Kondisi

No Variabel Komponen Yang Dinilai

Baik Tidak
A Kesehatan Lingkungan RS
1 Lantai Kuat/Utuh
Bersih
Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/ lengkung
Kedap air
Rata
Tidak licin
2 Dinding Rata
Bersih
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
3 Ventilasi Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % x luas lantai
Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust)
4 Atap Bebas serangga dan tikus
Tidak bocor
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
5 Langit - langit Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai
Kuat/Utuh
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Konstruksi Balkon, Beranda dan
6 Talang Tidak ada genangan air
Tidak ada jentik
Mudah dibersihkan
7 Pintu Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
Kuat
 Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
8 Pagar Aman
Kuat
9 Halaman taman & tempat parkir Bersih
Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung
Tidak berdebu & becek
Tersedia tempat sampah yang cukup
10 Jaringan Instalasi Aman (bebas cross conection)
Terlindung
Saluran Air Limbah Tertutup
B. RUANG BANGUNAN
1 Ruang Perawatan Bebas serangga dan tikus
Pencahayaan baik
Kelembaban 45% - 60% dengan AC
Kelembaban udara ambien tanpa AC
Bebas asap rokok
2 Ruang Operasi Bebas kuman patogen
Dinding terbuat dari porselein / vinyl
Pintu harus dalam kondisi tertutup
Langit - langit tidak pecah
Suhu 19 - 25 oC
Kelembaban 45% - 60%
Pencahayaan ruang 300 lux - 500 lux
Pencahayaan meja operasi 10.000 lux - 20.000 lux
3 Ruang Laboratorium Dinding terbuat dari porselein / keramik
Lantai dan meja kerja tahan dari benda kimia dan getaran
Atap kokoh
Dinding berlapis penahan radiasi
Bersih

No Variabel
4 Ruang Sterilisasi
5 Ruang Radiologi
6 Kamar Jenazah
C. PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
Tempat penyimpanan bahan
1 makanan dan makanan jadi
2 Penyajian makanan
3 Dapur
4 Penjamah makanan
5 Peralatan
Kondisi
Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar
Tersedia ruangan khusus
Diding terbuat dari porselein d/ keramik
Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam
Kaca jendela tebal
Dekat dengan ruang gelap dan disekat kuat
Atap kuat dan kokoh
Dinding dilapisi porselein / keramik
Terletak dekat dengan bagian Lab dan IGD
Jauh dari poliklinik
Mudah dicapai IGD, Ruang Perawatan dan Ruang Operasi
Bersih
Terlindung dari debu
Bebas serangga dan tikus
Bahan makanan dan makanan jadi terpisah
Menggunakan kereta dorong makanan
Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap
Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan dengan antiseptik
Dilengkapi dengan sungkup cerobong dan exhaust fan
Pencahayaan baik
Tidak berkuku panjang, koreng dan sejenisnya
Menggunakan pakaian pelindung
Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi
Berperilaku sehat dalam bekerja
Sebelum digunakan dalam kondisi bersih

No Variabel
D PENYEHATAN AIR
1 Kuantitas
2 Kualitas
3 Sarana
E PENGELOLAAN LIMBAH
1 Pengelolaan Limbah Padat
2 Pengelolaan Limbah Cair
F TEMPAT CUCI LINEN
Kondisi
Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Tahan karat dan tidak mengandung racun
Utuh, tidak retak
Dicuci dengan desinfektan
Tersedia air bersih dan air minum
Air minum tersedia disetiap tempat kegiatan
Bakteriologis
Kimia
Fisika
Sumber PDAM
Air tanah diolah
Distribusi tidak bocor
Penampungan tertutup
MOU dengan PPLI dan Wastec berjalan
Tempat limbah padat kuat, penutup dan kantong plastik, dengan warna dan
lambang sesuai pedoman
Tempat TPS B3 didesinfeksi setelah kosong
Diangkut ke TPS > 2 kali/hari
Limbah domestik dibuang ke TPA kerjasama dengan SJS
Dilakukan pengolahan 24 jam
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar
Terdapat keran air bersih dengan kapasitas, kualitas, kuantitas, dan tekanan
yang memadai serta disediakan keran air panas
Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius
Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor
Lantai terbuat dari beton/ plester yang kuat, rata, tidak licin

