Tanggal Pemeriksaan :
Petugas Pemeriksa : 1 .. 2 ..
3
I DATA UMUM
1 Nama Sarana : .
2 Alamat/No. Telp : .
3 Kepala Sekolah : .
II HASIL PEMERIKSAAN
A Halaman Ya Tidak
B Ruang Kelas
1 Bersih
4 Penerangan cukup
C Kamar Mandi / WC
1 Bersih
III Saran
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Jakarta,
Mengetahui Petugas Pemeriksa
.. ..
Tanda tangan,nama jelas,cap sarana pendidikan Tanda tangan,nama jelas