
Central Information Service (CIS)
PronaMadu Desa / Kelurahan :
Ketua,

Sekretaris,

(...................................)

(...................................)

G UNIT)

MADU)

ayanti, S.P.

Anggraini, S.E.

t)

Sekretaris,

.........................)

..

ti, S.Pd.

ur Rokhman

it)

(CIS)

Sekretaris,

.........................)

FORM APLIKASI PENGAJUAN KEPENGURUSAN PRONAMADU

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

No. KTP/SIM

Tgl berlaku sd.

dd/mm/yyyy

No. Register (dikosongkan)

Tgl berlaku sd.

dd/mm/yyyy

Alamat Rumah (Sesuai KTP)

No

Blok

RT

Kel.

RW

Dati II

Kec.

Provinsi
Alamat Rumah Saat ini

Kode Pos

(diisi apabila tidak sesuai KTP)

No

Blok

RT

Kel.

RW

Kec.

Dati II

Provinsi
No. Telepon Rumah

No. Handphon

E-mail

NPWP

Tempat & Tgl. Lahir

Pendidikan Terakhir

Status Pernikahan

Jumlah Tanggungan/Anggota Keluarga

Kode Pos
No.Faksimili

Agama

Islam

Kristen

Budha

Hindu

Konghucu
dd/mm/yyyy

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

S1

di

S2

S3

Lulus Tahun

Laki-laki

Perempuan

Jurusan
Menikah

Belum menikah

Orang

Cerai Hidup

Tinggi Badan :

Cerai Wafat

cm

Jenis Kelamin :

Berat Badan :

Kg

Gol. Darah :

DATA PEKERJAAN SAAT INI

Nama Perusahaan/Intansi

Bentuk Badan Usaha Saat ini

Alamat Perusahaan/Intansi

(diisi apabila tidak sesuai (KTP)

: Blok

PT

CV

UD

Koperasi

No

Yayasan

RT

instansi Pemerintah

Kel.

RW

Kec.

Dati II

Provinsi

No. Telepon

Jenis Pekerjaan

Kode Pos

EXT.
BUMN

PNS/instansi/Departemen/pemda

Wiraswasta besar/menengah
Bidang Usaha

Jabatan

No.Faksimili
Swasta Asing/PIMA

TNI/Polri

Swasta Besar/Menengah

PMDN

Profesional

Lainnya(harus diisi)_____________________________________________

Lama Menjabat :
NIP/NRP

No. Telepon Atasan

Lainnya_________________________________

________ Tahun

Lama Kerja Total : _________ Tahun

Nama Atasan
No. HP

DATA PENGALAMAN KERJA & KEAHLIAN

Keahlian & Kemampuan

: Bahasa Inggris

Aktif

Pasif

Bahasa lainnya :

Kepemimpinan

Aktif

Pasif

Operator Komputer :

Aktif

Pasif

Public Relation :

Akunting

Aktif

Pasif

Management

Aktif

Pasif

Lainnya : __________________________

Lainnya : __________________________
Pengalaman Kerja

____________________

Lainnya : __________________________

Bahasa lainnya :

____________________
Aktif

Pasif

Lainnya : __________________________

: Tahun :

di _________________________________________________

Jabatan : __________________________

Tahun :

di _________________________________________________

Jabatan : __________________________

Tahun :

di _________________________________________________

Jabatan : __________________________

Tahun :

di _________________________________________________

Jabatan : __________________________

Demikian form Rekrutment PronaMadu Jateng ini di ajukan dan semua informasi dalam formulir ini telah saya isi dengan lengkap dengan sebenar-benarnya. Untuk ini kami menyatakan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang berlaku di PronaMadu Jateng termasuk diantaranya melakukan verifikasi atau
data-data yang tertulis di atas.

Tanda Tangan Pemohon

____________________
Pemohon
Catatan : tambahan kelengkapan data FC KTP, KK, PAST PHOTO
PronaMadu Jateng berhak menerima/menolak permohonan calon pengurus tanpa menjelaskan alasan-alasannya dan dokumen yang telah diserahkan menjadi hak PronaMadu Jateng dan PronaMadu Jateng tidak wajib untuk mengembalikan dokumen tersebut.

DAFTAR HADIR
Kepengurusan : Kabupaten / Kecamatan / Desa :

NO. TELP. / HP

e-Mail

PENDIDIKAN

ALAMAT RT / RW

GOL DARAH

NAMA

BRT BADAN

NO

TGG BADAN

T a n g g a l:

TANDA TANGAN

CIS WIL JAWA TENGAH