No Variabel
G PENGENDALI SERANGGA DAN TIKUS
DEKONTAMINASI MELALUI
H DESINFEKSI DAN STERILISASI
I PENGAMANAN RADIASI
Kondisi
Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Pencahayaan memadai
Terdapat sarana pengering untuk alat sehabis pakai
a. Fisik
Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, penampungan sampah
tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga dan
tikus
b. Kimia
Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia dan
tidak bersifat persisten
Menggunakan peralatan sterilisasi uap / autoclave
Alat dan perlengkapan medis sudah disterilkan disimpan pada tempat
khusus yang steril
Peralatan di kalibrasi 1 tahun sekali
Ruang operasi dilakukan desinfeksi sebelum operasi berikutnya
Ada izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan radiasi
Instalasi terletak jauh dri area rawan kebakaran dan dekat dengan titik
evakuasi
Terdapat pelindung radiasi disetiap dinding
 AREA BERESIKO DI IGD
Tanggal 2 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
Pertemuan lantai dan
1 Lantai dinding berbentuk konus/
lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimal 15 % x
3 Ventilasi luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan,
AC, Exhaust) V

Bebas serangga dan tikus V

4 Atap Tidak bocor V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min
2,7 m dari lantai V
5 Langit - langit Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V

Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada genangan air V

6
dan Talang Tidak ada jentik V
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah
7 Pintu masuknya serangga dan
tikus V
Kuat V
Aman (bebas cross
8 Jaringan Instalasi conection) V
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
10 Bed
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI IGD
Tanggal 9 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
Pertemuan lantai dan
1 Lantai dinding berbentuk konus/
lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimal 15 % x
3 Ventilasi luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan,
AC, Exhaust) V

Bebas serangga dan tikus V

4 Atap Tidak bocor V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min
2,7 m dari lantai V
5 Langit - langit Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V

Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada genangan air V

6
dan Talang Tidak ada jentik V
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah
7 Pintu masuknya serangga dan
tikus V
Kuat V
Aman (bebas cross
8 Jaringan Instalasi conection) V
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
10 Bed
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI IGD
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
Pertemuan lantai dan
1 Lantai dinding berbentuk konus/
lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimal 15 % x
3 Ventilasi luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan,
AC, Exhaust) V

Bebas serangga dan tikus V

4 Atap Tidak bocor V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min
2,7 m dari lantai V
5 Langit - langit Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V

Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada genangan air V

6
dan Talang Tidak ada jentik V
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah
7 Pintu masuknya serangga dan
tikus V
Kuat V
Aman (bebas cross
8 Jaringan Instalasi conection) V
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
10 Bed
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI IGD
Tanggal 23 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
Pertemuan lantai dan
1 Lantai dinding berbentuk konus/
lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimal 15 % x
3 Ventilasi luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan,
AC, Exhaust) V

Bebas serangga dan tikus V

4 Atap Tidak bocor V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min
2,7 m dari lantai V
5 Langit - langit Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V

Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada genangan air V

6
dan Talang Tidak ada jentik V
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah
7 Pintu masuknya serangga dan
tikus V
Kuat V
Aman (bebas cross
8 Jaringan Instalasi conection) V
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
10 Bed
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI IGD
Tanggal 30 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
Pertemuan lantai dan
1 Lantai dinding berbentuk konus/
lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimal 15 % x
3 Ventilasi luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan,
AC, Exhaust) V

Bebas serangga dan tikus V

4 Atap Tidak bocor V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min
2,7 m dari lantai V
5 Langit - langit Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V

Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada genangan air V

6
dan Talang Tidak ada jentik V
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah
7 Pintu masuknya serangga dan
tikus V
Kuat V
Aman (bebas cross
8 Jaringan Instalasi conection) V
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
10 Bed
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI IGD
Tanggal 6 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
Pertemuan lantai dan
1 Lantai dinding berbentuk konus/
lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimal 15 % x
3 Ventilasi luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan,
AC, Exhaust) V

