~ naiAwhon Persainan/Poskesnas PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF TINGKAT PUSKESMAS, Daftar Tiik Penyeliaan Fasiltatif tingkat Puskesmas digunakan untuk menilai standar pelayanan dasar Puskesmas dengan metode penilaian secara Kajjan manciri (self assessmem). Langkah- langkah proses pengisian Daftar Ti 4. Isilah lembar identitas Puskesmas yang diselia dengan lengkap. 2. Nilai setiap item dengan memberi tanda rumput (V) pada kolom yang sesual dengan status item yang sesungguhnya, YA (Y) atau TIDAK (T). Bila item dianggap tidak relevan atau tidak dapat diukur di fasilitas tersebut, mohon isi dalam kolom keterangan TIDAK RELEVAN (T/R) atau keterangan lainnya sebagai berikut: yang dianggap perlu. 3. Penilaian YA diberikan jika seluruh kondisi yang disyaratkan terpenuhi. Kekurangan satu unsur penilaian dalam komponen penilaian berarti jawaban TIDAK. 4. Setelah seluruh item terisi dengan lengkap, buat rekapitulasi untuk tiap komponen - dengan menjumlah seluruh tanda rumput YA dan isi pada kolom Nilai Aktual. 5. Hitung Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate), dengan membagi Nilai Aktual dengan Nilai Harapan dikali 100 persen. Koreksi Nilai Harapan Harapan dengan nilai TIR pada kolom dengan mengurangi_ Nil keterangan. Tim Penyeliaan Fasilitatif KIA Kab/ Kota melakukan verifikasi ke Puskesmas dengan metode observasi, wawancara atau kajian dokumen. Sebaiknya Tim Penyeliaan Fasilitatif-KIA melakukan verifikasi terhadap item yang dinilai TIDAK oleh Puskesmas terlebih dahulu, kemudian menilai ulang jawaban YA. tapi meragukan bagi tim penyelia. Untuk komponen prosedur Klinik sebaiknya pada saat ada pasien, atau jika tidak memungkinkan dapat dinilai dengan cara memanggil yang diselia ke fasyankes untuk melakukan pertolongan langsung atau dengan cara peragaan disertai penjelasan rinci dan benar sesuai urutannya.soycliaan Falta Asuhan Persalinan/Puskesmas 7. Tim Penyeliaan Fasilitati-KIA Kab/ Kota kemudian melakukan perhitungan ulang rekapitulasi, dan melakukan perhitungan ulang Tingkat Kepatuhan terhadap standar pelayanan yang sudah diverifikasi. Tim Penyeliaan Fasilitatif-KIA juga membimbing Puskesmas untuk membuat penyajian data tingkat Kepatuhan dalam bentuk diagram batang, baik tingkat kepatuhan total, maupun per komponen. 8. Tim Penyeliaan Fasilitatif-KIA juga membimbing Puskesmas untuk menyiapkan Matriks Rencana Aksi Koreksi yang akan dibahas dalam pertemuan bulanan yang akan datang. 9. Tim Penyeliaan Fasilitatif-KIA diharapkan memberi penjelasan tentang interpretasi hasil penilaian Penyeliaan Fasilitatif berdasarkan Tingkat Kepatuhan dan temuan item-item yang tidak memenuhi standar, terutama pentingnya mencapai pemenuhan standar prosedur klinis yang harus 100 persen. Berilah pelatihan di tempat (on the job training) jika memungkinkan atau di jadual pada waktu tertentu. 10.Pada pertemuan bulanan, hasil penilaian penyeliaan fasilitatif disajikan berupa tingkat kepatuhan keseluruhan dan Komponen menurut puskesmas. Matriks rencana Aksi koreksi dibicarakan. Item yang tidak memenuhi ‘standar dicarikan solusi bersama. Ditetapkan apa solusi dan siapa yang bertanggung jawab memenuhinya. Ditetapkan berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan solusi tersebut. 