EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Dokumen :

DAFTA No.Revisi :
R Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1/2
Dinas Kesehatan Puskesmas Rawat
Mesuji Inap Bukoposo
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Rawat Inap HENDRI. AZ. SKM
Bukoposo NIP.
197008211991031008

Unit : ………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Kepala Puskesmas dan Apakah Team Mutu 12. 13. 14.
menentukan standar penilaian inform consent,
2. Apakah Team Mutu membuat form penilaian evaluasi inform
consent sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Apakah Team Mutu menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi inform consent,
4. Apakah Team Mutu menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Apakah Team Mutu melakukan penilaian/menganalisa
inform consent sesuai dengan form penilaian,
6. Apakah Team Mutu mencatat hasil penilaian inform consent,
7. Apakah Team Mutu membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform
consent,
9. Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,
10. Apakah Apakah Team Mutu beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut,
11. Apakah Team Mutu mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Bukoposo, ..... ........................ 20..

Pelaksana / Auditor

………………………….............