Bebas serangga dan tikus V

4 Atap Tidak bocor V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min
2,7 m dari lantai V
5 Langit - langit Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V

Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada genangan air V

6
dan Talang Tidak ada jentik V
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah
7 Pintu masuknya serangga dan
tikus V
Kuat V
Aman (bebas cross
8 Jaringan Instalasi conection) V
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
10 Bed
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI IGD
Tanggal 13 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
Pertemuan lantai dan
1 Lantai dinding berbentuk konus/
lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimal 15 % x
3 Ventilasi luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan,
AC, Exhaust) V

Bebas serangga dan tikus V

4 Atap Tidak bocor V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min
2,7 m dari lantai V
5 Langit - langit Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V

Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada genangan air V

6
dan Talang Tidak ada jentik V
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah
7 Pintu masuknya serangga dan
tikus V
Kuat V
Aman (bebas cross
8 Jaringan Instalasi conection) V
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
10 Bed
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI LABORATORIUM
Tanggal 2 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
1 Lantai Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
3 Atap
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
4 Langit - langit Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
5 Jaringan Instalasi conection) V
Terlindung V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI LABORATORIUM
Tanggal 9 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
1 Lantai Rata V 1
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
2 Dinding 2
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
3 Atap 3
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
4 Langit - langit Kuat/Utuh V 4
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
5 Jaringan Instalasi conection) V 5
Terlindung V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO ARE
DI LABORATORIUM DI LA
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Lantai Rata V 1
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
Dinding 2
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap 3
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Langit - langit Kuat/Utuh V 4
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
Jaringan Instalasi conection) V 5
Terlindung V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO ARE
DI LABORATORIUM DI LA
Tanggal 23 Oktober 2018

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Lantai Rata V 1
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
Dinding 2
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap 3
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Langit - langit Kuat/Utuh V 4
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
Jaringan Instalasi conection) V 5
Terlindung V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO ARE
DI LABORATORIUM DI LA
Tanggal 30 Oktober 2018

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Lantai Rata V 1
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
Dinding 2
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap 3
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Langit - langit Kuat/Utuh V 4
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
Jaringan Instalasi conection) V 5
Terlindung V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO ARE
DI LABORATORIUM DI LA
Tanggal 6 November 2018

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Lantai Rata V 1
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
Dinding 2
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap 3
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Langit - langit Kuat/Utuh V 4
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
Jaringan Instalasi conection) V 5
Terlindung V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI LABORATORIUM
Tanggal 13 November 2018

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Lantai Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Langit - langit Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
Jaringan Instalasi conection) V
Terlindung V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI KAMAR OPERASI
Tanggal 2 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
1 Lantai porselein / keramik V 1
Bebas kuman patogen V
Dinding terbuat dari
porselein / vinyl V
Pintu harus dalam kondisi
tertutup V
Langit - langit tidak pecah V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
2 Dinding 2
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
3 Atap Berwarna Terang V 3
V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
4 Langit - langit Kuat/Utuh V 4
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
conection) V
Terlindung V
5 Jaringan Instalasi Pencahayaan ruang 300 lux - 5
500 lux V
Pencahayaan meja operasi
10.000 lux - 20.000 lux V
Kelembaban 45% - 60% V
Ventilasi mekanis (Fan, AC,
6 Ventilasi Exhaust) V 6

Suhu 19 - 25 oC V

Tanda Tangan
( )
Pengawas
 AREA BERESIKO AREA BERESI
DI KAMAR OPERASI DI KAMAR OPE
Tanggal 9 Oktober 2018 Tanggal 16 Oktobe