11.Setelah 1-2 bulan upaya aksi koreksi, dilakukan kembali penilaian daftar tilik melalui proses kajian mandiri- verifikasi — rekapitulasi- pembuatan matriks aksi koreksi. Sehingga didapat gambaran perubahan_tingkat epatuhan dalam periode 1-4 bulan penerapan Penyeliaan fasiltati (1 siklus) 12.Pelaksanaan siklus Penyeliaan Fasiltatf diharapkan minimal 3 siklus dalam 1 tahun anggaran.Penyelian Fasiliaet/Asuhan Persatinas/Paskestnas PENYELIAAN FASILITATIF ASUHAN PERSALINAN DAFTAR TILIK TINGKAT PUSKESMAS PERAWATAN NAMA PUSKESMAS PERAWATAN [27UD_UPi__PUskEsWAt AWAT AP ROROPOIG ‘ALAMAT 4). Ketehaion ne- t [KABIKOTA ei NO HP! TELP = NAMA T_Penyelia + 2. Vang diselia: Poikeomos Rewin Ingo Bikers BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBER! TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA (¥) ATAU TIDAK (1). Is! KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNVA. KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (¥). HITUNG TINGKAT KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKSI KOREKS! | sa : AKTUAL 1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan Sarai T.1)_) Laas Kamar minimal 12m", lantal ubinikeramik, dinding - dengan cat terang dan dapat dicuci 72 |Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah lau sarang laba- L laba) | 7:3__| Pencahayaan cukup uniuk membaca dengan balk zt 4.4 | Ventilasi dengan sirkulasi udara bak 17 [1.5 [Soke isiik —— 1.6 | Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ww -~75__| ember berlobang) | (4.7) | Kamar mandi dan WC dengan dinding porseln selinggi 180 1 es | em (kamar mandi dapat di dalam atau luar evan | Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual = | Tanggal: 25—3-70 [Niai_herapan 7 Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Nilai Akival Tanggal: Nilai harapan 2.0 Perlengkapan dalam Ruang AKTUAL ¥ Lt [er D Meja tulis — .9 | Tempat tidur pemeriksaan EA Tempat tidur untuk P ery ey “ersalinan dengan alas perlak = e 2.5) Tempat tidur. ginekologi a oa 2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca 27 Meja Instrumen dengan roda 2.8 | Tiang Infus i zaipif Asuhian Persalinan/Puskesinas elisa Pasi [2.10] Satu bangku kecil untuk memudahkan Klien/ pasien naik ke | meja periksa [241 | Penyekat ruangan’ korden/ paris’ paravan [| | memiberikan privasi, bersih tidak robek \ | 2.12 _|Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya = 2.43 |Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di \- dalamnya v 2.48 [Kotak pengamanan limbah jarum suntk — medis ADS] =| (safety box- terisi kurang dari % dari safety box) ee Pengering tangan (Tissue / lap atau handuk pribadi) EY ers \ Penghangat bayi (lampu 60 watt dengan jarak 60 cm dan | v selimut tebal) 2.47 | Sterilisator (lstrik/ kukus mis: dekontamisasi tingkat tinggi | y (DTT) 2.18 | Kursi Putar- bangku bulat tanpa sandaran v 2.19 _ | Tabung oksigen set (abung dengan isi, regulator dan tang) ely 2.20 _ | Masker oksigen + Kanula Nasal Dewasa ye Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual | Tanggal: Nilai_harapan 20 Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota_| Nilai Aktual a Tanggal: Nilai narapan 3.0 Peralatan AKTUAL Y_[7_[ Ker (Sa? Tensimeter airrakea wale 32 ‘Stetoskop dewasa v 3. ‘Stetoskop janin (funanduskop- Leenec- Doppler) Ve aa Timbangan bayi dan@ewase) ¥ Tea 35 Pita pengukur LILA dan pengukur panjang badan bayi_| v [3.6 | Metiine (pita pengukur fundus uteri) v {3.7 Nampan instrument oi [3.8 | Koreniang dengan tempatnya Vv (39 | Termometer bayi dan dewasa Vv [3:10 —] Tampon tang v [3.41] Speculum Sym dan Cocor bebek & [3.12] Refieks Hammer we [3.13] Gunting perban v 3.14 | Kursi roda ve ‘3.15 | Endotracheal Tube dewasa v 3.16 | Skalpel 3.15 | Peralatan Persalinan Normal {8.15.7 —| Bak Instrumen tertutup ve +} 3.15.2 | Klem Kocher, klem arteri_ lam mosquito v. 3.15.3 | % klem kocher 3.16.4 | Gunting, tli pusat Vv 3.15.5 | Gunting, episiotomy 3.15.6 | Sarung tangan ster Vv [31¢_—[Peralatan untuk Menjahit 3.46.1 | Pegangan jarum vi 3.16.2 — | Pinset sirurgi dan anatomis Vv {eayetiaanFailtatif Assan Persalinan/Paskesmas [3.16.3 | Gunting, lurus atau gunting benang LY 4 — 3.16.4 | Jarum jahit t 3.16.5 | Sarung tangan steril _ 1 [3:17 | Peratatan Pendukung lain ~ ot 3.17.1 _ | Klem Bengkok V 3.47.2 | Pispot 3.17.3 __| Ember dan deterjen Ma 3.17.4 | Sarung tangan rumah tangga _ ve ‘Sepatu Boot ¥ ‘Otoklaf 40 liter - - vo Tromol_—— AKOR kit v Perlengkapan Resusitasi Meja bayi_ Vv Penghangat (Lampu 60 watt berjarak 60 em, selimut - tebal hangat ) 3.48.3 | Sungkup atau resusitator v 3.18.4 | Bola Penghisap lendir 3.18.5 | Laringoskop anak aa 3.18.6 | Detektor detak jantung janin (doppler) Vv 3, Linen { S1o7 | Mninary anduk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih v dan kering dan 2 waslab | | Penilaian tingkat Puskesmas Nill Aktual ae Tanggal Nilai_harapan 3 | Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Niel Akt | Tanggal: Nitai harapan ca | 4.0 Bahan Habis Pakai patie Y(t [Ker Zi] Catheter ukuran 16, 78 4.2 | Infus set dan cairan = 44 _ | Chromic-Catgur— v 45 Perban, kasa danGapas DTT) vy 7 4.6 | Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual Vv : jon _| plasenta (477 (Masker_) Pal Prester ukuran 2,5 atau 7,5 cm Vv abun cuci tangan vi Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 nfl ml Penekan lidah dengan wadah antiseptik 2 Stik ujiurin Cue ‘Wadah urin (Pot) oS Jarum lengkung segiiga Vv Jarum lengkung bulat v ‘Antiseptik — Ethanol 70% vf ‘Antiseptik — odin Dekontaminan — Klorin 0,5% VvPonyelinn Pasta Aslan Pe cralinan/Paskesinas Penilaian tngkat Puskesmas Nat Akdual Tangga: Nilai Harapan, Penilaian tingkat Kabupaten perez Tanggal: Nilai Harapan 4 Obat- obatan ‘Anlibiotik yang sesuai (Misal: Amoksiin 500 mg) Parasetamol tab 500 mg Methil-ergoneprine inj 0,2 mg/ml Hidrokortison ‘Oksitosin inj 10 7 mi Lydocaine 1%. Vitamin KT inj 41mg MgS04_ 40 % atau 20 % Aquabides ‘Salep mata oksitetrasikiin 1% Larutan Ringer's Lactate Kalsium Glukaonas 100mgiml Larutan NaCl (Normal Saline) 5.14 Larutan Dextrose 5% 5.15 “Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0.5, mg/ml, hydrokortison inj 100 mg/ vial) 16 _| Vaksin Hb O Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 7o| Tanggal Nilai Harapan. Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota A) AS Tanggal: Nilai Harapan a T 6.0 Prosedur Klinis 64 Prosedur Penerimaan Pasien 6.1.1 | Pasien dilayani dalam waktu <10 Menit : 6.1.2 | Bidan menjelaskan prosedur tindakan. a 6.1.3 | Riwayat_dan_keluhan pasien ditanya dan dicatat wv 6.1.4 _ | Pasien diperiksa dan temuan dicatat 6.1.5 | Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin v 6.1.6 | Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan diberikan pertolongan pertama (first aid) | V. lalu Rujuk pasien 2 62 Persalinan Kala 1 6.2.1 | Pemeriksaan Luar v 6.2.2 | Tensi, Nadi, Pernafasan 6.2.3 | Palpasi, Auskultasi, Perkush Vv 6.2.4 | Pemeriksaan Dalam w 62.5 | Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 ment | \J venyeliaan Fai iact/Asuhan Persalinan/Puskesmas [ [7.0 Perawatan Neonatal Esensial Perawatan Bayi Baru Lahir — Umur <6 Jam