EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RENCANA TERAPI/ RENCANA ASUHAN

No.Dokumen :

DAFTA No.Revisi :
R Tanggal Terbit :
Dinas Kesehatan TILIK Halaman : 1/3 Puskesmas Rawat
Mesuji Inap Bukoposo

Ditetapkan Kepala
Puskesmas Rawat Inap HENDRI. AZ. SKM
Bukoposo NIP.
197008211991031008

Unit : ………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Tim Mutu kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/ rencana asuhan mendiskusikan
metode evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan,
2. Apakah Tim Mutu membuat form evaluasi yang
berisi elemen – elemen penilaian,
3. Apakah Tim Mutu membuat jadwal pelaksanaan,
4. Apakah Tim Mutu melakukan pembagian tugas
masing – masing anggota,
5. Apakah Tim Mutu melaksanakan evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan sesuai dengan rencana yang sudah ditentukan,
6. Apakah Anggota tim mengambil sampel rekam
medis pasien poli rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat
inap,
7. Apakah Anggota tim melakukan penilaian sesuai
dengan form evaluasi,
8. Apakah Anggota tim menulis hasil penilaian,
9. Apakah Ketua tim menyimpulakn hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan,
10. Apakah Ketua tim Mutu membuat laporan kepada
Kepala Puskesmas,
11. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dan
meminta tim evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan,
12. Apakah Tim evaluasi menyampaikan hasil
evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan kepada semua petugas pada saat mini
lokakarya Puskesmas.

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Bukoposo, ..... ........................ 20..

Pelaksana / Auditor

………………………….............