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai No Variabel
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
Lantai porselein / keramik V 1 Lantai
Bebas kuman patogen V
Dinding terbuat dari
porselein / vinyl V
Pintu harus dalam kondisi
tertutup V
Langit - langit tidak pecah V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
Dinding 2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap Berwarna Terang V 3 Atap
V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Langit - langit Kuat/Utuh V 4 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
conection) V
Terlindung V
Jaringan Instalasi Pencahayaan ruang 300 lux - 5 Jaringan Instalasi
500 lux V
Pencahayaan meja operasi
10.000 lux - 20.000 lux V
Kelembaban 45% - 60% V
Ventilasi mekanis (Fan, AC,
Ventilasi Exhaust) V 6 Ventilasi

Suhu 19 - 25 oC V

Tanda Tangan
( )
Pengawas
 AREA BERESIKO AREA BERESIKO
DI KAMAR OPERASI DI KAMAR OPERASI
Tanggal 16 Oktober 2018 Tanggal 23 Oktober 2018

Kondisi
Komponen Yang Dinilai No Variabel
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V 1 Lantai
Bebas kuman patogen V
Dinding terbuat dari
porselein / vinyl V
Pintu harus dalam kondisi
tertutup V
Langit - langit tidak pecah V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V 3 Atap
V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Kuat/Utuh V 4 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
conection) V
Terlindung V
Pencahayaan ruang 300 lux - 5 Jaringan Instalasi
500 lux V
Pencahayaan meja operasi
10.000 lux - 20.000 lux V
Kelembaban 45% - 60% V
Ventilasi mekanis (Fan, AC,
Exhaust) V 6 Ventilasi

Suhu 19 - 25 oC V

Tanda Tangan
( )
Pengawas
 AREA BERESIKO AREA BERESIKO
DI KAMAR OPERASI DI KAMAR OPERASI
Tanggal 23 Oktober 2018 Tanggal 30 Oktober 2018

Kondisi
Komponen Yang Dinilai No Variabel
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V 1 Lantai
Bebas kuman patogen V
Dinding terbuat dari
porselein / vinyl V
Pintu harus dalam kondisi
tertutup V
Langit - langit tidak pecah V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V 3 Atap
V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Kuat/Utuh V 4 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
conection) V
Terlindung V
Pencahayaan ruang 300 lux - 5 Jaringan Instalasi
500 lux V
Pencahayaan meja operasi
10.000 lux - 20.000 lux V
Kelembaban 45% - 60% V
Ventilasi mekanis (Fan, AC,
Exhaust) V 6 Ventilasi

Suhu 19 - 25 oC V

Tanda Tangan
( )
Pengawas
 AREA BERESIKO AREA BERESIKO
DI KAMAR OPERASI DI KAMAR OPERASI
Tanggal 30 Oktober 2018 Tanggal 6 November 2018

Kondisi
Komponen Yang Dinilai No Variabel
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V 1 Lantai
Bebas kuman patogen V
Dinding terbuat dari
porselein / vinyl V
Pintu harus dalam kondisi
tertutup V
Langit - langit tidak pecah V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V 3 Atap
V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Kuat/Utuh V 4 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
conection) V
Terlindung V
Pencahayaan ruang 300 lux - 5 Jaringan Instalasi
500 lux V
Pencahayaan meja operasi
10.000 lux - 20.000 lux V
Kelembaban 45% - 60% V
Ventilasi mekanis (Fan, AC,
Exhaust) V 6 Ventilasi

Suhu 19 - 25 oC V

Tanda Tangan
( )
Pengawas
 AREA BERESIKO AREA BERESIKO
DI KAMAR OPERASI DI KAMAR OPERASI
Tanggal 6 November 2018 Tanggal 13 November 2018

Kondisi
Komponen Yang Dinilai No Variabel
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V 1 Lantai
Bebas kuman patogen V
Dinding terbuat dari
porselein / vinyl V
Pintu harus dalam kondisi
tertutup V
Langit - langit tidak pecah V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V 3 Atap
V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Kuat/Utuh V 4 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
conection) V
Terlindung V
Pencahayaan ruang 300 lux - 5 Jaringan Instalasi
500 lux V
Pencahayaan meja operasi
10.000 lux - 20.000 lux V
Kelembaban 45% - 60% V
Ventilasi mekanis (Fan, AC,
Exhaust) V 6 Ventilasi