Melakukan asuhan sayang ibu Tv Rujuk kalau ada kelainan — na Persalinan Kala 2 Z | ‘Mulai memantau dengan partograf pada fase aki Vv Kepala tampak di vulva diameter 5-6 om ve Menahan Perineum ketika kepala turun ‘Membersihkan mulut dan hidung Melahirkan bahu dan bacian I Nilai kebugaran bayi, hangatkan dan potong tali pusat__| 7 ‘Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Persalinan Kala 3 _ _—| Melakukan manajemen aki kala 3 (pemberian oksitosin |, IM, Peregangan Tali pusat Terkendali dan masase fundus | uteri) | 642 | Memeriksa Kelengkapan Plasenta ! 6.4.3 | Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir 17 6.4.4 | Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus, | 7 kandung kemih dan perdarahan 65 Persalinan Kala 4 6.5.7 | Mengobservasi dan mencatal tanda vital, Kontraksi uterus, kandung kemin dan pendarahan setiap 15 menit dalam | « __| satu jam pertama dan 30 menit setelah jam ke dua _ 65.2 | Lakukan penjahitan bila ada robekan perineum dan, robekan jalan lahir v 6.5.3__| Merujuk kasus bila ada indikasi v 6.5.4 | Melakukan stabilisasi sebelum merujuk v Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Harapan 28 Tanggal Nilai Aktual Penilaian Tingkat Kabupaten’ Kota Nilai Harapan 28 Tanggal Nilai Aktual| CL 7A 7.1.4 _ | Tetap menjaga kehangatan — = 7.1.2 | Mengikat dan potong Tali Pusat 7.1.3 | Melakukan pemeriksaan, bayi menangis Kuat atau Vv | bernafas spontan- Tonus otot baik ~ bayi bergerak aktif 7.1.4 | Bersihkan lendir bila perlu v 7.1.5 | Keringkan dengan kain yang kering dan hangat v 7.1.6 | Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitas! | 7 _ [IMO minimal 1 jam _ 7 7.4.7 | Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan fingkar | 7 kepala 7.1.8 | Profilaksis suntikan Vitamin K; mg dosis tunggal, IM pada paha kiri anterolateral v 7.1.9 | Memberikan identitas bayi 7.4.10 [ Memberikan salep mata VvPenyiaan Pasian Aswhan PerinanPuskesmas [rar Merawal tali pusat: Kering, bersih, tidak diberikan apapun danterbuka Memberikan HBV-0 di paha Kanan (1-2 jam selelah Ki) K Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi (kejang, gangguan nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus, kemungkinan gangguan saluran cerna) Porawatan Bayi Umur> 6 Jam=2 Bulan Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, dan umur 3-7 hari satu kali dan 8-28 hari sebanyak 1 kali 722 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam — 2 bulan bila sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi dan penyuluhan perawatan kesehatan bay di rumah dengan menggunakan buku KIA < | Petugas menanyakan umur bayi ‘Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan Mengukur suhu badan Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit <{<| 60 Kall per ment 1 [7284 [Memerksa bay tampak bu, tarkan dinding deda yang) — | sangat kul, pernafasan cuping hidung, mendengarkan I | bayi merintih 7 [7.285 | Menentukan Klasifkasi gangguan nafas {7.2.9 | Petugas memeriksa hipotermia [7.2.9.1 | Meraba apakah tangen, kaki dan tubuh Teraba dingin [72.9.2 | Memeriksa apakah bayi mengantuk /letargis, apakah ada | bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras | (sklerema) _ 7.29.3 | Menentukan Kiasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang v 7.2.10 _| Petugas memeriksa kemungkinan infeksi baKieri 7.2.10.1_| Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak ZF 7.2.10.2 | Memeriksa ubun — ubun cembung /tidak 7.2.10.3 | Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bemanah, a eluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau | / usu 7.2.104 | Menentukan Klasifixasi kemungkinan nfekal baton Sistemik, mungkin infeksi bakter loka bera,infeksi bakteri ol 72.71 | Petugas memeritsa Maras 7.2.411-7 | Memeriksa bayi kuning dan menanyaKan Sejak KapanPenyelian Pasiieast!Asuhan Perslinan/Puskesmas [72.11.2 | Menanyakan apakah tinja berwama pucat Zz (722.11.3 | Menentukan bayi kuning sampai lutu/siku atau lebih Z 7.2.11.4 | Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus 7 patologis es [72.72 _| Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cema ‘Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang atau muntah berwarna hijau ‘Memeriksa apakeh bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang _ ‘Memeriksa benjolan di perut ‘Memeriksa ait ur berlebihan dan keluar terus menerus Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa lubang anus menggunekan termometer < 7.2.12.6 | Menanyakan dan melihat adakah derah dalam tinja tanpa diare 7.2.12.7_| Menentukan Klasifikas! gangguan saluran cena 7.2.13 Petugas memeriksa diare 7.2.13.1 | Memeriksa tanda— tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, cubitan kult perut kembali dengan egera | lambat / sangat lambat 7.2.43.2 | Menentukan lamanya diare 7.2.13.3 | Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 7.2.13.4 | Menentukan kiasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi sedang ringan atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan kemungkinan_disentri 7.2.14 | Pelugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI 7.2.14.1 | Menentukan berat badan bayi menurut umur 7.2.4.2 | Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari t _ '7.2.443 | Menanyakan a al = 7.2.14.4 | Memeriksa adanya bercak putin / thrust di mulut, celah kah diberi makan/ minum selain ASI bibir atau langit —langit 7.2.14.5 | Melakukan penilaian cara menetex [ < 7.2.14.6 | Menentukan Klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI 72147 ‘Menanyakan dan menentukan stalus imunisasi 72.148 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 7.2.14.9 ‘Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 7.2.14. 0 7. ‘Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar sserta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi <8 [7.2.15 72.154 ‘Petugas memberikan konseling Mengajari bu cara meningkatkan ASI 7.2.15.2 7.2.15.3 ‘Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 72154 Mengajari bu memecahkan masalah pemberian ASI 7.2.15.5 Mengajari bu cara mencegah infeksi dan imunisasi 72.15.68 Mengajari ibu cara pemberian cairan Mengajariibu tanda - tanda bahaya ( Kapan Kembal segera ) CISISISICPenefiaa Pail list Asuhan PerslinanfPaskesmss 7.2.15.7 | Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 7.2.15.8 | Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri a Penilaian tingkat Puskesmas, Nilei Aktual — Tanggal Nilai Harapan Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten’ kota ‘Nila Aktual | Nita Harapan de BBLR (< 2500 tanpa komplikasi) AKTUAL 8.0 Bayi dengan ( gram tanpa kompl YLT et 81 __ | Menjaga bayi tetap hangat (skin fo skin atau metode Vv kanguru) sampai berat bayi mencapai 2500 gram. 2 | Periksa tanda vital pernafasan, suhu, wama kulit setiap 30- 60 menit selama 6 jam pertama W &3___| Memandikan bayi seteiah 24 jam vw 8.4 | Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI Vv secara eksklusif 