TENTANG
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Ditetapkan di : ....................
Pada tanggal : 1 Januari 2019
...
...........................
KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA KET.
TIM
Unsur Perangkat
1 Ketua
Desa
Unsur Perangkat
2 Sekretaris
Desa
Unsur Lembaga
3 Anggota Kemasyarakatan
Desa
Unsur Lembaga
4 Anggota Kemasyarakatan
Desa
..................................