Suhu 19 - 25 oC V

Tanda Tangan
( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI KAMAR OPERASI
Tanggal 13 November 2018

Kondisi
Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V

Pertemuan lantai dan dinding

berbentuk konus/ lengkung V
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V
Bebas kuman patogen V
Dinding terbuat dari
porselein / vinyl V
Pintu harus dalam kondisi
tertutup V
Langit - langit tidak pecah V

Lantai dan meja kerja tahan

dari benda kimia dan getaran V
Rata V
Bersih V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V
V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7
m dari lantai V
Kuat/Utuh V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Aman (bebas cross
conection) V
Terlindung V
Pencahayaan ruang 300 lux -
500 lux V
Pencahayaan meja operasi
10.000 lux - 20.000 lux V
Kelembaban 45% - 60% V
Ventilasi mekanis (Fan, AC,
Exhaust) V
Suhu 19 - 25 C
o
V

Tanda Tangan
( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI RUANG CUCI
Tanggal 13 November 2018
Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak

1 Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar V

2 Tersedia ruangan khusus V

Ruang Sterilisasi
3 Diding terbuat dari porselein d/ keramik V
4 Wastafel V
5 Lubang air limbah V
6 Sabun pencuci V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI RUANG DAPUR
Tanggal 6 November 2018
Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak

Lantai dapur sebelum dan

sesudah kegiatan
dibersihkan dengan
antiseptik V
1 Dapur
Dilengkapi dengan
sungkup cerobong dan
exhaust fan V
Pencahayaan baik V
Tidak berkuku panjang,
koreng dan sejenisnya V
Menggunakan pakaian
pelindung V
2 Penjamah makanan
Selalu menggunakan
peralatan dalam
menjamah makanan jadi V
Berperilaku sehat dalam
bekerja V
Sebelum digunakan dalam
kondisi bersih V
Tahan karat dan tidak
3 Peralatan mengandung racun V
Utuh, tidak retak V

Dicuci dengan desinfektan V

Bersih V
Terlindung dari debu V
Tempat penyimpanan
4 bahan makanan dan
makanan jadi Bebas serangga dan tikus V
Bahan makanan dan
makanan jadi terpisah V
Menggunakan kereta
dorong makanan V
5 Penyajian makanan
Tidak menyajikan
makanan jadi yang sudah
menginap V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI INSTALASI RADIOLOGI
Tanggal 13 November2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
Berwarna Terang V
2 Dinding Mudah dibersihkan V
Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam V
Kaca jendela tebal V
Dekat dengan ruang gelap dan disekat kuat V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % x luas lantai V
3 Ventilasi
Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Atap kuat dan kokoh V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Tidak ada jentik V
6
Beranda dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
Pintu pesawat X Ray dilapisi dengan timah hitam dengan
7 Pintu
ketebalan tertentu V
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Mudah dijangkau dari IGD, perawatan, kamar bedah V
Dilengkapi dengan APAR V
10 Kondisi Diatas pintu masuk ruang pemeriksaan dipasang lampu merah
yang menyala pada saat pesawat dihidupkan sebagai tanda
sedang dilakukan penyinaran V
Ruang ganti pakaian ada disetiap ruang pemeriksaan V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH (IPAL)
Tanggal 13 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
1 Dilakukan pengolahan 24 jam V

2 Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap V

air dan lancar
3 Pembersihan masing - masing bak V
Pengelolaan Limbah Cair
4 pemeriksaan mesin blower V
5 Pemeriksaan panel kelistrikan V
6 Pembersihan kolam akhir V
7 Pengecekan ph dan kondisi ikan tester V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI RUANG PENYIMPANAN B3
Tanggal 13 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
Pertemuan lantai dan
dinding berbentuk konus/
lengkung V
1 Lantai
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V