3.5 _ | Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah | ‘memegang bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit) 8.6 | Perawatan bayi pada minggu pertama 8.6.4 | Kunjungi bayi minimal 2 kali 8.6.2 | Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI ¥, 8.6.3 | Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan 8.6.4 _| Periksa nafas, wama kulit dan suhu 8.6.5 | Periksa bayi dengan pendekatan MTBM 8.6.5 _| Rujuk bayi Jka ada tanda bahaya pada bayi 86.7 Konseling pada ibu /keluarga tentang perawatan melode kangguru, lindungi bayi dar’ infeksi, pemiberian ASI dan tanda bahaya pada bayi 868 | enilaian tingkat Puskesmas | Perawatan bayi pada minggu selanjuinya, kunjungi bayi seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram. Beri | pelayanan Kesehatan dengan pendekatan MTBM P Tanggal: —_— Penilaian tingkat Kabupaten’ kota Tanggal: Nilai Harapan 9.0 jengan Asfiksia esis : Yt [eer ot Meni apakah bayi bemapas spontan ieratur! megap- megapltidak bernapas, menilai apakah toni i megapt IP wus otot baiky |e 9.2 | Memutuskan resusilasi bayi megap-megap! tidak ag Hiatatautonus ott icak bak sepmegan’ tek bemapas | 4 Jepit tali pusat dan potong dengan cepat 7 94 Memberitahu keluarga, bahwa bayi perlu di resusilasl. eapeayelisan Pasiliatif Asuhan Persalinan/Paskesinay [95 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal ates ‘Jaga bayi tetap hangat -[— Atur posisi bayi le Isap lendir a Keringkan dan rangsang bayi _— wv Atur kembali posisi kepala bayi Ty Lakukan penilaian - keputusan - tindakan BBL Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan lakukan BE] Ventilasi Pasang Sungkup [eT Lakukan Ventilasi 2x - = Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, = sungkup dan kalau masih ada lendir di mulut isap lagi Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak | 20 X dalam 30 detik.. ntikan ventilasi dan nilai bayi tiap 30 detik. = Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, | —— hentikan ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bemapas/ | megap-megap sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan 96.8 | Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 10 menit, hentikan | — Fesusitasi dan bayi dinyatakan meninggal 97 ‘Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir) [= 9.74 _| Bila Resusitasi Berhasil — 9.7.1.1__|— _Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi Lal 8.7.4.2 |= Lakukan pemantauan tali pusat = 9.7.4.3" |= Bila napas bayi dan wara kulit normal, berikan bayi kepada ibunya. Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak | —~ kulit dan fasilitasi IMD minimal 4 jam LL ri = Mencegah hipotermi - z [9.7 Berikan vitamin K1 (37.1.6 |= Cegah infeksi dengan salep mata [8.7.4.7 [= Lakukan pemeriksaan bayi secara lengkap (8.7.1.8 [= Lakukan pencatatan dan pelaporan [9.7.2 | Bila Perlu Rujukan [9.7.2.7 /— Melakukan konseling untuk merujuk bay! beserta tbu I dan keluarga 9.7.2.2 |— Melanjutkan resusitasi 8.7.2.3 [~~ Memantau tanda bahaya [9.7.24 |-Memantau tali pusat 9.7.2.5, |— Mencegah hipotermi 9.7.2.6 |—Memberikan vitamin K1 [9.7.2.7 |= Mencegah infeksi 9.7.2.8 |= Membuat surat rujukan 97.2.9 Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus _ 3.7.3 | Bila Resusitas| Tidak Berh SURE 9.7.3.1_|—~Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga — 9.7.3.2 | —" Memberikan petunjuk perawatan payudara e 87.3.3, |—Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus — 9.8 ‘Asuhan Pasca Lahir (2-24 jam) / Tindak Lanjut ry ja] [9.8.1 “|= Lakukan pemantauan tanda bahaya 98.2 |= Konseling menyusui aeal Fotos Asuhan Persalinan/Puskeunas ~ _Menjaga bayi tetap hangat le = _Pencegahan infeksi je = _Pencatatan dan pelaporan F Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual ee S [Tanggah | Nilai Harapan a Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan 10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi 10.1 | Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan berkala jv 10.2 | Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan sabun | 7 10.3 | Memakai APD ( celemek, kacamata gogel, masker, penutup | kepala, sepatu bot) 70.4 | Melakukan steriisasi alat (dekontaminasi- rendam dalam Jarutan klorin 0.5%, cuci bilas, OTT, mengeringkan) 705 _| Membuang sampah secara teraiur sesual jonis sampahnya Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5 Tanggal: Nilai Harapan 5 Penilaian tingkat Kabupaten’ Kota | Nilal Aktual 5 Tanggat: Nilai Harapan 11.0 Manajemen Fasilitas | AKTUAL | (yo peer [1.4 _] lersedia Pedoman standar asuhan persalinan sebagai Vv | I seferensi [1.2 | Ada bukt’uraian tugas terlulis untuk tiap tenaga Kesehatan [71.3 | Ada prosedur sistem pemeliharaan fasililas 71.4 | Ada prosedur pemeliharaan peralatan Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota _|Nilai Aktual Tangg: Nilai Harapan 12.0 Pencatatan dan Pelaporan AKTUAL + Y T | Ket 12.7 | Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan partograf) i 12.2 | Mencatat kelahiran dengan lengkap di register dan buku V2 KIAee psi fai Ashi PerlnanPoskesmay 42.3. | Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam medis / formulir MTBM, kohort ibu, kohort bayi Vv dengan benar, 72.4 _| Laporan bulanan di kirim ke kabuj [- | Penilaian tingkat Puskesmas ‘Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota | “ial Aktual Tanggal: Nilai harapan 13.0 Ketersediaan Petugas eee Y_[T [Ker 43.1] Dokter, ve 3 13.2_| Bidan Zz 13.3 _| Perawat a 43.4 | Petugas kebersihan Wa z Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktwai 4 Tangga: Nilai Harapan 4 Nilai Aktual Nilai Harapan Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Tanggal: ——- jee Pelatihan 741 | Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK, CTU, PONED)" 74.2 Bidan (telah mengikuti PPGDON, Manajemen Asfiksia, manajemen BBLR, SDIDTK,PONED dan CTU)* 143_| Perawat yang menangani balta sakit telah dilatih MTBS, I SDIDTK{PONED)* Penialan tingkat Puskesmas Nilal Akiwal Tanggat harapan Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota ‘Adtual Tanggal: Nila harapan *keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifiote Asslan Pevsinan/Paskestnas REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK ASUHAN PERSALINAN PUSKESMAS PUSKESMAS : Bukeposo BULAN/TAHUN 1 Zoro Nilai Nilai NO KOMPONEN, % Aktual | Harapan 7.0 | Struktur Fisik Ruang Persalinan 3. 7 2.0 | Perlengkapan dalam Ruang > 20 3.0 | Peralatan om a 4.0 | Bahan Habis Pakat 1 78 5.0 Obat- obatan }o 16 6.0 Prosedur Klinis 2b 28 7.0 Perawatan Neonatal Esensial bY 67 8.0 Bayi dengan BBLR (< 2500 gram tanpa komplikasi) \2 13 9.0 Bayi dengan Asfiksia 4z 43 10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi Ba 5 11.0 Manajemen Fasilitas 4 4 12.0 | Peneatatan dan Pelaporan z= z 13.0 Ketersediaan Petugas y 4 14.0 Pelatihan 0 3 Total 225 5 Persentase Tingkat Kepatuhan * _ [ysz * Tingkat kepatuhan = Total nilai Aktual / Nilai Harapan x 100%