Bebas serangga dan tikus V

3 Atap Tidak bocor V
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Mudah dijangkau jika
terjadi masalah V

4 Kondisi Jauh dari poliklinik dan

ruang perawatan V
Terdapat simbol dan label
B3 V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI RUANG TPS B3
Tanggal 2 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
Lantai bagian dalam agak
melandai V
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Dinding terbuat dari
porselein / keramik V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V
Terlindung dari masuknya
air hujan baik secara
3 Atap langsung maupun tidak
langsung
Dibuat tanpa plafon dan
memiliki sistem ventilasi
udara yang memadai
Mudah dibersihkan V
Mudah dijangkau jika terjadi
masalah V
Jauh dari poliklinik dan
ruang perawatan V
Diberi penanda simbol dan
label di luar dan didalam
bangunan V

Bangunan memiliki rancang

bangun dan luas ruang
4 Kondisi penyimpanan yang sesuai
dengan jenis, karakteristik
dan jumlah B3 yang
dihasilkan/ akan disimpan V

Memiliki sistem penerangan V

Lantai kedap air, tidak
bergelombang, kuat dan
tidak retak V
Ada APAR V
Kotak P3K V

Tanda Tangan
( )
Pengawas
 AREA BERESIKO
DI RUANG GENSET
Tanggal 2 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Bersih V
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
2 Dinding Bersih V
Berwarna Terang V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
3 Atap Terlindung dari masuknya air hujan baik secara
langsung maupun tidak langsung V
Terbuat dari bahan yang tidak mudah terbakar V
Mudah dijangkau jika terjadi masalah V
Jauh dari poliklinik dan ruang perawatan V
Diberi penanda simbol dan label di luar dan
didalam bangunan V
4 Kondisi Memiliki sistem penerangan V
Mesin selalu dalam kondisi stand by V
Terdapat SPO di dekat mesin V
Panel AMF dalam kondisi layak dan bersih V
Terdapat APAR V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 2
Tanggal 2 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 2
Tanggal 9 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Tidak
Kuat/Utuh
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/
V lengkung
1 Lantai Kedap air
Rata
Tidak licin
Rata
Bersih
2 Dinding
Berwarna Terang
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan
x luas lantai
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust)
Bebas serangga dan tikus
Tidak bocor
4 Atap Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai
Kuat/Utuh
5 Langit - langit
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tidak ada genangan air
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik
6
dan Talang
Mudah dibersihkan
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
7 Pintu
Kuat
Aman (bebas cross conection)
8 Jaringan Instalasi
Terlindung
Kuat/ tidak patah
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit
Kuat
10 Bed Nyaman
Rel berfungsi

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 2
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel
Baik Tidak
V
V
V
V 1 Lantai
V
V
V
V
2 Dinding
V
V
V
V 3 Ventilasi
V
V
V 4 Atap
V
V
V
5 Langit - langit
V
V
V
V Konstruksi Balkon, Beranda
6
dan Talang
V
V
7 Pintu
V
V
8 Jaringan Instalasi
V
V
9 Kursi dan meja
V
V
V 10 Bed
V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
AREA BERESIKO DI LANTAI 2 AREA
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
Kedap air V 1
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V 3
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V 4
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Tidak ada jentik V 6
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9
Tidak berdecit V
Kuat V
Nyaman V 10
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 2
Tanggal 23 Oktober 2018

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
Dinding
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 2
Tanggal 30 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 2
Tanggal 6 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 2
Tanggal 13 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Tidak
Kuat/Utuh
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/
V lengkung
1 Lantai Kedap air
Rata
Tidak licin
Rata
Bersih
2 Dinding
Berwarna Terang
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan
x luas lantai
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust)
Bebas serangga dan tikus
Tidak bocor
4 Atap Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai
Kuat/Utuh
5 Langit - langit
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tidak ada genangan air
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik
6
dan Talang
Mudah dibersihkan
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
7 Pintu
Kuat
Aman (bebas cross conection)
8 Jaringan Instalasi
Terlindung
Kuat/ tidak patah
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit
Kuat
10 Bed Nyaman
Rel berfungsi

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 Kondisi
Baik Tidak
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 3
Tanggal 2 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung
1 Lantai
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 3
Tanggal 9 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Tidak
Kuat/Utuh
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/
V lengkung
1 Lantai
Kedap air
Rata
Tidak licin
Rata
Bersih
2 Dinding
Berwarna Terang
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan
x luas lantai
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust)
Bebas serangga dan tikus
Tidak bocor
4 Atap Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai
Kuat/Utuh
5 Langit - langit
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tidak ada genangan air
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik
6
dan Talang
Mudah dibersihkan
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
7 Pintu
Kuat
Aman (bebas cross conection)
8 Jaringan Instalasi
Terlindung
Kuat/ tidak patah
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit
Kuat
10 Bed Nyaman
Rel berfungsi

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 3
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel
Baik Tidak
V
V
V
1 Lantai
V
V
V
V
V
2 Dinding
V
V
V
V 3 Ventilasi
V
V
V 4 Atap
V
V
V
5 Langit - langit
V
V
V
V Konstruksi Balkon, Beranda
6
dan Talang
V
V
7 Pintu
V
V
8 Jaringan Instalasi
V
V
9 Kursi dan meja
V
V
V 10 Bed
V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
AREA BERESIKO DI LANTAI 3 AREA
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
1
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V 3
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V 4
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Tidak ada jentik V 6
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9
Tidak berdecit V
Kuat V
Nyaman V 10
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 3
Tanggal 23 Oktober 2018

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
Lantai
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
Dinding
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 3
Tanggal 30 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
1 Lantai
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 3
Tanggal 6 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung
1 Lantai
Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 3
Tanggal 13 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Tidak
Kuat/Utuh
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/
V lengkung
1 Lantai
Kedap air
Rata
Tidak licin
Rata
Bersih
2 Dinding
Berwarna Terang
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
Mudah dibersihkan
x luas lantai
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust)
Bebas serangga dan tikus
Tidak bocor
4 Atap Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai
Kuat/Utuh
5 Langit - langit
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tidak ada genangan air
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik
6
dan Talang
Mudah dibersihkan
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
7 Pintu
Kuat
Aman (bebas cross conection)
8 Jaringan Instalasi
Terlindung
Kuat/ tidak patah
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit
Kuat
10 Bed Nyaman
Rel berfungsi

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 Kondisi
Baik Tidak
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 4
Tanggal 2 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 4
Tanggal 9 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Tidak
Kuat/Utuh
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/
V lengkung
1 Lantai Kedap air
Rata
Tidak licin
Rata
Bersih
2 Dinding
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
x luas lantai
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust)
Bebas serangga dan tikus
Tidak bocor
4 Atap Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai
Kuat/Utuh
5 Langit - langit
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tidak ada genangan air
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik
6
dan Talang
Mudah dibersihkan
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
7 Pintu
Kuat
Aman (bebas cross conection)
8 Jaringan Instalasi
Terlindung
Kuat/ tidak patah
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit
Kuat
10 Bed Nyaman
Rel berfungsi

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 4
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel
Baik Tidak
V
V
V
V 1 Lantai
V
V
V
V
2 Dinding
V
V
V
V 3 Ventilasi
V
V
V 4 Atap
V
V
V
5 Langit - langit
V
V
V
V Konstruksi Balkon, Beranda
6
dan Talang
V
V
7 Pintu
V
V
8 Jaringan Instalasi
V
V
9 Kursi dan meja
V
V
V 10 Bed
V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
AREA BERESIKO DI LANTAI 4 AREA
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
Kedap air V 1
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V 3
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V 4
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Tidak ada jentik V 6
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9
Tidak berdecit V
Kuat V
Nyaman V 10
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 4
Tanggal 23 Oktober 2018

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 4
Tanggal 30 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 4
Tanggal 6 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 4
Tanggal 13 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Tidak
Kuat/Utuh
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/
V lengkung
1 Lantai Kedap air
Rata
Tidak licin
Rata
Bersih
2 Dinding
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
x luas lantai
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust)
Bebas serangga dan tikus
Tidak bocor
4 Atap Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai
Kuat/Utuh
5 Langit - langit
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tidak ada genangan air
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik
6
dan Talang
Mudah dibersihkan
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
7 Pintu
Kuat
Aman (bebas cross conection)
8 Jaringan Instalasi
Terlindung
Kuat/ tidak patah
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit
Kuat
10 Bed Nyaman
Rel berfungsi

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 Kondisi
Baik Tidak
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 7
Tanggal 2 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 7
Tanggal 9 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Tidak
Kuat/Utuh
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/
V lengkung
1 Lantai Kedap air
Rata
Tidak licin
Rata
Bersih
2 Dinding
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
x luas lantai
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust)
Bebas serangga dan tikus
Tidak bocor
4 Atap Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai
Kuat/Utuh
5 Langit - langit
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tidak ada genangan air
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik
6
dan Talang
Mudah dibersihkan
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
7 Pintu
Kuat
Aman (bebas cross conection)
8 Jaringan Instalasi
Terlindung
Kuat/ tidak patah
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit
Kuat
10 Bed Nyaman
Rel berfungsi

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 7
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel
Baik Tidak
V
V
V
V 1 Lantai
V
V
V
V
2 Dinding
V
V
V
V 3 Ventilasi
V
V
V 4 Atap
V
V
V
5 Langit - langit
V
V
V
V Konstruksi Balkon, Beranda
6
dan Talang
V
V
7 Pintu
V
V
8 Jaringan Instalasi
V
V
9 Kursi dan meja
V
V
V 10 Bed
V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
AREA BERESIKO DI LANTAI 7 AREA
Tanggal 16 Oktober 2018

Kondisi
Komponen Yang Dinilai No
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
Kedap air V 1
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V 3
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Berwarna Terang V 4
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Tidak ada jentik V 6
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9
Tidak berdecit V
Kuat V
Nyaman V 10
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 7
Tanggal 23 Oktober 2018

Kondisi
Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 7
Tanggal 30 Oktober 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik Tidak
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung V
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 7
Tanggal 6 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Baik
Kuat/Utuh V
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/ V
lengkung
1 Lantai Kedap air V
Rata V
Tidak licin V
Rata V
Bersih V
2 Dinding
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 % V
x luas lantai V
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust) V
Bebas serangga dan tikus V
Tidak bocor V
4 Atap Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai V
Kuat/Utuh V
5 Langit - langit
Berwarna Terang V
Mudah dibersihkan V
Tidak ada genangan air V
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik V
6
dan Talang
Mudah dibersihkan V
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus V
7 Pintu
Kuat V
Aman (bebas cross conection) V
8 Jaringan Instalasi
Terlindung V
Kuat/ tidak patah V
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit V
Kuat V
10 Bed Nyaman V
Rel berfungsi V

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 AREA BERESIKO DI LANTAI 7
Tanggal 13 November 2018

Kondisi
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Tidak
Kuat/Utuh
Pertemuan
Bersih lantai dan dinding berbentuk konus/
V lengkung
1 Lantai Kedap air
Rata
Tidak licin
Rata
Bersih
2 Dinding
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimal 15 %
x luas lantai
3 Ventilasi Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhaust)
Bebas serangga dan tikus
Tidak bocor
4 Atap Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tinggi langit - langit min 2,7 m dari lantai
Kuat/Utuh
5 Langit - langit
Berwarna Terang
Mudah dibersihkan
Tidak ada genangan air
Konstruksi Balkon, Beranda Tidak ada jentik
6
dan Talang
Mudah dibersihkan
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
7 Pintu
Kuat
Aman (bebas cross conection)
8 Jaringan Instalasi
Terlindung
Kuat/ tidak patah
9 Kursi dan meja
Tidak berdecit
Kuat
10 Bed Nyaman
Rel berfungsi

Tanda Tangan

( )
Pengawas
 Kondisi
Baik Tidak
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Tanda Tangan

( )
Pengawas